溥弋棋, 吳艾柯, 趙昱翰, 王佳佳, 方樂琴, 羅 雪, 張 斌

失眠是指入睡困難或睡眠維持困難,導(dǎo)致日間功能受損的癥狀,是最常見的睡眠障礙。《2023中國(guó)健康睡眠白皮書》顯示我國(guó)60.4%的人群存在失眠癥狀[1]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition),DSM-5]根據(jù)病程是否≥3個(gè)月將失眠分為慢性失眠障礙(chronic insomnia disorder,CID)和短期失眠障礙(short-term insomnia disorder,STID)。既往認(rèn)為STID是普遍的社會(huì)現(xiàn)象,通常隨著應(yīng)激消退而自發(fā)緩解,未得到研究者的重視[2]。然而,近期研究顯示60%的STID門診患者可發(fā)展為CID[3],提示STID是失眠慢性化的關(guān)鍵時(shí)期。根據(jù)失眠3P模型,急性壓力源是STID最常見的誘發(fā)因素,個(gè)體在經(jīng)歷壓力事件后是否發(fā)生STID與睡眠反應(yīng)性有關(guān)[4-6]。睡眠反應(yīng)性是一種普遍現(xiàn)象,代表與壓力相關(guān)的失眠易感性[7]。個(gè)體在面對(duì)急性壓力事件后可能會(huì)出現(xiàn)短暫失眠,而根據(jù)失眠的素質(zhì)-壓力模型,高睡眠反應(yīng)性的個(gè)體經(jīng)歷壓力事件后更容易發(fā)生失眠,而且失眠癥狀持續(xù)更久,即使應(yīng)激源消退后失眠仍可能持續(xù)存在[8],進(jìn)展為CID。因此,評(píng)估STID患者的睡眠反應(yīng)性,有助于失眠的早期篩查和干預(yù),預(yù)防失眠慢性化。為了評(píng)估個(gè)體在不同情境下面對(duì)壓力時(shí)失眠的易感性(睡眠反應(yīng)性),Drake等[9]開發(fā)了福特應(yīng)激性失眠反應(yīng)測(cè)驗(yàn)(the Ford Insomnia Response to Stress Test,FIRST)。目前,FIRST已廣泛應(yīng)用于失眠易感性的研究[10],日語、意大利語、葡萄牙語和德語版本等不同語言的FIRST已得到心理測(cè)量學(xué)驗(yàn)證[10-13]。中文版福特應(yīng)激性失眠反應(yīng)測(cè)驗(yàn)(FIRST—Chinese version,FIRST-C)也顯示出良好的信度和效度[14]。Marques等[12]也建議失眠易感性研究應(yīng)該納入FIRST等測(cè)量工具。然而,FIRST-C結(jié)構(gòu)效度的研究非常有限,而且尚未研究在STID患者中測(cè)評(píng)FIRST的心理測(cè)量學(xué)特征,限制了該量表的使用范圍。因此,本研究旨在評(píng)估FIRST-C在STID患者中的心理測(cè)量學(xué)特征,提供其在STID患者中的適用性,探索其在失眠發(fā)生發(fā)展過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1 STID組 于2017年11月至2019年6月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精神心理科(睡眠醫(yī)學(xué)中心)門診招募STID患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲;(2)符合DSM-5的STID診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有已確診但未治愈的軀體疾病;(2)精神障礙或其他睡眠障礙;(3)正在接受失眠障礙的心理治療;(4)從事倒班工作、常年夜班工作或頻繁跨時(shí)區(qū)飛行的人員。隨后,符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者完成在線問卷填寫。本研究共納入172例患者,在首次測(cè)評(píng)3個(gè)月后,有72例未經(jīng)干預(yù)的STID患者再次接受FIRST-C測(cè)評(píng)。

1.1.2 睡眠良好對(duì)照者(good-sleeper controls,GSC)組 通過微信平臺(tái)招募睡眠良好受試者并在線完成問卷填寫。除不符合DSM-5的STID和其他失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)外,其余納入和排除標(biāo)準(zhǔn)與STID組相同。根據(jù)STID患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況和就業(yè)狀況等社會(huì)人口學(xué)變量進(jìn)行組間匹配,最終納入150名GSC。

所有受試者均詳細(xì)了解研究目的,自愿參加本研究并簽署在線知情同意書。本研究方案已獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：NFEC-2017-131)。

1.2量表評(píng)估方法

1.2.1 FIRST-C 本研究采用高存友等[14]翻譯的FIRST-C。此量表由9個(gè)條目組成,參與者在9種假設(shè)的壓力情境下對(duì)自己失眠的可能性進(jìn)行評(píng)級(jí),每個(gè)條目采用4級(jí)[1級(jí)(沒有)至4級(jí)(重度)]評(píng)分,總分9～36分,分?jǐn)?shù)越高,表明睡眠反應(yīng)性越強(qiáng)。既往研究認(rèn)為,總分>19分為睡眠高反應(yīng)性[16]。

1.2.2 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index,ISI) ISI用于評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度,分?jǐn)?shù)越高表示失眠癥狀越嚴(yán)重,以總分≥8分[17]定義為有失眠癥狀。此量表具有良好的信度和效度,適用于國(guó)內(nèi)臨床失眠患者評(píng)估[18]。在本研究中作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度工具。

1.2.3 艾普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS) ESS用于評(píng)估個(gè)體主觀的日間嗜睡情況,由8個(gè)條目組成,要求受試者自我評(píng)估在8種情境下出現(xiàn)打盹的頻率。該量表的總分為0分(從未打瞌睡)至24分(幾乎都會(huì)打瞌睡),總分≥10分的受試者定義為白天過度嗜睡。中文版ESS具有較好的信度和效度(Cronbach′s α系數(shù)=0.81)[19],在本研究中作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度工具。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS由14個(gè)條目組成,分為焦慮和抑郁2個(gè)分量表,各含7個(gè)條目,總分0～21分,按臨床嚴(yán)重程度分為無癥狀(0～7分)、癥狀可疑(8～10分)、肯定存在癥狀(11～21分)。中文版HADS具有良好的信度和效度[20],在本研究中作為效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度工具。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 STID組和GSC組性別、年齡、婚姻狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STID組的大學(xué)以下受教育程度比例高于GSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組FIRST-C得分分布情況 GSC組的FIRST-C得分為9～35(16.18±5.10)分,STID組的FIRST-C得分為15～35(21.89±4.31)分,見圖1。STID組的FIRST-C總分高于GSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.867,P<0.001)。

圖1 受試者FIRST-C得分分布圖

2.3FIRST-C的效度分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果顯示,FIRST-C的KMO值為0.887,Bartlett球形檢驗(yàn)顯著(P<0.001),提示適合使用探索性因子分析。使用最大似然進(jìn)行提取,根據(jù)Scree圖和特征值>1準(zhǔn)則提取到1個(gè)因子,表明FIRST-C具有單因子結(jié)構(gòu),可解釋方差百分比為51.04%,各條目因子載荷范圍在0.405～0.828之間,見表2。

表2 FIRST-C的因子結(jié)構(gòu)和條目載荷

2.3.2 關(guān)聯(lián)效度 目前尚無評(píng)估睡眠反應(yīng)性量表,本研究使用失眠相關(guān)量表ISI、ESS和HADS評(píng)估關(guān)聯(lián)效度,計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)。在GSC組中,FIRST-C評(píng)分與其他指標(biāo)的評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。STID組的FIRST-C與ISI、ESS和HADS分值的相關(guān)系數(shù)見表3。STID組的FIRST-C評(píng)分與ESS評(píng)分呈中度正相關(guān)(rs=0.498,P<0.001),與HADS評(píng)分呈輕度正相關(guān)(rs=0.174,P=0.024),與ISI評(píng)分不相關(guān)(rs=0.001,P=0.995)。此外,偏相關(guān)分析結(jié)果表明,在控制性別因素后,STID患者的FIRST-C分值與ISI、ESS和HADS之間的相關(guān)系數(shù)與未控制基本一致。

表3 STID組中FIRST-C與ISI、ESS和HADS的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3.3 劃界分值 通過ROC曲線分析,FIRST-C鑒別STID和GSC的最佳劃界分值為19.5分,其對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.72,特異度為0.77,曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.803(95%CI：0.755～0.851),見圖2。

圖2 FIRST-C鑒別STID和GSC的ROC曲線圖

2.4FIRST-C的信度分析結(jié)果

2.4.1 同質(zhì)信度 FIRST-C的Cronbach′s α系數(shù)和Spearman-Brown分半信度分別為0.873、0.864,Cronbach′s α系數(shù)代表量表中各項(xiàng)之間的相關(guān)性,Spearman-Brown分半信度表示將測(cè)量工具分成兩部分,計(jì)算它們之間的相關(guān)性,提示具有較高的內(nèi)部一致性。在計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目與總分之間的相關(guān)性時(shí),考慮了項(xiàng)目被刪除后的總分與項(xiàng)目得分之間的相關(guān)性,修正后的條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)范圍為0.326～0.752,除條目8以外,各條目得分與總分的相關(guān)性均大于0.56(見表4),表明所有條目對(duì)總分的貢獻(xiàn)顯著,以上相關(guān)系數(shù)的P值除條目2以外均<0.01,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組FIRST-C各條目比較及條目與總分相關(guān)性

2.4.2 重測(cè)信度 間隔3個(gè)月,選取72例未經(jīng)干預(yù)的STID患者接受FIRST-C復(fù)測(cè)。初測(cè)FIRST-C總分和復(fù)測(cè)FIRST-C總分分別為(22.76±4.32)分和(18.15±5.86)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.440,P<0.001)。初測(cè)和復(fù)測(cè)分值相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.004,P=0.975)。

3 討論

3.1本研究探討FIRST-C在STID患者中的心理測(cè)量學(xué)特征,在匹配性別和年齡后,STID組與GSC組的人口學(xué)特征基本一致。STID組FIRST-C總分顯著高于GSC組,表明此量表具有良好的區(qū)分效度,支持了睡眠反應(yīng)性與失眠易感性相關(guān)的觀點(diǎn)[21]。

3.2本研究結(jié)果顯示,FIRST-C呈現(xiàn)出單因子結(jié)構(gòu),可解釋51.04%的方差貢獻(xiàn)率。這一結(jié)果與日文版和英文原版的描述性因子分析結(jié)果相似,均驗(yàn)證了此量表的單因子結(jié)構(gòu)。盡管在大多數(shù)研究中,此量表被視為單因子模型,然而Marques等[12]的研究提出了二因子模型,將條目8和條目9組成另一因子。根據(jù)Comrey的條目載荷分級(jí),本研究中條目8評(píng)級(jí)較差,而其余條目評(píng)級(jí)則較好。STID組的條目8(不得不將在公眾面前演講)得分低于GSC組,可能有兩個(gè)原因：(1)在中國(guó)社會(huì)文化背景下,大多數(shù)人進(jìn)行公開演講的機(jī)會(huì)并不多,而FIRST-C其他條目均為常見事件,每個(gè)人一生中幾乎都會(huì)遇到,因此條目8的鑒別度相對(duì)較低。(2)根據(jù)英文原版,條目8的含義偏向于在公共場(chǎng)合講話,“公眾演講”的表述可能不準(zhǔn)確,可考慮修改條目8的表述。

3.3本研究選取睡眠相關(guān)量表進(jìn)行相關(guān)性分析,STID患者的睡眠反應(yīng)性(FIRST-C得分)與嗜睡程度(ESS得分)呈中度正相關(guān),與ISI得分無顯著相關(guān),表明高睡眠反應(yīng)性的個(gè)體更容易出現(xiàn)嗜睡,可能與更嚴(yán)重的日間功能受損有關(guān)。睡眠反應(yīng)性似乎是影響嗜睡程度的易感性因素,但并不影響STID的失眠嚴(yán)重程度。睡眠反應(yīng)性作為失眠的易感因素,存在一定的遺傳傾向。在具有遺傳傾向的失眠患者中更容易發(fā)生非恢復(fù)性睡眠[22],即在睡眠充足的情況下仍有日間功能受損和嗜睡[23],在一定程度上支持了本研究結(jié)果。本研究結(jié)果還顯示STID患者的睡眠反應(yīng)性與情緒相關(guān)性不大,在調(diào)整性別因素后,焦慮特質(zhì)顯示出輕度相關(guān)。然而,Nakajima等[11]的研究結(jié)果顯示睡眠反應(yīng)性與情緒特質(zhì)焦慮呈正相關(guān),因此情緒特質(zhì)作為影響失眠易感性因素的結(jié)論仍有待進(jìn)一步探索。

3.4FIRST-C的信度分析結(jié)果表明,Cronbach′s α系數(shù)和Spearman-Brown分半信度分別為0.873、0.864,表明量表內(nèi)部一致性良好,各條目與FIRST-C總分相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文FIRST-C的初測(cè)和復(fù)測(cè)分值的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于STID發(fā)病原因較多,在急性壓力源的誘發(fā)下,不同睡眠反應(yīng)性的STID患者具有不同的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果符合失眠障礙的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。因此,在失眠初期,盡早干預(yù)STID患者的睡眠反應(yīng)性,可能有助于減少失眠慢性化。

3.5本研究中,FIRST-C鑒別STID和GSC的最佳劃界分值為19.5分,其靈敏度為0.72,特異度為0.77,AUC為0.803,表明此劃界分具有較高的準(zhǔn)確性,與既往研究結(jié)果一致,實(shí)現(xiàn)了靈敏度和特異度間的最佳平衡[24]。睡眠反應(yīng)性的劃界分有助于識(shí)別未來失眠風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體。

3.6本研究采用了DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化問診的方式,診斷可靠性較高是本研究的優(yōu)勢(shì)。本研究也存在一定局限性：首先,盡管STID組和GSC組的性別和年齡等人口學(xué)特征一致,但受教育程度存在一定差異。其次,本研究并未對(duì)所有受試者進(jìn)行重復(fù)測(cè)量,而且重測(cè)時(shí)間間隔過長(zhǎng),未充分考慮STID患者轉(zhuǎn)歸的影響。此外,本研究未使用客觀指標(biāo)對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,考慮到多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)應(yīng)用于臨床診斷和療效評(píng)估存在首夜效應(yīng),客觀指標(biāo)反映的失眠嚴(yán)重程度可能低于主觀評(píng)估,睡眠質(zhì)量差的主觀感知并不一定能被PSG客觀數(shù)據(jù)所支持,但是聯(lián)合客觀指標(biāo)可綜合反映睡眠質(zhì)量,建議在未來的研究中聯(lián)合客觀指標(biāo)評(píng)估量表效標(biāo)效度。

綜上所述,FIRST-C在STID患者中也是評(píng)估失眠易感性的可靠和有效的工具,有助于識(shí)別失眠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以進(jìn)行早期干預(yù)。