聶偉紅,王世鵬（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院,甘肅 武威 733000）

乳腺病變通常是指乳腺組織發(fā)生異常性改變的一類疾病，包括乳腺增生、囊性增生、乳腺纖維瘤等，且在女性中較為常見[1]。乳腺病變的產(chǎn)生原因多種多樣，多與內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳因素及生活方式的改變相關(guān)[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，現(xiàn)階段全世界約有超過70%的女性在生命中的某個階段會出現(xiàn)相應(yīng)的乳腺病變現(xiàn)象[3]。雖然大部分乳腺病變是良性的，但仍有一部分病例可能會進(jìn)一步發(fā)展為乳腺癌。因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療對于乳腺病變患者的預(yù)后至關(guān)重要。對于已經(jīng)確診的乳腺癌患者，及時進(jìn)行手術(shù)切除、化療、放療等系列綜合治療仍可以有效提高存活率和生存質(zhì)量。而對于無惡性病變的乳腺病變患者定期進(jìn)行乳腺檢查和隨訪也是非常重要的，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時采取必要的治療措施。在檢測方式中，多模態(tài)超聲檢測是指通過結(jié)合不同超聲技術(shù)和方法，如彩色多普勒超聲、彈性成像、三維超聲等對疾病進(jìn)行聯(lián)合檢測，該檢測模式現(xiàn)階段已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛關(guān)注和研究[4]。該檢測方式在多種疾病的早期診斷、病變性質(zhì)的鑒別以及治療方案的制定等方面均具有較高臨床價值，且在乳腺病變的預(yù)后判斷和隨訪監(jiān)測方面也具有潛在的應(yīng)用價值。它可通過結(jié)合不同的超聲技術(shù)和方法提供更多、更全面的病變信息，進(jìn)而對病變部位進(jìn)行深入評估和分析，有助于乳腺病變的早期診斷、鑒別和治療方案的制定[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月-2022年12月期間我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺結(jié)節(jié)的100例患者作為本次研究對象。統(tǒng)計所有患者在年齡、病程、病灶直徑、BMI、吸煙史、飲酒史、婚姻情況、生育情況等方面的基本臨床資料，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批（CHEC 2019-0905），所有患者對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

表1 入選患者的一般資料

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均在18周歲以上；②依從性良好并可全程配合研究；③具有完整的臨床病理資料；④結(jié)節(jié)超聲可測且無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨感染類疾病者；②有肝癌、胰腺癌、直腸癌、前列腺癌及其他惡性腫瘤病史；③臟器功能嚴(yán)重受損者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤無法獲得病理結(jié)果者；⑥尚未確診的患者；⑦以往有乳腺手術(shù)史者。

1.3 檢測方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)超聲（彩超與二維超聲）、彈性超聲、三維容積超聲進(jìn)行檢測。檢測開始前患者均需采取仰臥位，同時將兩臂完全伸展開，將乳腺及腋窩完全露出。準(zhǔn)備就緒后將儀器探頭按壓在患者的皮膚表面，在操作時要適當(dāng)對其施加壓力，以患者的乳頭中央為中心點對其進(jìn)行環(huán)繞檢測，同時對兩側(cè)腋窩的淋巴結(jié)部位進(jìn)行檢測，并對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。先采用二維超聲對結(jié)節(jié)部位的形狀、直徑、大小等形態(tài)學(xué)特征信息進(jìn)行獲取，并對各個方位的回聲情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。再采用彩色多普勒超聲對患者的血流情況、血流頻率信息、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）與血流阻力指數(shù)（resistive index，RI）等進(jìn)行檢測，同時對彩色血流進(jìn)行分級記錄。采用彈性超聲獲取最佳成像角度，在將感興趣區(qū)域準(zhǔn)確定位后，以病灶位置的最大切面作為目標(biāo)靶區(qū)域，將探頭垂直定位于皮膚中央位置，通過獲取框?qū)⒉≡钸M(jìn)一步定位，并設(shè)置內(nèi)外皮下脂肪到胸肌層位置，面積約為結(jié)節(jié)的2倍，將壓力指數(shù)調(diào)節(jié)為3-4，當(dāng)指示燈為綠色時可移動探頭進(jìn)行彈性成像，在此過程中對灰度特征進(jìn)行記錄。完成后采用多種技術(shù)手段結(jié)合乳腺癌影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行診斷，同時記錄不同超聲模式診斷的參數(shù)值并讀取分析病灶圖像。

1.4 評價指標(biāo) 將手術(shù)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較彈性超聲、常規(guī)超聲、三維容積及多模態(tài)超聲在乳腺良惡性病變檢測中的結(jié)果，同時對各檢測方式中的良惡性病變中模量平均值（Emean）、彈性模量標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation of elastic modulus，SD）、血流血管指數(shù)（vascularization flow index，VFI）、血管指數(shù)（ratio，R）、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時間等參數(shù)表達(dá)進(jìn)行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0分析，計量資料以表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，并確定臨界值，繪制ROC曲線并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度及約登指數(shù)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各檢測方式的良惡性檢測結(jié)果對比 參照手術(shù)病理檢出結(jié)果（惡性26例、良性74例）進(jìn)行對比，常規(guī)超聲檢測出良性70例、惡性30例；彈性超聲檢測出良性68例、惡性32例；三維容積檢測出良性69例、惡性31例，見表2。

表2 各檢測方式的良惡性檢測結(jié)果對比[n(%)]

2.2 多模態(tài)超聲的良惡性檢測結(jié)果 參照手術(shù)病理惡性檢出結(jié)果進(jìn)行對比，多模態(tài)超聲檢測出惡性27例、良性73例，見表3。

表3 多模態(tài)超聲的良惡性檢測結(jié)果[n(%)]

2.3 各超聲檢測良惡性參數(shù)分析 常規(guī)超聲參數(shù)中，與良性相比，惡性峰值強(qiáng)度及達(dá)峰時間均較高（P＜0.05）；彈性超聲中，與良性相比，惡性Emean、SD均較高（P＜0.05）；三維容積中，與良性相比，惡性血管指數(shù)、血流血管指數(shù)均較高（P＜0.05），見表4。

表4 各超聲檢測良惡性參數(shù)分析()

表4 各超聲檢測良惡性參數(shù)分析()

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2.4 診斷效能分析 采用預(yù)測值對所有患者進(jìn)行識別診斷繪制ROC中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲檢測的靈敏度為61.91%、特異度為89.87%、AUC值為0.815、約登指數(shù)為0.518；彈性超聲檢測的靈敏度為62.25%、特異度為89.90%、AUC值為0.817、約登指數(shù)為0.522；三維容積檢測的靈敏度為68.69%、特異度為90.23%、AUC值為0.821、約登指數(shù)為0.589；多模態(tài)超聲檢測靈敏度為84.78%、特異度為92.35%、AUC值為0.931、約登指數(shù)為0.770。結(jié)果顯示，多模態(tài)超聲在乳腺病變中的診斷敏感度、特異度均高于單一檢測，見圖1。

圖1 ROC曲線

2.5 案例分析 患者年齡57歲，右側(cè)乳腺7-10點鐘乳頭外后方見28mm×18mm的低回聲腫物，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，呈“蟹足”樣改變，其內(nèi)可見較豐富血流信號，頻譜測得為動脈頻譜，阻力指數(shù)0.81（乳腺彈性成像評分：5分）。右側(cè)腋下可見數(shù)個淋巴結(jié)樣回聲，邊界清，皮髓質(zhì)界限清晰，可見門樣血流信號，其中較大的22mm×13mm。超聲提示：右側(cè)乳腺實性占位（BI-RADS分類：4c類）。術(shù)后病檢（病理號：210567）示：乳腺浸潤性癌，非特殊類型，組織學(xué)分級：Ⅱ級，腫瘤大小3cm×2cm×2cm；淋巴管內(nèi)見癌栓形成，血管內(nèi)未見癌栓；送檢標(biāo)本基底部切緣未見癌組織，乳頭受侵；同側(cè)腋下淋巴結(jié)（10/17）及（胸肌間）淋巴結(jié)（1/1）轉(zhuǎn)移。免疫組化示：C-erbB-2（-），CK5/6（灶狀+），E-cadherin（+），EGFR（-），ER（弱陽，≈10%），GATA3（+），GCDFP-15（+），Ki-67（index約5%），P120（膜+），PR（-），見圖2。

圖2 A：常規(guī)超聲；B：彈性超聲；C：三維容積

3 討論

乳腺病變通常是指乳腺組織發(fā)生的異常變化，包括良性和惡性病變[6]。而常見的良性乳腺病變有：①乳腺增生，包括乳房組織增加導(dǎo)致的乳房增大，同時伴有結(jié)節(jié)、囊腫或乳腺纖維瘤；②乳腺囊腫，包括乳腺管內(nèi)的液體積聚形成囊腫，可引起乳房疼痛或乳頭溢液；③乳腺纖維瘤，包括由于乳腺結(jié)締組織增生引起的良性腫塊；④乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，包括乳腺內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張，可導(dǎo)致乳頭溢液或血性乳汁流出。而惡性乳腺病變則常指乳腺組織中可發(fā)展為癌癥的異常細(xì)胞，其中最常見的是乳腺癌[7]。因此，乳腺病變的性質(zhì)可能是良性或惡性，但最好通過醫(yī)學(xué)檢查來進(jìn)行確定和診斷。

臨床上，醫(yī)生可通過多種方式對乳腺病變進(jìn)行檢查[8]。其中，通過觸診乳腺組織可以確定是否存在乳腺病變，通?？梢詸z測到腫塊、結(jié)節(jié)或其他異常。而通過使用細(xì)針將乳腺組織樣本抽取出進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或組織學(xué)檢查，可以確定病變的性質(zhì)并判斷是否為惡性。而對于疑似惡性乳腺病變的則可能需要進(jìn)行手術(shù)活檢，將乳腺組織完全切除并進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確診斷。而乳腺超聲、乳腺鉬靶X線攝影、乳腺核磁共振等影像學(xué)檢查則能夠提供更加詳細(xì)的信息，以幫助醫(yī)生了解患者乳腺病變組織的內(nèi)部情況[9]。本文在根據(jù)手術(shù)病理檢出結(jié)果的對比中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲檢測出良性70例、惡性30例；彈性超聲檢測出良性68例、惡性32例；三維容積檢測出良性69例、惡性31例；多模態(tài)超聲檢測出惡性27例、良性73例。在臨床檢測中，多普勒超聲可通過觀察血流情況評估乳腺病變的血管形態(tài)、血流速度等參數(shù)表達(dá)，進(jìn)而幫助區(qū)分良性腫塊和惡性腫瘤，并為腫瘤分期和治療方案制定提供部分參考依據(jù)[10]。且有研究[11]表明，彩色多普勒超聲在乳腺癌的臨床診斷中有較高的敏感性和特異性。而彈性成像作為一種可通過測量物體機(jī)械剛度來對病變硬度進(jìn)行評估的超聲技術(shù)，還可用于檢測病變腫瘤的硬度分布圖和輔助鑒別囊實性乳腺病變，并可通過提供乳腺病變的組織學(xué)信息進(jìn)而幫助評估病變的惡性程度和鑒別囊實性乳腺病變。同時，它在臨床上還對乳腺纖維腺瘤、癌癥等疾病的診斷具有較高的準(zhǔn)確性[12]。而三維超聲則可以提供更加全面的乳腺病變圖像，并且有助于準(zhǔn)確定位和評估病變特征。還有研究[13]表明，三維超聲在乳腺癌檢測中的檢出率和分析腫瘤形態(tài)等方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)二維超聲。此外，三維超聲還可以與其他模態(tài)的超聲圖像進(jìn)行融合，進(jìn)而提高乳腺病變診斷的準(zhǔn)確性。而多模態(tài)超聲檢測則可通過不同的超聲檢測技術(shù)和方法以提供更多綜合檢測的信息，輔助醫(yī)生對病變組織進(jìn)行鑒別和分類，進(jìn)而提高對乳腺病變的檢出率[14]。并且在檢測中，通過提供更全面的乳腺病變特征信息有助于制定臨床個體化的治療方案。例如，對于初次檢出的惡性結(jié)節(jié)/腫瘤，通過多模態(tài)超聲檢測可以確定其大小、位置、邊界等特征，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)切除的方式和范圍。而對于復(fù)發(fā)的病變，多模態(tài)超聲檢測則可以評估其擴(kuò)散情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，幫助醫(yī)生決定后續(xù)的治療方案。

在常規(guī)超聲檢測中，峰值強(qiáng)度和達(dá)峰時間作為檢測參數(shù)不僅可以提供乳腺組織回聲特征和血流動力學(xué)信息，還有助于鑒別乳腺中的異常病變和正常組織并提供相應(yīng)的疾病診斷依據(jù)[15]。而在常規(guī)超聲乳腺檢測中，良惡性病變的評估是非常重要的，其中Emean和SD的檢測參數(shù)可以評估乳腺病變組織的硬度和彈性性質(zhì)，并可對病變進(jìn)行定性及定量分析[16]。而VFI和R的檢測參數(shù)可以評估乳腺病變的血供情況、血管密度和血管特征，并有助于乳腺相關(guān)疾病的診斷和鑒別[17]。本文在比較各檢測模式的參數(shù)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)超聲檢測參數(shù)中，與良性相比，惡性峰值強(qiáng)度及達(dá)峰時間均較高；而在彈性超聲檢測參數(shù)中，與良性相比，惡性Emean與SD均較高；在三維容積檢測參數(shù)中，與良性相比，惡性血管指數(shù)、血流血管指數(shù)均較高。而分析多模態(tài)超聲參數(shù)與單一超聲檢測參數(shù)相比，其優(yōu)勢可能在于：①綜合信息：多模態(tài)超聲參數(shù)可通過結(jié)合不同的超聲技術(shù)和參數(shù)以提供更為全面的信息，例如獲得組織形態(tài)、血流速度、方向等，從而更準(zhǔn)確地評估病變；②提供更多定量參數(shù)：多模態(tài)超聲參數(shù)可通過提供血流速度、血流體積等多種定量參數(shù)以評價疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后預(yù)測；③提高操作者的可靠性：通過結(jié)合超聲彈性成像和超聲參數(shù)重建圖像可減少個體差異對結(jié)果的影響，提高判斷的一致性與可靠性；④提高檢測敏感性和特異性：結(jié)合常規(guī)灰度超聲和彩色多普勒超聲可以同時觀察病變的形態(tài)和血流動力學(xué)特征，并通過綜合多種超聲參數(shù)提高疾病的檢測率和鑒別診斷的準(zhǔn)確性。由此可見，多模態(tài)超聲相比單一超聲參數(shù)檢測具有更加全面、準(zhǔn)確和可靠的優(yōu)勢，并在臨床應(yīng)用中具有較為廣泛的潛力。此外，本文采用預(yù)測值對ROC曲線進(jìn)行識別繪制的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，多模態(tài)超聲檢測靈敏度為84.78%、特異度為92.35%、AUC值為0.931、約登指數(shù)為0.770，提示多模態(tài)超聲在乳腺病變中的診斷敏感度、特異度良好，且顯著優(yōu)于常規(guī)超聲、彈性超聲、三維容積的單一檢測。

綜上所述，多模態(tài)超聲檢測在乳腺疾病的早期診斷、病變性質(zhì)的鑒別和治療方案的制定等方面具有重要的臨床價值，能夠提高乳腺病變的檢出率，輔助鑒別和分類病變，并為個體化治療方案的制定提供更多參考依據(jù)。