楊 飛, 陳 蓉, 楊智翔, 楊 越, 龐智英, 賈 鵬, 崔書君, 王大偉

血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve,FFR)是目前臨床診斷冠狀動脈特異性狹窄病變引起血流動力學(xué)異常的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2],可準(zhǔn)確反映心肌缺血的程度[3]。研究證實基于CT的血流儲備分數(shù)(CT-derived fractional flow reserve,FFRCT)可以無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評估冠狀動脈狹窄引起的特異性缺血性病變,且與有創(chuàng)FFR具有較高的一致性[4-6]。近年來,越來越多的研究結(jié)果顯示,冠狀動脈管腔的狹窄程度與心肌缺血之間往往不匹配,許多冠心病臨界病變并未引起心肌缺血[7]。有學(xué)者認為冠狀動脈粥樣硬化斑塊特征可能是造成這種不匹配現(xiàn)象的原因[8]。高危斑塊特征的半定量評估法方便、快捷,無需特殊軟件。鑒于此,本研究旨在通過半定量評估法探討高危斑塊特征及冠狀動脈狹窄程度對冠心病患者FFRCT的影響,以期更好地識別血流動力學(xué)異?；颊?為臨床診斷FFRCT異常提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年6月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行冠狀動脈CT成像(coronary computed tomography angiography,CCTA)檢查的139例阻塞性冠心病(obstructive coronary artery disease,CAD)患者臨床資料,其中男105例,女34例,年齡41～79(61.80±8.60)歲,體質(zhì)量指數(shù)16.90～32.90(24.60±2.80)kg/m2。有吸煙史53例(38.13%),冠心病家族史27例(19.42%)。合并高血壓病96例(69.06%),糖尿病53例(38.13%),高脂血癥41例(29.50%)。共納入205支冠狀動脈,其中前降支125支(60.98%),回旋支36支(17.56%),右冠狀動脈43支(20.98%),左主干1支(0.48%)。本研究參照既往FFRCT相關(guān)臨床研究結(jié)果[9],將FFRCT臨界值設(shè)為0.80。將冠狀動脈分為FFRCT異常組(FFRCT≤0.80,117支)和FFRCT正常組(FFRCT>0.80,88支)。本研究獲河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：K2020237)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～90歲。(2)符合CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。(3)接受CCTA檢查且結(jié)果顯示為一支或多支冠狀動脈阻塞性狹窄。(4)冠狀動脈狹窄程度為中度(≥50%)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床疑診急性冠狀動脈綜合征者。(2)既往有心臟手術(shù)或支架置入史者。(3)CCTA圖像存在嚴重鈣化、偽影及噪聲者。(4)FFRCT分析失敗者。

1.3CCTA掃描方案 治療前采用佳能640層Aquilion One動態(tài)容積CT機(Toshiba Medical Systems,日本)進行掃描。掃描范圍為氣管分叉處至膈肌水平。主要參數(shù)：管電壓為100 kV,管電流采用自動調(diào)節(jié)技術(shù)。采用SureStart軟件自動觸發(fā)掃描,監(jiān)測設(shè)定在降主動脈中央層面,閾值為300 HU。鈣化積分掃描完成后,經(jīng)患者肘前靜脈以5.5 mL/s速率注射碘克沙醇(320 mgI/mL,中國揚子江藥業(yè)集團,國藥準(zhǔn)字H20143309)60～80 mL,隨即注入生理鹽水30 mL。

1.4冠狀動脈狹窄程度及斑塊特征分析 由2名具有5年以上心胸影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師通過斑塊分析軟件(Version 4.0,Toshiba Medical Systems)共同評估冠狀動脈狹窄程度及高危斑塊特征,并由具有10年心胸影像學(xué)診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師確認。采用2016年國際心血管CT協(xié)會發(fā)布的冠狀動脈疾病報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Coronary Artery Disease Reporting and Data System,CAD-RADS)[11]評估冠狀動脈狹窄程度：管徑狹窄率<25%為輕微狹窄,管徑狹窄率25%～49%為輕度狹窄,管徑狹窄率50%～69%為中度狹窄,管徑狹窄率70%～99%為重度狹窄,管徑狹窄率100%為血管閉塞。高危斑塊特征半定量評估參數(shù)[12]：(1)低密度斑塊(low attenuation plaque,LAP)為斑塊區(qū)CT值<30 HU。(2)點狀鈣化(spotty calcification,SC)為斑塊鈣化長度<3 mm。(3)餐巾環(huán)征(napkin-ring sign,NRS)為環(huán)狀高密度影圍繞中央低密度粥樣硬化斑塊。(4)重構(gòu)指數(shù)(remodeling index,RI)為病變處最大血管橫截面積與近端參考橫截面積之比,RI≥1.1為正性重構(gòu)(positive remodeling,PR)[13-14]。

1.5FFRCT分析 采用深圳科亞醫(yī)療科技有限公司的深脈分數(shù)軟件分析CCTA圖像,自動計算各支冠狀動脈FFRCT值。在斑塊遠端2～3 cm處測量,若一支冠狀動脈多處發(fā)生病變,則測量最遠端病變處FFRCT值[15]。冠狀動脈重度狹窄與高危斑塊特征聯(lián)合預(yù)測FFRCT異常的臨床應(yīng)用,見圖1。

?CCTA曲面重建圖像可見前降支近段LAP、管腔重度狹窄;?斑塊短軸面圖像及冠狀動脈拉直像;?FFRCT圖,病變冠狀動脈FFRCT值為0.76

2 結(jié)果

2.1兩組高危斑塊特征及冠狀動脈狹窄程度比較

FFRCT異常組冠狀動脈PR、LAP發(fā)生率顯著高于FFRCT正常組(P<0.05),兩組NRS、SC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組冠狀動脈狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組高危斑塊特征及冠狀動脈狹窄程度比較[n(%)]

2.2不同高危斑塊特征的冠狀動脈FFRCT異常發(fā)生情況 205支冠狀動脈中,存在PR的冠狀動脈FFRCT異常發(fā)生率為73.61%(53/72),存在LAP的冠狀動脈FFRCT異常發(fā)生率為79.69%(51/64),PR及LAP均不存在的冠狀動脈FFRCT異常發(fā)生率為37.50%(36/96),PR及LAP均存在的冠狀動脈FFRCT異常發(fā)生率為85.19%(23/27)。

2.3冠狀動脈重度狹窄及高危斑塊特征與FFRCT異常的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以FFRCT異常發(fā)生情況(1=發(fā)生,0=不發(fā)生)為因變量,以表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示冠狀動脈重度狹窄、LAP、PR是促進FFRCT異常的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 冠狀動脈重度狹窄及高危斑塊特征與FFRCT異常的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1目前CCTA是CAD的一線影像學(xué)檢查方法,充分利用CCTA圖像對病變進行功能學(xué)評估,對于冠狀動脈粥樣硬化患者的診治具有重要臨床意義[16-17]。近年來,國內(nèi)外許多學(xué)者基于CCTA圖像開展研究,包括斑塊定量及半定量分析、斑塊負荷、FFRCT、冠狀動脈周圍脂肪衰減系數(shù)、流體力學(xué)特征等多種方法的聯(lián)合應(yīng)用,有助于指導(dǎo)CAD患者的診療及預(yù)后評估[18]。但多種方法聯(lián)合應(yīng)用的同時也延長了評估時間,臨床實際操作受限。高危斑塊特征的半定量評估法簡單、快捷,無需特殊軟件,可操作性強,可在臨床工作中廣泛應(yīng)用。而斑塊定量評估方法,由于不同的測量軟件、不同的研究對象、斑塊的成分參數(shù)較多,往往導(dǎo)致研究結(jié)果不完全一致。因此,本研究采用半定量評估法探討高危斑塊特征對CAD患者FFRCT異常的影響。

3.2目前,LAP、PR、NRS和SC都被認為是高危斑塊特征[19-20]。Driessen等[21]研究顯示冠狀動脈斑塊形態(tài)學(xué)特征對FFR有負性影響。Shmilovich等[22]研究顯示CCTA嚴重狹窄斑塊中存在LAP和PR對心肌灌注不足具有較強的預(yù)測效能。以上研究結(jié)果均表明高危斑塊特征可預(yù)測冠狀動脈缺血性病變。本研究發(fā)現(xiàn),LAP、PR是FFRCT異常的獨立危險因素,有助于識別FFRCT異常。LAP是斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心,可引起血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙和剪切應(yīng)力模式改變等,抑制冠狀動脈舒張,進而加重心肌灌注不足[23],導(dǎo)致FFRCT下降。PR對FFRCT的影響與斑塊負荷相似,由于斑塊中的炎性細胞聚集、成分復(fù)雜,斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等均可導(dǎo)致下游心肌缺血[24],使FFRCT下降。更重要的是,LAP和PR是二分類變量,且無需特殊軟件,可以快速評估,方便快捷,可在臨床中推廣應(yīng)用。

3.3本研究結(jié)果顯示,NRS及SC不是FFRCT異常的獨立危險因素,這與既往研究結(jié)論一致[22,25],原因考慮如下：(1)病理證實的微鈣化可能超出了CCTA的檢測范圍。(2)微鈣化可能代表動脈粥樣斑塊演變的后期,先于缺血產(chǎn)生。(3)NRS及SC可能與其他形態(tài)特征(如PR或LAP)有關(guān),但本身不會導(dǎo)致缺血。也有部分學(xué)者認為SC、NRS可預(yù)測缺血性病變[26],需擴大樣本量來進一步驗證結(jié)論。

3.4本研究發(fā)現(xiàn),存在PR或LAP的血管FFRCT異常發(fā)生率增加。Gaur等[27]發(fā)現(xiàn)LAP容積≥30 mm3與FFR異常相關(guān)。還有一些研究使用機器學(xué)習(xí)方法定量分析高危斑塊特征與病變特異性缺血[26]。以上研究均表明高危斑塊特征與有創(chuàng)FFR測量的病變特異性缺血之間存在關(guān)聯(lián),這說明高危斑塊的存在可預(yù)測心肌血流受損[28],即FFRCT異常。

3.5本研究中,兩組冠狀動脈狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Advanced FFRCT注冊中心的5 083例患者的數(shù)據(jù)也顯示FFRCT>0.80組患者冠狀動脈狹窄<50%的發(fā)生率為43.8%,而FFRCT≤0.80組為14.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)[29]。Tonino等[30]研究發(fā)現(xiàn)即使冠狀動脈狹窄達71%～90%,其中約20%的病變并不會引起特異性心肌缺血?？梢?冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血之間存在不匹配的情況,冠狀動脈狹窄程度與FFRCT異常的相關(guān)性較弱。因此單獨應(yīng)用冠狀動脈狹窄程度評估FFRCT異常的價值有限。

3.6本研究的局限性：(1)樣本量較少,且為單中心回顧性研究,可能存在選擇偏倚。(2)未采用金標(biāo)準(zhǔn),未與有創(chuàng)FFR進行對比。但國內(nèi)外諸多研究認為,FFRCT對于冠狀動脈狹窄和缺血的診斷及評價是準(zhǔn)確的,與FFR相關(guān)性較強[31]。(3)由于空間分辨率的限制和部分容積效應(yīng),LAP的測量可能受影響。

綜上所述,高危斑塊特征的半定量評估方法結(jié)合冠狀動脈狹窄程度能夠有效識別FFRCT異常,提高工作效率,在避免不必要的FFRCT或其他相關(guān)檢查的同時,更好地識別特異性缺血病變,提高醫(yī)療資源的合理使用,適合在臨床中推廣應(yīng)用。