吳蘇琪 吳寒松 余冬梅 陳瓊 池蓉蓉

[摘要]?目的?分析并對比自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯合富血小板凝膠（platelet?rich?gel，PRP）治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷（osteochondral?injury，OLT）。方法?選取浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院?2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例為研究對象，根據其治療方式將其分為移植組（接受自體帶骨膜髂骨移植治療，31例）、聯合組（接受同種異體骨骨粉聯合PRP治療，31例）。對患者進行術后12個月門診隨訪研究，評估并比較兩組患者術后12個月治療效果、踝關節(jié)活動度（range?of?motion，ROM）、美國骨科足踝外科學會（American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons，AOFAS）踝-后足評分、疼痛評分、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率差異。結果?移植組治療總有效率（96.77%）與聯合組（93.55%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后12個月兩組ROM、AOFAS評分均改善（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1個月、3個月、6個月、12個月，兩組疼痛評分均較術前有所降低（P<0.05）。移植組患者主觀總滿意度（77.42%），低于聯合組（96.77%，P<0.05）。移植組并發(fā)癥總發(fā)生率（19.35%）與聯合組（3.23%）相比，明顯更高（P<0.05）。結論?同種異體骨骨粉聯合PRP可避免額外手術切口，患者主觀滿意度更高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關鍵詞]?帶骨膜髂骨；異體骨骨粉；富血小板凝膠；距骨骨軟骨損傷

[中圖分類號]?R683????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.009

Curative?effect?of?autologous?periosteal?iliac?bone?graft?and?allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?on?HeppleⅤ?talus?osteochondral?injury

WU?Suqi，?WU?Hansong，?YU?Dongmei，?CHEN?Qiong，?CHI?Rongrong

Department?of?Orthopedics，?Jinhua?TCM?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Jinhua?321017，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?and?compare?the?treatment?of?HeppleⅤ?talus?osteochondral?injury?（OLT）?with?autologous?periosteal?iliac?bone?graft?and?allogeneic?bone?powder?combined?with?platelet?rich?gel?（PRP）.?Methods?Totally?62?HeppleⅤ?OLT?patients?admitted?to?our?hospital?from?October?2018?to?October?2022?were?selected?as?the?research?subjects.?They?were?divided?into?a?transplantation?group?（31?patients?received?autologous?periosteal?iliac?bone?transplantation?treatment）?and?a?combination?group?（31?patients?received?allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?treatment）?based?on?their?treatment?methods.?Conduct?a?12?month?postoperative?outpatient?follow-up?study?on?patients，?evaluate?and?compare?the?treatment?effectiveness，?ankle?joint?range?of?motion?（ROM），?American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons?（AOFAS）?ankle?posterior?foot?score，?pain?score，?satisfaction，?and?incidence?of?complications?between?the?two?groups?of?patients?at?12?months?after?surgery.?Results?The?total?effective?rate?of?the?transplantation?group?（96.77%）?was?not?significantly?different?from?that?of?the?combination?group?（93.55%，?P>0.05）.?At?12?months?after?surgery，?the?ROM?and?AOFAS?scores?of?both?groups?improved?（P<0.05），?and?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?groups?（P>0.05）.?At?1?month，?3?months，?6?months，?and?12?months?after?surgery，?the?pain?scores?of?both?groups?decreased?compared?to?before?surgery?（P<0.05）.?The?subjective?overall?satisfaction?of?patients?in?the?transplantation?group?（77.42%）?was?lower?than?that?in?the?combination?group?（96.77%，?P<0.05）.?The?total?incidence?of?complications?in?the?transplantation?group?（19.35%）?was?significantly?higher?than?that?in?the?combination?group?（3.23%，?P<0.05）.?Conclusion?Allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?can?avoid?additional?surgical?incisions，?increase?patient?subjective?satisfaction，?and?increase?the?incidence?of?postoperative?complications.

[Key?words]?Iliac?bone?with?periosteum;?Allogeneic?bone?powder;?Platelet?rich?gel?（PRP）;?Osteochondral?injury?of?talus?（OLT）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral?injury，OLT）是骨科常見足踝部關節(jié)損傷類型，占所有踝關節(jié)扭傷的6.5%[1]。多數情況下OLT病灶較為單一，損傷范圍較為局限，Hepple分型是一種基于MRI表現的OLT分型，對后續(xù)治療有一定指導意義[2]。HeppleⅤ型是OLT發(fā)病率最高的一種類型，臨床治療HeppleⅤ型OLT患者多選擇手術干預，具體包括軟骨下鉆孔、微骨折術等。由于軟骨下鉆孔、微骨折術對于損傷面積較大的患者無法提供足夠的軟骨下支撐，可能導致患者存在遠期疼痛，因此其適用性存在一定局限[3]。自體骨移植能夠實現較好的組織相容性與骨生長，但對軟骨關節(jié)位置的選取要求較高[4]。富血小板凝膠（platelet?rich?gel，PRP）是臨床常用骨增量方式，其與異體骨植骨聯合能夠發(fā)揮較好骨細胞誘導效果，實現新骨生長與填充[5]。本研究以此為基礎，對比分析了自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯合PRP治療HeppleⅤ型OLT的效果，以期為臨床OLT治療提供參考?，F將結果報告如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例為研究對象，根據其治療方式將其分為移植組（接受自體帶骨膜髂骨移植治療，31例）、聯合組（接受同種異體骨骨粉聯合PRP治療，31例）。其中，移植組男性21例，女性10例；年齡23～50歲；平均（36.16±5.04）歲；左側損傷19例，右側損傷12例。聯合組男性22例，女性9例；年齡26～50歲；平均（36.52±5.26）歲；左側損傷20例，右側損傷11例。兩組患者性別、年齡、損傷位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已經通過醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理號：2019040057）。

1.2??納入與排除標準

1.2.1??納入標準??①入院后經MRI、CT確診為OLT；②年齡18～60周歲；③存在顯著疼痛與腫脹，對日常生活有嚴重影響；④MRI證實為HeppleⅤ型OLT（合并軟骨下囊腫形成）；⑤軟骨缺損區(qū)域最大徑為10～20mm；⑥于浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院行擇期手術治療，無手術禁忌證；⑦了解研究利弊，知曉內容，簽署知情同意書。

1.2.2??排除標準??①合并惡性腫瘤、肝腎等臟器功能異常；②合并自身免疫、凝血功能障礙，存在出血性疾病；③合并踝關節(jié)骨關節(jié)炎、急性感染；④存在踝關節(jié)力線異常；⑤存在嚴重退行性關節(jié)病變，骨質疏松或其他關節(jié)疾?。虎藓喜⑵渌课还钦?、缺損；⑦血小板檢查異常；⑧妊娠、哺乳期婦女。

1.3??方法

取患者仰臥位，全身麻醉后常規(guī)止血、消毒鋪巾，于患肢內踝處做4cm切口，病灶位于外側則于外踝前方作切口，切開皮膚、筋膜，C型臂X線機透視下在內踝尖上端3cm位置朝內下距骨損傷位置放入直徑2mm克氏針（內踝截骨導針），擺鋸行內踝截骨，將內踝向遠端翻開，暴露病灶位置，對距骨損傷軟骨表面清創(chuàng)，確定囊性病變中心位置并取刮勺清理囊性表面，根據囊性病變大小選擇直徑合適的骨科頸椎環(huán)鉆清理呈圓形，注意避免對鄰近軟骨組織造成損傷，清理結束后用克氏針于囊腔硬化壁鉆孔，使得創(chuàng)面新鮮化。

1.3.1??自體帶骨膜髂骨移植??于髂前上棘位置進行局部麻醉，作1cm切口，根據取骨量插入取骨套筒，在抵達髂骨面后將套筒內芯拔出，插入環(huán)鉆，取與受區(qū)相匹配的圓柱狀帶骨膜骨條，帶骨膜骨條底部為松質骨，長度應保證略大于受區(qū)深度，去除少量松質骨，對受區(qū)骨槽底部進行預先填充，保證骨膜面朝上，置入距骨缺損受區(qū)，保證骨膜、軟骨面平整，檢查踝關節(jié)活動情況。解剖復位內踝骨塊，空心釘固定。

1.3.2??同種異體骨骨粉聯合PRP??取含0.5ml抗凝劑的真空采血管取患者外周靜脈血6ml，1500r/min離心20min，巴氏管取血漿、靠近界面下5mm紅細胞，置入另一管中，2000r/min離心，巴氏管西區(qū)上部血漿，剩余液體搖勻即為PRP（該方式所取血小板計數為正常血液中7倍以上），將PRP按照9：1比例加入0.1ml激活劑（1000U牛凝血酶+1ml?10%氯化鈣溶液），20s后呈凝膠狀（PRP凝膠），保障所得PRP所含血小板濃度在全血4倍以上。取BIO-GENE同種異體骨骨粉混合PRP凝膠，將其填塞于受區(qū)位置。

1.3.3??術后處理??術后當天開始足趾關節(jié)、膝關節(jié)活動，術后至術后6周于支具保護下實施踝關節(jié)鍛煉，術后6周開始逐漸負重至骨折線模糊后完全負重，同時，此階段要加強踝關節(jié)肌肉運動，開始恢復日?；顒印?/p>

1.4??觀察指標

1.4.1??臨床治療效果??于術后12個月評估患者治療效果，顯效指MRI顯示囊性病變消失，病癥消失，關節(jié)功能改善明顯；有效指MRI顯示囊性病變填充良好，疼痛緩解，病癥、關節(jié)功能有所改善；無效指未達到上述標準?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2??關節(jié)功能??于術前、術后12個月評估患者踝關節(jié)活動度（range?of?motion，ROM）、美國骨科足踝外科學會（American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons，AOFAS）踝-后足評分，ROM使用量角器測量。AOFAS評分滿分為100分，50分以下為差，50～74分、75～89分、90～100分分別為一般、良好、優(yōu)秀。

1.4.3??疼痛評分??于術前、術后1個月、3個月、6個月、12個月采用視覺模擬興奮評估患者疼痛情況，得分范圍在0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.4??患者主觀滿意度??參照崔明星等[6]研究方式，于術后12個月對患者自我滿意度調查，問卷包括疼痛恢復、功能恢復、日常生活恢復、手術評分4個方面，總分為50分，25以下為不滿意，25～30分為一般滿意，31～40分為比較滿意，40分以上為非常滿意，總滿意度=一般滿意率+比較滿意率+非常滿意率。

1.4.5??并發(fā)癥發(fā)生情況??記錄患者術后出現神經血管損傷、切口感染、深部感染、髂骨取骨區(qū)骨折、螺釘斷裂、內踝不愈合的概率。

1.5??統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理分析，計量數據以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；兩組多時點比較用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??臨床治療效果與關節(jié)功能比較

移植組治療總有效率（96.77%）與聯合組相比（93.55%）差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.350，P=0.554），見表1。術前，兩組患者ROM、AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后12個月兩組ROM、AOFAS評分均改善（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2??疼痛評分比較

疼痛評分時點效應變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），疼痛評分有隨時間變化趨勢，術前、術后????1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3??患者主觀滿意度與并發(fā)癥發(fā)生率比較

移植組患者主觀總滿意度（77.42%），低于聯合組（96.77%，χ2=5.167，P=0.023），見表4。移植組并發(fā)癥總發(fā)生率（19.35%）與聯合組比較（3.23%）明顯更高（χ2=4.026，P=0.045），見表5。

2.4??磁共振與CT表現比較

術后12個月CT與MRI復查顯示，所有患者均正常愈合，未出現畸形愈合。移植組29例患者囊性病變填充良好，2例患者殘留部分囊腔；聯合組30例患者囊性病變填充良好，1例患者存在部分殘留，兩組CT與MRI表現比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3??討論

OLT是臨床外科常見疾病，主要包括骨軟骨骨折、剝脫性骨軟骨炎等，單次或多重踝關節(jié)扭傷是OLT發(fā)病的重要原因[6-7]。OLT患者以患側踝關節(jié)長期疼痛、局部活動受限、功能障礙為主。醫(yī)務人員多根據MRI顯示情況對患者OLT程度進行分型，如HeppleⅠ至Ⅱ型多指距骨骨軟骨損傷面積不大，臨床癥狀相對較輕者，此時對其實施踝關節(jié)制動、外固定支架保護，藥物等干預方式就可取得較好治療效果[8-9]。由于關節(jié)軟骨自身缺乏血供、營養(yǎng)來源，且軟骨細胞組織分化能力不強，對于損傷后癥狀較嚴重或損傷面積較大的OLT患者，非手術治療并不適用，還需實施相應修復手術，對軟骨下囊腫區(qū)域骨缺損進行填充，重建機體軟骨下骨力學支撐。

自體骨軟骨移植是HeppleⅤ型OLT患者常用手術方式，但在過往研究中，自體骨軟骨移植取材主要源自于股骨外側踝非負重區(qū)，容易在對供區(qū)關節(jié)功能造成一定影響，且術后并發(fā)癥會隨著年齡上升而升高[10]。自體骨膜下松質骨移植是近年來應用較廣的新型自體骨移植方式，骨膜有多重干細胞功能，能夠兼具促進軟骨細胞與軟骨組織分化與合成的作用[11]。骨膜下松質骨結構特殊，不光能夠提高機體修復功能，還具有較好機械穩(wěn)定性，能夠保證保障骨生成、骨融合有效性[12]。在本研究中，31例患者接受自體帶骨膜髂骨移植后，其治療有效性達到96.77%，關節(jié)功能指標（ROM、AOFAS評分）、疼痛評分均有顯著改善。這說明自體帶骨膜髂骨移植對HeppleⅤ型OLT患者有較好治效果，這與何偉等[13]研究結論一致。

PRP利用自身全血制作富含血小板的高濃度血漿，能夠為組織修護提供大量營養(yǎng)，還可通過調控血小板α顆粒釋放生長因子，實現對軟骨細胞炎癥的抑制，加快軟骨細胞合成[14]。本研究結果顯示，與聯合組比較，兩組患者術后12個月聯合組、移植組ROM、AOFAS評分及疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，說明聯合組、移植組兩種手術方式均可取得較好手術效果。但與移植組比較，聯合組主觀總滿意度（96.77%）高于聯合組，并發(fā)癥總發(fā)生率（3.23%）小于移植組。這說明同種異體骨骨粉聯合PRP在患者滿意度方面更好，且安全性更高。原因在于，實施同種異體骨骨粉聯合PRP制取較為簡便，避免自體骨移植造成的供區(qū)損傷，從本研究結果來看，移植組患者有4例并發(fā)癥出現于額外手術切口，而同種異體骨骨粉聯合PRP避免了額外手術切口，降低了并發(fā)癥發(fā)生概率，同種治療效果下，患者對同種異體骨骨粉聯合PRP治療方案接受度更高[15]。

綜上所述，自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯合PRP治療HeppleⅤ型OLT均有較好效果，但同種異體骨骨粉聯合PRP可避免額外手術切口，患者主觀滿意度更高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，建議根據臨床實際需求選擇合適手術方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] POWERS?R?T，?DOWD?T?C，?GIZA?E.?Surgical?treatment?for?osteochondral?lesions?of?the?talus[J].?Arthroscopy，?2021，?37（12）：?3393–3396.

[2] BRUNS?J，?HABERMANN?C，?WERNER?M.?Osteochondral?lesions?of?the?talus：?A?review?on?talus?osteochondral?injuries，?including?osteochondritis?dissecans[J].?Cartilage，?2021，?13（1）：?1380–1401.

[3] 張高偉，?張浩，?張宇飛，?等.?成人距骨骨軟骨損傷的個性化治療研究進展[J].?中國骨與關節(jié)雜志，?2022，?11（8）：?625–630.

[4] 史雪峰，?唐翔宇，?項毅，?等.?髂骨帶骨膜移植治療距骨骨軟骨損傷的臨床治療效果[J].?實用骨科雜志，?2022，?28（4）：?370–372.

[5] 申成春，?黃雷，?張峰，?等.?踝關節(jié)鏡下微骨折術聯合富血小板血漿治療滑軌樣距骨骨軟骨損傷治療效果分析[J].?中國骨與關節(jié)損傷雜志，?2022，?37（6）：?652–653.

[6] 崔明星，?劉洋，?程明子，?等.?不同手術方式治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的臨床治療效果[J].?新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，?2021，?38（1）：?36–40.

[7] HUNT?K?J，?EBBEN?B?J.?Management?of?treatment?failures?in?osteochondral?lesions?of?the?talus[J].?Foot?Ankle?Clin，?2022，?27（2）：?385–399.

[8] JANTZEN?C，?EBSKOV?L?B，?JOHANEN?J?K.?AMIC?procedure?for?treatment?of?osteochondral?lesions?of?talus-A?systematic?review?of?the?current?literature[J].?J?Foot?Ankle?Surg，?2022，?61（4）：?888–895.

[9] MENDESZOON?M?J，?IOSUE?H?E.?Pediatric?osteochondritis?dissecans?of?the?talus[J].?Clin?Podiatr?Med?Surg，?2022，?39（1）：?105–111.

[10] ?RS??，?SARPEL?Y.?Autologous?osteochondral?transplantation?provides?succesful?recovery?in?patients?with?simultaneous?medial?and?lateral?talus?osteochondral?lesions[J].?Acta?Orthop?Traumatol?Turc，?2021，?55（6）：?535–540.

[11] 陳小強，?劉建全，?趙喆，?等.?關節(jié)鏡輔助下帶骨膜的脛骨移植治療距骨骨軟骨損傷的手術方法及臨床治療效果[J].?中華骨與關節(jié)外科雜志，?2021，?14（1）：?37–41.

[12] 劉林，?楊宗宇，?劉核達，?等.?自體帶骨膜髂骨移植聯合PRP治療HeppleⅤ期距骨骨軟骨損傷[J].?中國矯形外科雜志，?2021，?29（2）：?154–157.

[13] 何偉，?呂佐，?楊萬雷，?等.?自體帶骨膜髂骨移植術治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的治療效果分析[J].?中國骨與關節(jié)損傷雜志，?2021，?36（10）：?1031–1034.

[14] 邱元洲，?高彥軍，?王士波，?等.?關節(jié)鏡下微骨折聯合自體富血小板血漿治療HeppleⅢ～Ⅳ型距骨骨軟骨損傷[J].?實用骨科雜志，?2020，?26（2）：?182–184.

[15] 楊金杰.?微骨折術聯合關節(jié)腔內注射富血小板血漿治療小面積距骨骨軟骨損傷[J].?中國修復重建外科雜志，?2020，?34（1）：?53–56.

（收稿日期：2023–02–11）

（修回日期：2023–11–15）