馮哲，孫培磊，陳曉兵，楊會峰，楊玉寶

（1.臨沂市婦幼保健院骨科，山東臨沂 276000；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，遼寧沈陽 110000；3.山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東臨沂 276000）

頸椎疾病是以頸部骨性結構和椎間隙等退行性變?yōu)榛A的頸椎綜合征。正常的頸椎力線是維持頸椎生理功能的基礎，頸椎力線異常往往是頸椎退變的典型征象，可增加頸椎疾病的風險［1］。雖然近年來國內外很多文獻都證實了頸椎力線與頸椎病的發(fā)生發(fā)展密切相關［2］，但其對椎間孔形態(tài)的影響相關文獻報道相對較少。根據Abola 等［3］通過對100 具尸體標本頸椎小關節(jié)退變的研究，證實C4/5小關節(jié)更容易發(fā)生關節(jié)炎性退變，因而C4/5椎間孔更常見退變性狹窄。因此，本研究主要通過影像學測量來研究不同頸椎力線對C4/5節(jié)段椎間孔高度（foraminal height,FH）、椎間孔寬度（foraminal width,FW）、椎間孔橫截面積（foraminal area, FA）、椎間隙前、后緣高度和椎間孔形態(tài)的變化，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—2019 年10 月在門診行頸椎側位X 線片和頸椎三維CT 檢查且資料完整的受測試者162 例，其中男75 例，女87 例，年齡30～65歲，平均（53.0±10.2）歲。所有受測試者均能良好配合完成檢查者，既往無頸部手術史、外傷史者，無脊柱側彎畸形者，無合并頸部腫瘤、感染的者，無合并強直性脊柱炎和頸椎后縱韌帶骨化者。

1.2 影像測量

1.2.1 C4/5節(jié)段椎間孔形態(tài)觀察

采用Lightspeed 64 排雙螺旋CT 機（GE 公司）對受測者行頸椎椎體掃描，受測者取平臥位。掃描范圍為C1～T2，掃描厚度0.625 mm，然后將測量數據導入PACS 系統(tǒng)進行三維重建及測量。選擇三維骨重建方法，調節(jié)到合適的FOV、窗寬值和窗位值。使C4/5椎間隙平面平行于其上下的終板水平，矢狀面盡可能與C4、C5椎體垂直。

運用PACS 系統(tǒng)在調節(jié)至出現C4/5節(jié)段椎間孔橫截面積最大的層面觀察并記錄下椎間孔的形態(tài)。大致分為類橢圓形、方形、圓形、馬蹄形、紡錘形、不規(guī)則形6 種形態(tài)（圖1）。

圖1 C4/5 椎間孔影像形態(tài)分類。1a: 圓形；1b: 類橢圓形；1c: 方形；1d: 紡錘形；1e: 蹄形；1f: 不規(guī)則形。Figure 1.Imaging morphologic classification of C4/5 foramen.1a:Round;1b:Ellipsoid;1c:Square;1d:Spindle shape;1e:Hoof shape;1f:Irregular shape.

1.2.2 頸椎測量

拍攝側位X 線片時患者采取右側站立位或正坐位，雙肩自然下垂，下頜稍抬，正視前方，攝取頸椎側位片，將測量數據導入PACS 系統(tǒng)（沈陽東軟集團股份有限公司）。采用Borden 氏測量方法測量頸椎弓弦距（arch height,AH）［4］，具體方法見圖2a：在側位X 線片上，作C2椎體后上角至C7椎體后下角的直線（A 線），再連接C2后上角與C3～C7每個椎體后部作一條弧線（B 線），作A 的垂線與B 線相交，A、B兩線間最大距離記為C 線，C 線的長度記為D 值，即AH，單位為毫米（mm）（圖2a）。

圖2 頸椎影像測量。2a: Borden 氏測量方法測量頸椎弓弦高；2b: 椎間孔最大時的椎間隙平面；2c: 調整至椎間孔最大的矢狀面進行C4/5 椎間孔測量；2d: 椎間孔高度（藍線），椎間孔寬度（黃線），椎間孔面積（紅線內范圍）。Figure 2.Cervical imaging measurement.2a:Cervical bowstring height was measured by Borden's method;2b:The vertebral space plane at the largest foramen;2c:Adjust the sagittal plane to the largest foramen for C4/5 foramen measurement;2d:Foraminal height(blue line),foraminal width(yellow line),foraminal area(range of red line).

使用PACS 系統(tǒng)選取CT 掃描的C4/5椎間孔平面的圖像，調整圖像至C4/5椎間孔出現最大面積時的層面（圖2b）。以此平面為基礎以C5椎體最前緣至棘突作出正中線，與正中線所成角度為45°角作出過C4/5椎間孔的直線，然后作經過此直線的垂線，使過該垂線的C4/5椎間孔平面垂直于C4/5間隙所在的平面，調節(jié)至出現C4/5椎間孔橫截面積最大時的圖像（圖2c）［5］。測量指標包括：（1）椎間孔高度（foraminal height,FH），C4椎弓根下緣中點到C5椎弓根上緣中點的間距（圖2d 藍線）；（2）椎間孔寬度（foraminal width,FW：過C5椎體后上緣作垂直于椎間孔高度線的橫線至C5上關節(jié)突（圖2d 黃線）；（3）椎間面積（foraminal area,FA），C4椎體后下角、C5椎體后上角、上下關節(jié)面內側緣及上位椎弓根下方中點、下位椎弓根上方中點連線所形成的橫截面積（圖2d 紅線內范圍）［6］；（4）C4/5椎間隙高度：前緣高度，C4/5間盤上下終板前角的垂直距離；后緣高度，C4/5椎間盤上下終板后角垂直的距離。

1.3 分組與評價

依據AH 頸椎力線的分組標準分為三組：前凸組，7 mm≤D 值＜17 mm；變直組，0 mm≤D 值＜7 mm；后凸組，D 值＜0 mm。評估椎間孔形態(tài)，測量FH、FW、FA 和C4/5椎間隙高度，所有數據由2 名熟練的脊柱?？漆t(yī)師獨立測量2 次，取均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數據以±s表示，資料符合正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料不符合正常分布時，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 椎間孔形態(tài)

162 例受測試者，根據Borden 氏頸椎力線測量法將其分為前凸組52 例、變直組79 例、后凸組32例。雙側C4/5椎間孔共324 個，前凸組104 個，變直組158 個，后凸組62 個。頸椎力線變化明顯影響C4/5椎間孔形態(tài)。通過本實驗觀察椎間孔形態(tài)大致分為6 種，圓形、類橢圓形、方形、紡錘形、馬蹄形和不規(guī)則形，見表1。比較規(guī)則的形態(tài)圓形、類圓形、方形在各組中占比總合為前凸組為83.7%，變直組為53.5%，后凸組為45.2%，頸椎力線在從前凸、變直到后凸的過程中，規(guī)則的椎間孔形態(tài)比例呈下降趨勢。

表1 頸椎力線三組C4/5 椎間孔形態(tài)分布Table 1 Distribution of C4/5 foraminal morphology among the three groups of cervical alignment

2.2 C4/5椎間孔測量

測量結果見表2，變直組FH、FA 明顯大于前凸組和后凸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而前凸組和后凸組間的FH 和FA 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但后凸組的FW 明顯小于前凸組和變直組（P＜0.05），而前凸組和變直組FW 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C4/5椎間隙前緣高度為前凸組＞變直組＞后凸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；后凸組C4/5椎間隙后緣高度明顯小于變直組和前凸組（P＜0.05），而變直組和前凸組無顯著差異性（P＞0.05）。

表2 頸椎力線三組間C4/5椎間孔影像測量結果（±s）比較Table 2 Comparison of imaging measures of C4/5 foramen among the three groups of cervical alignment(±s)

表2 頸椎力線三組間C4/5椎間孔影像測量結果（±s）比較Table 2 Comparison of imaging measures of C4/5 foramen among the three groups of cervical alignment(±s)

指標椎間隙前緣高(mm)椎間隙后緣高(mm)FH(mm)側別P 值＜0.001 0.021＜0.001＜0.001 FW(mm)＜0.001＜0.001 FA(mm2)左側右側P 值左側右側P 值左側右側P 值前凸組（n=104）4.1±0.5 3.8±0.5 9.1±0.9 9.1±0.8 0.740 4.9±0.8 4.9±0.9 0.981 0.4±0.7 0.4±0.1 0.887變直組（n=158）3.7±0.5 3.8±0.5 9.7±0.8 9.8±0.8 0.620 4.9±0.8 4.9±0.9 0.985 0.5±0.1 0.5±0.1 0.686后凸組（n=62）3.2±0.4 3.6±0.5 9.2±0.8 9.0±0.9 0.155 4.4±0.8 4.4±0.7 0.903 0.5±0.7 0.4±0.6 0.472＜0.001＜0.001

3 討 論

頸椎力線的改變會引起頸椎一系列病理變化，如加速椎間盤的退變，引起頸椎小關節(jié)的炎癥、增生等［6］。不同力線的頸椎都存在退行性改變，這可能與年齡因素有關［7］。本研究可見C4/5椎間孔形態(tài)的改變主要由C5椎體后緣的增生和C5上關節(jié)突增生肥大造成。C5為頸椎活動中心，使該節(jié)段椎體更容易產生增生骨贅，往往是兩側椎間孔發(fā)生形態(tài)改變的重要原因［8］。

本研究測量發(fā)現頸椎力線變直組的C4/5椎間孔高度最大，面積也最大，椎間孔面積受椎間孔高度的影響顯著且呈正相關。對椎間孔動態(tài)研究的結果表明，頸椎在由過伸到屈曲的過程中椎間孔的高度被拉伸，同時面積增大［9］。變直組椎間孔面積大于其他兩組，其測量結果均是受檢者在自然靜止狀態(tài)下測量得出，頸椎長期保持變直、后凸狀態(tài)可使椎管和椎間孔形態(tài)變化［10］，與動態(tài)觀察結果存在一定差異。

雖然變直組C4/5椎間孔高度和橫截面積均大于其余兩組，但其寬度較前凸組未出現明顯的差異性，而明顯大于后凸組。魏威等［11］通過對新鮮人體頸椎標本進行生物力學研究發(fā)現，頸椎后凸或變直使C4頸椎前柱所受應力增加44%，導致椎間盤退變加速，其支撐力下降，疊瓦狀的關節(jié)突關節(jié)相對滑動，使椎間孔寬度明顯減小，本研究中后凸組椎間孔寬度較前凸和變直組明顯變窄，主要因為C5上關節(jié)突突入C4/5椎間孔內更加證實這一觀點。另外，由于后凸使C4/5后方小關節(jié)應力增加［12］，促使C5上關節(jié)突骨質增生變大，進一步減小椎間孔寬度。有研究報道術后出現C5神經根麻痹的患者術前C4/5椎間孔的寬度明顯狹小，C5上關節(jié)突明顯肥大［13］，結合本研究，對于頸椎力線變直或后凸者，術中過度矯正力線，可能增加C5神經相關并發(fā)癥發(fā)生率。

頸椎曲度與椎間盤退變呈高度負相關且相互影響［14］，本研究中C4/5椎間隙前緣高度前凸組＞變直組＞后凸組，頸椎力線由前凸向后凸變化的過程中頸椎前柱所受應力比后柱逐漸增大，在此過程中椎間盤前緣壓力逐漸增大并首先出現退變，隨著前緣高度的丟失加劇，后緣高度也逐漸丟失，最終導致間隙塌陷、骨性結構間韌帶松弛，后方小關節(jié)松動，加重頸椎不穩(wěn)，繼而椎間孔高度、寬度、面積均減小。有研究表明［15］，多數頸椎力線變直或者后凸的脊髓型頸椎病屬于脊髓線分型為III 型，其椎間隙呈前窄后寬，支持研究結果。

本研究中各組頸椎曲度變化相對較小，引起的徑值變化較小，統(tǒng)計結果部分數據可能存在偏倚，本研究樣本量較小，導致結果可能存在誤差。