施 進

（射陽縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 鹽城 224300）

食管癌屬于惡性腫瘤，具有高發(fā)病率、低生存率的特點[1]。據(jù)有關(guān)流行病學調(diào)查顯示，食管癌約占食管惡性腫瘤的90%以上，發(fā)病部位以中下段多見[2]。近年來，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受醫(yī)生和患者認可[3]。但實踐發(fā)現(xiàn)，盡管胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)擁有諸多優(yōu)勢，但其術(shù)后頸部吻合口漏發(fā)生率仍較高，頸部吻合口漏不僅延長患者住院時間，還可能引發(fā)嚴重的縱隔、胸腔感染，甚至多器官功能衰竭，對患者遠期生活質(zhì)量帶來極大影響[4]。因此，及時識別胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后頸部吻合口漏相關(guān)誘發(fā)因素，適當調(diào)整干預(yù)措施，對降低胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后頸部吻合口漏發(fā)生率具有至關(guān)重要的作用[5]。基于此，本研究對食管癌根治術(shù)結(jié)合胸腹腔鏡手術(shù)后合并頸部吻合口漏相關(guān)獨立危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2023年9月射陽縣人民醫(yī)院收治的80例食管癌患者為研究對象進行回顧性分析，以術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生頸部吻合口漏情況分為發(fā)生組（12例）和未發(fā)生組（68例），其中男性46例，女性34例。本研究經(jīng)射陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①符合《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見（2014年，北京）》[6]中的診斷標準，且均經(jīng)食管內(nèi)超聲、病理活檢確診早期食管癌者；②均接受胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療；③病歷資料均完整；④生存期限均≥6個月。排除標準：①治療期間出現(xiàn)嚴重不良事件者；②存在精神疾病者，如長期意識障礙、精神異常者；③存在嚴重消化道梗阻者；④存在癌細胞浸潤、轉(zhuǎn)移者。

1.2 觀察指標借鑒既往食管癌領(lǐng)域相關(guān)頸部吻合口漏研究及胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)臨床特點，觀察記錄可能潛在影響頸部吻合口漏發(fā)生相關(guān)因素：①性別（男/女）；②年齡（＜60歲/≥60歲）；③合并呼吸系統(tǒng)疾病；④術(shù)前新輔助放化療；⑤支氣管鏡吸痰；⑥術(shù)后肺部感染；⑦制作管狀胃；⑧術(shù)前血清蛋白水平（＜35 g/L/≥35 g/L）；⑨手術(shù)時間（＜35 min/≥35 min）；⑩病理分型（腺癌/鱗癌）；TNM分期（Ⅰ ～ Ⅱ期/Ⅲ期）；腫瘤位置（上段/中段/下段）。

頸部吻合口漏診斷標準：術(shù)后異常發(fā)熱，醫(yī)師探查頸部切口可見明顯紅腫，皮下積氣，且頸部存在胃內(nèi)容物、痰液等不自覺溢出，實驗室檢查引流物性質(zhì)渾濁，血常規(guī)呈高表達狀態(tài)，影像學檢查可見縱隔內(nèi)和（或）吻合口積液、積氣。并伴有下述任意1條：①數(shù)字減影提示造影劑吻合口外溢；②可直觀看到頸部漏口；③口服亞甲藍后，引流液、穿刺液呈藍色；④泛影葡胺造影提示造影劑外溢。

所有患者均在出院2周后到院復(fù)查，每隔3個月復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計學分析有關(guān)文獻記載，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后頸部吻合口漏發(fā)生率為8%～24%[7]，本研究病例統(tǒng)計計算頸部吻合口漏發(fā)生率為15%～17%，假設(shè)a=0.05，1-β=0.8，樣本量估算70例，估計資料脫落，故在此基礎(chǔ)上增加10%～15%樣本量，即80例。

采用SPSS 22.0軟件完成統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。當理論頻數(shù)T＜5時以Fisher確切概率檢驗。四分位數(shù)間距主要以IQR表示（計量資料不滿足正態(tài)分布）、中位數(shù)以M表示，以Mann-Whitney U代表組間對比。分析單因素，將變量（P＜0.1）納入多因素Logistic。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部吻合口漏單因素Logistic回歸分析發(fā)生組患者年齡（≥60 歲）、合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前新輔助放化療、支氣管鏡吸痰、術(shù)后肺部感染、制作管狀胃、術(shù)前血清蛋白水平（≥35 g/L）均為頸部吻合口漏相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 頸部吻合口漏獨立危險因素Logistic回歸分析年齡（≥60歲）、合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前新輔助放化療、支氣管鏡吸痰、術(shù)后肺部感染、制作管狀胃均為影響食管癌根治術(shù)結(jié)合胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口漏的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 頸部吻合口漏獨立危險因素Logistic回歸分析

3 討論

現(xiàn)階段，臨床多采用胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療食管癌。食管胃吻合多選擇胸內(nèi)及頸部等位置，研究發(fā)現(xiàn)，采用頸部食管胃吻合具有死亡率更低，發(fā)生吻合口漏時更易處理等優(yōu)勢，其臨床療效更佳[8]。但有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頸部吻合口漏發(fā)生率明顯高于胸內(nèi)，是目前最普遍的吻合口漏類型[9]。臨床中，吻合口漏具有可預(yù)防性，因此明確吻合口漏相關(guān)發(fā)生因素、降低吻合口漏發(fā)生率，對提高食管癌患者遠期生存率具有重要的意義[10]。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析可見，年齡（≥60歲）、合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前新輔助放化療、支氣管鏡吸痰、術(shù)后肺部感染、制作管狀胃均為影響食管癌根治術(shù)結(jié)合胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口漏的獨立危險因素。①食管癌高發(fā)于中老年人,隨著年齡增長,各項生理機能隨之減退,肺代償能力降低,加之手術(shù)會影響呼吸系統(tǒng),損傷喉返神經(jīng),患者術(shù)后往往伴有明顯疼痛,無法咳出痰液,痰液不斷蓄積將導(dǎo)致感染發(fā)生。 而肺部感染會引起肺氧合能力降低,使吻合口處缺氧,更易引發(fā)并發(fā)癥[11]。②就合并呼吸系統(tǒng)疾病而言，絕大多數(shù)患者伴有慢性疾病，如支氣管哮喘、慢性咳嗽等，此類患者術(shù)后易增加吻合口牽拉，對吻合口造成沖擊，繼而發(fā)生吻合口漏。③針對術(shù)前新輔助放化療方面，術(shù)前新輔助放化療可能會引起患者局部組織出現(xiàn)纖維化。雖然一方面可對腫瘤細胞生長及增殖起到抑制作用，但一方面也會抑制胸頸部正常細胞生長，導(dǎo)致局部組織愈合能力降低，延緩吻合口愈合時間，增加吻合口漏發(fā)生風險[12]。④關(guān)于管狀胃對吻合口愈合影響，不同學者持不同觀點，有學者[13]認為管狀胃可代替食管延長胃長度，使頸內(nèi)吻合后降低吻合口張力，避免胃小彎側(cè)“盜血”現(xiàn)象發(fā)生，降低吻合瘺發(fā)生風險。

食管癌患者抵抗力普遍低下，加之胸腔侵入性操作，患者術(shù)后肺部易發(fā)生感染，累及肺功能導(dǎo)致其功能下降，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象，肺氧合能力降低，吻合口部位易出現(xiàn)缺氧，對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。針對嚴重肺部感染或合并呼吸道疾病患者，術(shù)后需積極排痰，部分不能夠自主排痰患者需利用支氣管鏡吸痰，此時患者會暫時缺氧，同時咽喉與聲帶也會因儀器入侵而受到刺激，從而促使患者劇烈嗆咳，影響吻合口組織愈合。

綜上所述，年齡（≥60歲）、合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前新輔助放化療、支氣管鏡吸痰、術(shù)后肺部感染、制作管狀胃均為影響食管癌根治術(shù)結(jié)合胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生頸部吻合口漏的發(fā)生獨立危險因素。