田麗凡 王春林 張毅平 葉磊 李姜言

[摘要]?目的?探討歸芍六君子湯聯(lián)合中藥漱口治療耐藥幽門螺桿菌（helicobacter?pylori，Hp）相關(guān)性胃炎的臨床療效和對(duì)Hp轉(zhuǎn)陰率的影響。方法?選擇80例門診治??療的脾胃虛弱證型Hp相關(guān)性胃炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法）和治療組（標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法聯(lián)合歸芍六君子湯和中藥漱口）各40例。觀察治療前后兩組的臨床療效、中醫(yī)癥狀積分和Hp轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果?治療組總有效率（95%）高于對(duì)照組（72.5%）（P<0.05）；治療組Hp轉(zhuǎn)陰率（90%）高于對(duì)照組（72.5%）（P<0.05）；治療后，兩組主要癥狀積分和總積分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?歸芍六君子湯聯(lián)合中藥漱口治療Hp相關(guān)性胃炎，較單純西藥治療可顯著提高臨床療效和Hp轉(zhuǎn)陰率。

[關(guān)鍵詞]?幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎；歸芍六君子湯；中藥漱口；耐藥

[中圖分類號(hào)]?R256.12????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.017

Clinical?study?of?Guishao?Liujunzi?Decoction?with?TCM?mouthrinse?for?the?treatment?of?Hp-associated?gastritis

TIAN?Lifan1，?WANG?Chunlin2，?ZHANG?Yiping2，?YE?Lei1，?LI?Jiangyan1

1.Department?of?TCM，?Quzhou?Hospital?of?TCM?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Quzhou?324002，?Zhejiang，?China;?2.Intensive?Care?Unit，?Quzhou?Hospital?of?TCM?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Quzhou?324002，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?clinical?efficacy?of?Guishao?Liujunzi?Decoction?combined?with?traditional?Chinese?medicine?（TCM）?mouthrinse?in?the?treatment?of?helicobacter?pylori?（Hp）?associated?gastritis，and?its?effect?on?the?Hp?conversion?rate.?Methods?Eighty?patients?with?Hp-related?gastritis?were?selected?and?randomly?divided?into?the?control?group?（standard?quadruple?therapy）?and?the?treatment?group?（standard?quadruple?therapy?combined?with?Guishao?Liujunzi?Decoction?and?TCM?mouthrinse），?with?40?patients?in?each?group.?The?clinical?efficacy，?TCM?syndrome?scores，?and?Hp?conversion?rate?of?the?two?groups?were?observed.?Results?The?total?effective?rate?of?the?treatment?group?（95%）?was?higher?than?that?of?the?control?group?（72.5%）?（P<0.05）.?The?Hp?conversion?rate?in?the?treatment?group?（90%）?was?higher?than?that?in?the?control?group?（72.5%）?（P<0.05）.?After?treatment，?the?main?symptom?scores?and?total?scores?of?the?two?groups?decreased?compared?to?before?treatment，?and?the?treatment?group?was?lower?than?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?combination?of?modified?Guishao?Liujunzi?decoction?and?TCM?mouthrinse?in?the?treatment?of?Hp-related?gastritis?can?significantly?improve?clinical?efficacy?and?Hp?negative?conversion?rate?compared?to?conventional?treatment.

[Key?words]?Hp-associated?gastritis;?Guishao?Liujunzi?Decoction;?TCM?mouthrinse;?Drug?resistance

幽門螺桿菌（helicobacter?pylori，Hp）是一種革蘭陰性有害菌，最常見定植部位是胃黏膜。我國(guó)Hp耐藥形式嚴(yán)峻，尤其是出現(xiàn)了雙重、多重耐藥的Hp菌株[1]。中西醫(yī)結(jié)合根治耐藥Hp相關(guān)性胃炎可以將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，具有不易耐藥、不良反應(yīng)低等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。歸芍六君子湯是臨床治療Hp相關(guān)性胃炎的常用方，該方在香砂六君子湯基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、白芍和血，兼顧脾胃氣、血兩方面。易惺錢等[2]研究中醫(yī)藥治療Hp感染的組方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)核心處方是六君子湯加減為主。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示香砂六君子湯聯(lián)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療能夠提高患者Hp根除率，降低Hp復(fù)發(fā)率[3]。本研究將歸芍六君子湯聯(lián)合中藥漱口用于治療耐藥幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年11月至2023年4月在衢州市中醫(yī)醫(yī)院門診診治的耐藥Hp相關(guān)性胃炎的患者。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加歸芍六君子湯和中藥漱口。研究對(duì)象的治療有效率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過查閱文獻(xiàn)[4-5]，對(duì)照組的總有效率為70%，預(yù)計(jì)試驗(yàn)組有效率為95%，計(jì)算得到試驗(yàn)組和對(duì)照組各需樣本量37例，考慮10%的失訪或拒訪情況，最終需要治療組、對(duì)照組各40例，最終納入80例研究對(duì)象。此研究通過了衢州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：2021-06-013）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2??病例選擇

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》[7]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，脾胃虛弱證表現(xiàn)：胃脘脹滿或疼痛、疲乏無力、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、大便溏稀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為脾胃虛弱證；年齡18～65歲，均知情同意；初次殺菌失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重消化疾病者；有智力障礙或精神疾病，無法配合者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3??治療方法

兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法，口服膠體果膠鉍膠囊（浙江得恩德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093002）200mg/次，2次/d；口服雷貝拉唑鈉腸溶片（雙鶴藥業(yè)，湖南有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110160）10mg/次，1次/d；口服阿莫西林膠囊（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023964）1.0g/次，2次/d；口服克拉霉素緩釋片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031041）0.5g/次，2次/d；對(duì)青霉素過敏者，阿莫西林替換為左氧氟沙星或四環(huán)素。治療組加用歸芍六君子湯和中藥漱口。歸芍六君子湯組方：生黃芪30g，黨參、半夏、陳皮、當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)各10g，炒白芍、蒲公英各15g，木香、炙甘草各6g，黃連、砂仁（后下）各3g。每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。中藥漱口劑組方：炙甘草9g、公英15g、黃連3g、黃芩10g、薄荷10g，煎至100ml藥液，患者每日飯后含漱20s。兩組患者分別連續(xù)服藥14d。

1.4??觀察指標(biāo)

①中醫(yī)癥狀積分，參照《中藥新藥臨床臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，由課題組內(nèi)的副主任中醫(yī)師根據(jù)痞滿證癥狀分級(jí)量化表（表2），對(duì)2名臨床工作2年以上的中醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，將胃脘脹滿、疼痛、疲乏無力、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、大便溏稀6項(xiàng)癥狀根據(jù)無、輕、中、重，分別記錄0、2、4、6分，由2位中醫(yī)師共同評(píng)分，意見不符合時(shí)，請(qǐng)示主任中醫(yī)師進(jìn)行仲裁，于治療前后各進(jìn)行1次評(píng)分。②Hp轉(zhuǎn)陰率。

1.5??療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，對(duì)患者停藥4周后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)痊愈、顯效、有效及無效的病例數(shù)。治愈：脾胃虛弱證主要表現(xiàn)消失，Hp（-），證候積分減少≥90%；顯效：脾胃虛弱證主要表現(xiàn)明顯改善，Hp（-），證候積分減少70%～90%；有效：脾胃虛弱證主要表現(xiàn)減輕，Hp（-）或（+），證候積分減少30%～70%；無效：脾胃虛弱證主要表現(xiàn)無明顯改善，甚至加重，Hp（+），證候積分減少<30%。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床療效比較

治療14d后，治療組總有效率為95%，高于對(duì)照組的72.5%（χ2=7.440，P=0.006），兩組治療期間未見明顯不良反應(yīng)，見表3。

2.2??兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者的各癥狀積分和總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的上述中醫(yī)癥狀積分和總積分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（P<0.05），見表4～6。

2.3??兩組Hp轉(zhuǎn)陰率比較

治療14天后，治療組Hp轉(zhuǎn)陰率（90%）高于對(duì)照組（72.5%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P=0.045），見表7。

3??討論

幽門螺旋桿菌可誘發(fā)包括胃炎、胃癌在內(nèi)的多種消化系統(tǒng)疾病，根除Hp能使胃癌發(fā)生概率顯著降低[9]。目前Hp根除治法指南推薦的是標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)殺菌療法，但是由于長(zhǎng)期、大量地應(yīng)用抗生素，Hp耐藥性日漸升高，有研究顯示Hp的平均根除率為60%～70%，耐藥Hp的根除率甚至只有40%～60%[10]。因此迫切需要尋找另外一條彌補(bǔ)抗生素根治Hp不足的道路。一項(xiàng)Mtea分析顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療從耐藥Hp根除率、總體有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及耐藥Hp復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于單純使用西藥治療[11]。中藥的優(yōu)勢(shì)是Hp耐藥性低，并且可以通過個(gè)體化治療明顯改善患者不適癥狀。

耐藥Hp相關(guān)性胃炎根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，病程較久，脾胃既傷，氣血生化乏源出現(xiàn)胃脘部脹滿、疼痛、疲乏無力，氣虛不能固攝出現(xiàn)大便溏稀，胃以降為和，氣機(jī)上逆則表現(xiàn)為惡心、嘔吐、噯氣、反酸等癥狀。治療當(dāng)從脾胃氣血著手，概因“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”治療Hp相關(guān)性胃炎強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”、“運(yùn)”結(jié)合，既要順應(yīng)脾胃的生理特性，理脾氣使其運(yùn)化有度，又要注重脾胃之本，補(bǔ)脾胃使其生化有源。因此，在用藥上以六君子湯振奮脾胃之陽氣，又加當(dāng)歸、白芍酸甘化陰，氣血兼顧，可解決雙重矛盾；黃芪助君藥黨參增加益氣養(yǎng)血之力；木香、砂仁相須為用，運(yùn)脾和胃、理氣止痛；黃連、蒲公英以清胃熱，諸藥合用，起到運(yùn)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)益氣血的作用。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后胃脘脹滿、疼痛等主要癥狀積分和總積分較治療前均降低，但治療組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說明歸芍六君子湯能明顯緩解患者的臨床癥狀。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，六君子湯可以調(diào)節(jié)胃腸激素水平，修復(fù)受損腸黏膜細(xì)胞，提高胃腸黏膜免疫功能[12]。鄭俊等[13]發(fā)現(xiàn)黃芪多糖通過和腸道菌群的相互作用，促進(jìn)脾虛水濕不化大鼠的消化吸收，發(fā)揮健脾功效。

口腔Hp感染與胃內(nèi)Hp感染密切相關(guān)，在口腔黏膜、牙菌斑、唾液中均發(fā)現(xiàn)存在Hp定植。牙菌斑中的菌群可以構(gòu)成特殊的生物膜，使得口腔中球形形態(tài)的Hp能夠利用這些結(jié)構(gòu)抵抗藥物的作用。因此，標(biāo)準(zhǔn)治療方法不能把幽門螺桿菌從口腔中徹底清除，這就為胃Hp感染的復(fù)發(fā)留下了伏筆。研究發(fā)現(xiàn)，漱口水對(duì)口腔的沖洗可以有效減少Hp的毒力基因表達(dá)[14-16]。明嬌茜等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)加用中藥漱口劑能夠有效改善牙周炎Hp感染患者的臨床癥狀，使口腔Hp根除率得到提高。本臨床研究表明采用歸芍六君子湯與中藥漱口劑聯(lián)合方式治療耐藥Hp相關(guān)性胃炎療效確切，可以提高Hp轉(zhuǎn)陰率?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，蒲公英、黃連等中藥均有抑菌抗炎作用，蒲公英甾醇能夠通過NOD1/NF-κB信號(hào)通路改善Hp相關(guān)性胃炎小鼠臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，減少Hp定植。黃連中的活性成分巴馬汀可以降低Hp毒力因子—脲酶活性，減弱Hp的定植能力[18-19]。

綜上所述，在標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法治療Hp相關(guān)性胃炎基礎(chǔ)上，聯(lián)合歸芍六君子湯和中藥漱口可以明顯改善患者臨床癥狀，不易耐藥，提高Hp轉(zhuǎn)陰率，且無明顯不良反應(yīng)。但因本研究樣本量偏少、時(shí)間限制等原因，未進(jìn)行歸芍六君子湯組和中藥漱口組的對(duì)照研究和對(duì)中藥復(fù)方作用機(jī)制的研究，今后可以擴(kuò)大樣本量或采用多中心等方式進(jìn)行深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–06）

（修回日期：2024–01–18）