史 婧

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmology，TAO)是一種器官特異性疾病，癥狀復(fù)雜多樣，主要包括斜視、復(fù)視、眼球突出、眶周組織炎癥等，多發(fā)于女性群體，患者年齡分布呈現(xiàn)雙峰模式[1]。目前認(rèn)為，TAO是由免疫、環(huán)境、遺傳等多種因素導(dǎo)致的疾病，確診后根據(jù)患者病癥表現(xiàn)與病因采用藥物或手術(shù)治療，避免視神經(jīng)被過度壓迫或視力嚴(yán)重受損[2]。TAO引起注視相關(guān)性眼壓升高或持續(xù)性復(fù)視已顯著影響患者的日常生活，臨床建議在靜止期6個(gè)月后進(jìn)行斜視矯正術(shù)。經(jīng)臨床研究證實(shí)，手術(shù)矯正治療在減輕復(fù)視、改善眼壓水平等方面有較好的應(yīng)用效果[3]。但對(duì)于斜視矯正術(shù)前是否需要進(jìn)行眼眶減壓處理，以及眼眶減壓是否對(duì)矯正術(shù)效果產(chǎn)生影響，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道仍較少。本研究旨在探討斜視矯正術(shù)前進(jìn)行眼眶減壓對(duì)TAO導(dǎo)致斜視患者預(yù)后的影響，以期為今后臨床決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022年4月至2023年3月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的90例TAO導(dǎo)致斜視患者的臨床資料。根據(jù)矯正治療前是否進(jìn)行眼眶減壓處理，將患者分為觀察組與對(duì)照組，各45例。兩組患者均順利完成矯正術(shù)治療，均由同組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成治療。對(duì)照組患者中男性27例，女性18例；年齡27～47歲，平均年齡（35.15±7.62）歲。觀察組患者中男性29例，女性16例；年齡27～45歲，平均年齡（34.29±7.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TAO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②存在注視相關(guān)性眼壓升高，或有眼球活動(dòng)受限、持續(xù)性復(fù)視等表現(xiàn)，并經(jīng)臨床評(píng)估予以手術(shù)治療者；③臨床資料完整者；④術(shù)后可定期復(fù)查持續(xù)3個(gè)月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非TAO導(dǎo)致的斜視者；②存在其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤等。

1.2 治療方法兩組患者在確定手術(shù)治療方案前，均完成視力、眼前節(jié)、眼底等檢查，以甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)度(CAS)評(píng)分[5]＜3分為靜止期，靜止期6個(gè)月后行手術(shù)治療。觀察組患者眼眶減壓采用深層眶脂肪切除術(shù)。斜視矯正術(shù)前檢查患者甲狀腺功能，評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)受限程度，根據(jù)被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估患者眼外肌攣縮情況。在局部麻醉聯(lián)合監(jiān)護(hù)下，以解除限制為主要原則行斜視矯正術(shù)，具體手術(shù)方法：①常規(guī)剪開球結(jié)膜并分離，充分暴露手術(shù)直肌，予以松解處理；②選擇牽拉作用最強(qiáng)的眼外肌肌止端，按照常規(guī)眼外肌后徙術(shù)的操作規(guī)范，有序進(jìn)行圈套縫合、離斷肌肉等操作，并留意操作結(jié)束后眼位、眼球運(yùn)動(dòng)等情況，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整縫線方法；③牽拉眼球至對(duì)側(cè)并收緊縫線，檢查直肌位置。若不能達(dá)到滿意效果，則增用懸吊術(shù)處理，確保兩側(cè)的張力平衡，再次檢查眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視情況等；④若發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視矯正效果欠佳，則對(duì)受限問題較嚴(yán)重的一側(cè)作眼外直肌縮短術(shù)；若垂直斜視問題未能得到有效矯正，則考慮垂直肌后徙。對(duì)兩組患者至少進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月均需到院復(fù)查，主要檢查項(xiàng)目包括眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓水平及視力狀況等。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)涉及的水平直肌、垂直直肌數(shù)量、垂直肌后徙效應(yīng)量。其中，垂直肌后徙效應(yīng)量的定義標(biāo)準(zhǔn)為每毫米直肌后徙對(duì)應(yīng)矯正斜視三棱鏡度。②臨床療效。判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，第一眼位正位，復(fù)視消除或明顯改善，眼球運(yùn)動(dòng)基本到位；有效，眼球運(yùn)動(dòng)明顯改善，第一眼位或閱讀眼位仍存在殘余復(fù)視現(xiàn)象，但對(duì)日常生活無顯著影響；無效，復(fù)視癥狀或眼球運(yùn)動(dòng)未見明顯變化[6]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③眼壓與視力水平。采用非接觸式眼壓計(jì)[佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20162161997，型號(hào)TX-20]測(cè)定眼壓，視力水平測(cè)定使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察組患者行減壓術(shù)后新發(fā)斜視的發(fā)生率，以及術(shù)后復(fù)視殘留、明顯欠矯或過矯、二次手術(shù)率。術(shù)后早期的矯正效果參考全國(guó)斜弱視防治組制定的斜視療效評(píng)價(jià)[7]，當(dāng)偏斜度數(shù)超過15°，則認(rèn)定為明顯欠矯或過矯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者矯正術(shù)涉及的水平直肌、垂直直肌數(shù)量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者垂直肌后徙效應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

垂直肌后徙效應(yīng)量（PD/mm）觀察組452.16±0.561.57±0.323.94±0.94對(duì)照組451.61±0.521.31±0.544.36±1.12 t值4.8282.7791.927 P值＜0.0010.0070.057組別例數(shù)水平直肌數(shù)量（條）垂直直肌數(shù)量（條）

2.2 兩組患者臨床療效比較兩組患者整體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者眼壓與視力比較矯正術(shù)前，觀察組患者眼壓水平稍低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正術(shù)后，兩組患者眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后，兩組患者視力水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者眼壓與視力水平比較（±s）

表3 兩組患者眼壓與視力水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)眼壓（mmHg）左眼視力右眼視力治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4516.57±1.6116.12±1.66*0.63±0.090.65±0.11*0.63±0.070.64±0.08*對(duì)照組4517.32±1.2716.32±0.91*0.62±0.100.64±0.10*0.62±0.140.63±0.14*t值2.453 0.709 0.499 0.451 0.429 0.416 P值 0.016 0.481 0.619 0.653 0.670 0.679

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者進(jìn)行眼眶減壓后，有12例（26.67%）新發(fā)斜視，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者矯正術(shù)后復(fù)視殘留、明顯欠矯或過矯、二次手術(shù)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

眼眶減壓術(shù)是通過切除眼眶內(nèi)部分脂肪組織或眼外肌，緩解視神經(jīng)壓迫等問題的一種治療方法，既往常用于眼眶外傷或腫瘤患者[8-9]。隨著患者對(duì)外觀、修復(fù)質(zhì)量要求的提高，通過眼眶減壓術(shù)處理眼部畸形等問題是臨床的主要選擇。眼眶減壓術(shù)能夠有效控制TAO患者眼壓，并改善眼球突出及視力水平等。從TAO導(dǎo)致斜視矯正角度分析，眼眶減壓術(shù)能夠有效緩解眼眶靜脈淤滯，避免眼壓過高、眼球突出等因素對(duì)后續(xù)手術(shù)治療產(chǎn)生的影響。眼眶減壓術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在于部分患者術(shù)后可能發(fā)生病情變化，主要包括新發(fā)斜視、病情復(fù)雜度增加[10-11]。

現(xiàn)階段關(guān)于TAO導(dǎo)致斜視矯正治療應(yīng)用眼眶減壓術(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者水平直肌、垂直直肌數(shù)量多于對(duì)照組，提示TAO患者矯正術(shù)前進(jìn)行眼眶減壓處理，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)新發(fā)斜視，使后續(xù)斜視矯正術(shù)中需要處理的水平直肌、垂直直肌增多，操作難度增加。TAO患者的外觀改善需求對(duì)矯正術(shù)方案的決策有重要意義，但由于目前缺少針對(duì)眼球突出問題的定量判斷，未將其納入本次研究。降低眼壓水平是眼眶減壓術(shù)的重要特點(diǎn)之一，本研究結(jié)果顯示，矯正術(shù)前觀察組患者眼壓水平稍低于對(duì)照組，與既往研究結(jié)論基本一致[12]。另考慮患者斜視復(fù)雜程度發(fā)生變化后，TAO斜視矯正術(shù)的效果可能受到影響，故將垂直肌后徙效應(yīng)量、視力水平、總有效率等納入進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，上述各指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)論一致[13]。本研究結(jié)果還顯示，TAO導(dǎo)致斜視患者術(shù)前實(shí)施眼眶減壓術(shù)，并不會(huì)顯著影響后續(xù)矯正術(shù)的效果。新發(fā)斜視、矯正術(shù)涉及水平直肌與垂直直肌數(shù)量增多等問題，可通過手術(shù)方式的調(diào)整、術(shù)中積極應(yīng)對(duì)等進(jìn)行妥善處理。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在完成矯正術(shù)治療后，仍有部分患者存在術(shù)后復(fù)視殘留問題?？紤]復(fù)視殘留風(fēng)險(xiǎn)，TAO導(dǎo)致斜視患者完成矯正術(shù)治療后，仍有必要加強(qiáng)隨訪工作，根據(jù)復(fù)查結(jié)果判斷TAO相關(guān)癥狀的改善情況，必要時(shí)通過多種方法聯(lián)合干預(yù)，改善患者預(yù)后。上述對(duì)比分析結(jié)果表明，術(shù)前眼眶減壓治療的影響主要為增加新發(fā)弱視的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也存在局限性，如缺少不同眼壓水平、不同斜視水平患者實(shí)際治療效果的進(jìn)一步對(duì)比，僅納入眼壓指標(biāo)，未針對(duì)術(shù)前眼眶減壓的作用特點(diǎn)選擇其他指標(biāo)，研究結(jié)果不能準(zhǔn)確反映眼眶減壓術(shù)對(duì)TAO導(dǎo)致斜視患者治療的積極影響等，需在后續(xù)研究中予以完善。

綜上所述，眼眶減壓術(shù)對(duì)患者的眼壓水平以及視神經(jīng)壓迫等問題有一定的改善作用，TAO導(dǎo)致斜視患者矯正術(shù)前行眼眶減壓術(shù)能夠降低眼壓水平，但可能引起矯正術(shù)中涉及水平直肌與垂直直肌數(shù)量的增加及新發(fā)斜視等問題，在臨床決策時(shí)，應(yīng)重視手術(shù)指征的管理，避免過度醫(yī)療問題。