陳軍君, 李 凡, 趙文瑞, 高 潔, 蔣春鳳, 趙玉華, 胡 琛, 李陳渝

失眠是全球健康問(wèn)題,成人失眠癥的患病率為35%～50%[1],慢性失眠障礙患病率為5%～10%[2-4]。慢性失眠障礙患者的日間功能受損癥狀包括疲倦、負(fù)性情緒、社會(huì)功能障礙以及生活質(zhì)量降低等。失眠認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是多組分療法,被眾多臨床指南及共識(shí)推薦為慢性失眠障礙的一線治療[5-7],與鎮(zhèn)靜催眠藥物相比,CBT-I具有更長(zhǎng)期的有效性[8-9]。CBT-I內(nèi)容包括睡眠健康教育、睡眠限制、放松治療和刺激控制等。其中睡眠限制、放松治療和刺激控制是有條件推薦的單一療法[10]。受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員以一對(duì)一、面對(duì)面的方式為患者提供CBT-I,是歷來(lái)最常見(jiàn)和標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)展方式[11]。然而,由于受訓(xùn)人員有限,經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本高,面對(duì)面CBT-I的普及范圍嚴(yán)重受限。鑒于這些限制,需要更容易獲得的開(kāi)展方式。一些替代形式已被證明是有效的[1],包括自助[11]、電話[12]、視頻[13]、網(wǎng)絡(luò)[14]和遠(yuǎn)程醫(yī)療[15]等形式。但對(duì)CBT-I在不同種族患者中的有效性了解較少[1]。一些研究評(píng)估了不同CBT-I開(kāi)展方法對(duì)中國(guó)患者的療效,如自助[16]和網(wǎng)絡(luò)[17]CBT-I。CBT-I的這些開(kāi)展方法已經(jīng)得到改進(jìn),對(duì)中國(guó)患者有用。目前較少研究比較遠(yuǎn)程CBT-I和面對(duì)面CBT-I對(duì)中國(guó)失眠患者的療效。本研究的目的是評(píng)估向中國(guó)人提供遠(yuǎn)程CBT-I的有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2019年3月至2023年5月重慶市中醫(yī)院睡眠門診收治的108例慢性失眠障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性失眠障礙診斷[睡眠障礙國(guó)際分類：第3版(International Classification of Sleep Disorders,Third Edition,ICSD-3)][2];(2)年齡18～65歲;(3)接受CBT-I;(4)受教育程度為小學(xué)及以上;(5)可配合完成問(wèn)卷;(6)可使用手機(jī)或電腦等通訊設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接觸CBT-I;(2)被診斷患有或懷疑患有失眠以外的睡眠障礙;(3)存在CBT-I相對(duì)禁忌證的疾病,如活動(dòng)性雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激、物質(zhì)使用障礙及控制不佳的癲癇等;(4)合并直接影響睡眠的慢性疾病,如慢性疼痛、創(chuàng)傷性腦損傷;(5)目前處于嚴(yán)重抑郁[患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)≥15分]或焦慮[廣泛性焦慮障礙問(wèn)卷(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)≥15分]狀態(tài);(6)當(dāng)前參與夜班工作。通過(guò)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床訪談來(lái)確認(rèn)參與者是否符合研究資格。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2治療方法及分組 患者根據(jù)意愿選擇遠(yuǎn)程CBT-I(遠(yuǎn)程組)或面對(duì)面CBT-I(面對(duì)面組),兩組患者均接受為期4周的CBT-I(標(biāo)準(zhǔn)CBT-I通常持續(xù)4～8周[10]),每次治療持續(xù)60 min,頻率為1次/周。治療內(nèi)容包括睡眠限制、睡眠刺激控制、睡眠衛(wèi)生、認(rèn)知治療和放松治療,均由經(jīng)過(guò)專業(yè)受訓(xùn)的治療師提供治療。遠(yuǎn)程組通過(guò)視聽(tīng)電信系統(tǒng)接受實(shí)時(shí)治療,面對(duì)面組于門診接受治療?；颊咴诘?次正式治療前,需記錄1周睡眠日志作為基線。在第1次治療中,治療師向患者解釋睡眠限制、刺激控制的原則和實(shí)施,并提供睡眠衛(wèi)生和放松訓(xùn)練,根據(jù)患者的睡眠日記予以相應(yīng)行為調(diào)整。在第2次治療中,治療師與患者一起回顧睡眠日記,調(diào)整睡眠時(shí)間,繼續(xù)實(shí)施睡眠限制和刺激控制,進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育以及放松訓(xùn)練。在第3次治療中,治療師會(huì)根據(jù)睡眠日記再次調(diào)整睡眠時(shí)間表,繼續(xù)刺激控制和睡眠衛(wèi)生,進(jìn)行放松訓(xùn)練,并在本次治療中對(duì)患者的不合理睡眠認(rèn)知進(jìn)行調(diào)整。在第4次治療中,重點(diǎn)回顧以往內(nèi)容以及制定應(yīng)對(duì)失眠復(fù)發(fā)的策略。108例患者中,57例進(jìn)入遠(yuǎn)程組,51例進(jìn)入面對(duì)面組。在遠(yuǎn)程組中,13例在治療過(guò)程中退出,6例沒(méi)有完成問(wèn)卷。在面對(duì)面組中,9例沒(méi)有完成療程,6例沒(méi)有完成問(wèn)卷。最終納入遠(yuǎn)程組38例,面對(duì)面組36例進(jìn)行分析。

1.3療效評(píng)估 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式,從夜間癥狀、失眠造成的日間后果、與睡眠相關(guān)的不良認(rèn)知和行為方面來(lái)評(píng)估治療效果。(1)失眠嚴(yán)重指數(shù)(Insomnia Severity Index,ISI)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)用于評(píng)估失眠的夜間癥狀和部分日間后果。ISI評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度,以及失眠相關(guān)的日間后果和感知痛苦[18]。ISI得分越高,癥狀越嚴(yán)重。PSQI有7個(gè)分量表,其中睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠效率分量表反映夜間癥狀,白天功能障礙反映白天嗜睡和疲勞,剩下的兩個(gè)分量表是睡眠障礙和藥物使用[19]。PSQI得分越高,睡眠質(zhì)量越差。(2)使用GAD-7和PHQ-9來(lái)評(píng)估白天的情緒狀態(tài)。GAD-7是一種廣泛使用且經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的焦慮嚴(yán)重程度自我報(bào)告工具[20]。GAD-7得分越高,焦慮越明顯。PHQ-9是一種廣泛使用且經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證的抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度的自我報(bào)告測(cè)量方法[21]。PHQ-9得分越高,抑郁越明顯。(3)除了癥狀之外,與睡眠相關(guān)的不良認(rèn)知和行為也導(dǎo)致失眠持續(xù)存在。睡眠信念和態(tài)度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale-16,DBAS-16)是評(píng)估與睡眠相關(guān)不良認(rèn)知的常用工具,分?jǐn)?shù)的變化反映與睡眠相關(guān)的不良認(rèn)知的變化[22]。DBAS-16得分越高,睡眠相關(guān)不良認(rèn)知越明顯。直接、主動(dòng)控制睡眠的嘗試稱為睡眠努力,可能會(huì)加劇失眠并使其長(zhǎng)期存在。本研究使用格拉斯哥睡眠努力量表(Glasgow Sleep Effort Scale,GSES)來(lái)量化睡眠努力,得分越高,睡眠效果越差[23]。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、婚姻狀況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組受教育水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組干預(yù)前后ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES評(píng)分比較 在干預(yù)前和干預(yù)后,兩組ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,面對(duì)面組的各問(wèn)卷得分均低于干預(yù)前,遠(yuǎn)程組除GAD-7外的各問(wèn)卷得分亦低于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后ISI、PSQI、GAD-7、PHQ-9、DBAS-16、GSES評(píng)分比較分]

3 討論

3.1CBT-I是慢性失眠障礙的一線治療方法,面對(duì)面、個(gè)體的CBT-I為標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方式[10]?；贑BT-I普及、獲得性方面等困難,不同開(kāi)展方式依次出現(xiàn)。同時(shí),CBT-I在不同種族中的有效性也需要探索[10]。本研究結(jié)果揭示了遠(yuǎn)程CBT-I治療中國(guó)慢性失眠障礙患者的可行性。

3.2在本研究中,以不同的開(kāi)展方式為患者提供了相同組成部分的CBT-I,結(jié)果提示兩組參與者的失眠癥狀、與睡眠相關(guān)的不良認(rèn)知和行為以及情緒均有顯著改善。相關(guān)研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程組夜間失眠癥狀[14]、白天嗜睡和疲勞癥狀[24]有所減輕,兩組患者的抑郁癥狀減輕無(wú)差異[24-25]。本研究遠(yuǎn)程組的焦慮情緒改善不顯著,而面對(duì)面組改善顯著,在之前的研究中,患者焦慮情緒改善的結(jié)果更好[26],說(shuō)明面對(duì)面的交流可幫助患者更好地緩解焦慮。兩組患者在睡眠相關(guān)認(rèn)知和行為方面均有所改善,無(wú)顯著差異,與既往研究結(jié)果相似[27-28]。結(jié)合本研究結(jié)果表明,對(duì)于中國(guó)慢性失眠障礙患者,CBT-I的內(nèi)容可以通過(guò)遠(yuǎn)程方式有效傳達(dá),并使患者獲益。

3.3與中國(guó)其他關(guān)于CBT-I的研究[16]相比,本研究的脫落率較高,這可能與本研究開(kāi)展地點(diǎn)有關(guān)。本研究的患者來(lái)自中醫(yī)院,患者獲得中醫(yī)治療的渠道豐富且方便易得,治療前有使用傳統(tǒng)中醫(yī)方法中醫(yī)辨證論治來(lái)解決失眠的傾向[29-30]。CBT-I的效果并非立竿見(jiàn)影,在治療間隔期間,一些參與者決定采用傳統(tǒng)的中醫(yī)療法。

3.4本研究存在以下局限：首先,樣本的局限性?；颊邅?lái)自同一家三甲中醫(yī)院,兩組患者的受教育程度存在差異,可能對(duì)結(jié)果造成較大偏倚。其次,由于時(shí)間安排的原因,兩組的治療師不同,比較結(jié)果應(yīng)進(jìn)一步考慮不同治療師之間的一致性。再次,患者未進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)和體動(dòng)記錄儀等客觀監(jiān)測(cè)。PSG不是失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),而是區(qū)分阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)與其他睡眠障礙的一種方法[31],可以更客觀地評(píng)估患者的睡眠情況。活動(dòng)描記是睡眠、活動(dòng)的客觀記錄[32],后續(xù)研究可以采用PSG、體動(dòng)記錄儀等,以分析更具體、客觀的指標(biāo)。最后,研究未設(shè)置空白對(duì)照組,未來(lái)研究可通過(guò)增加空白對(duì)照組或調(diào)整研究設(shè)計(jì)以進(jìn)一步探索遠(yuǎn)程CBT-I的療效。

綜上所述,本研究為遠(yuǎn)程CBT-I改善中國(guó)失眠患者的睡眠質(zhì)量、失眠癥狀、抑郁情緒、日間功能以及睡眠相關(guān)認(rèn)知及行為方面提供了依據(jù)。未來(lái)可對(duì)不同地區(qū)和國(guó)家的不同樣本進(jìn)行大規(guī)模的對(duì)照治療研究。同時(shí),結(jié)合不同文化、語(yǔ)境來(lái)實(shí)現(xiàn)CBT-I的普及,也是需要考慮的問(wèn)題。