孟玉 馬奎軍 凡啟濤 李春香 王艷

(亳州市中醫(yī)院,安徽 亳州 236800)

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬知情同意。選取2022年6月至2023年1月亳州市中醫(yī)院接收的67例老年失眠癥患者,剔除7例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對(duì)照組年齡60～77歲,平均(68.50±5.74)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28.5 kg/m2,平均(24.25±2.17)kg/m2;病程3～14個(gè)月,平均(8.53±2.17)個(gè)月;男10例,女20例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例,糖尿病2例。聯(lián)合組年齡60～79歲,平均(69.82±5.77)歲;BMI 21～29 kg/m2,平均(25.00±2.16)kg/m2;病程4～14個(gè)月,平均(9.02±2.11)個(gè)月;男13例,女17例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例,糖尿病2例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)病學(xué)·第8版》〔5〕中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨證診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕中肝郁化火證：心煩不能入睡,煩躁易怒,胸悶脅痛,頭痛面紅,目赤,口苦,便秘尿黃;舌脈：舌紅,苔黃,脈弦數(shù);②入院時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)≥16分;③慢性失眠癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者近期服用甲狀腺素、阿托品等藥物;②精神疾病;③患者所處環(huán)境存在噪音、強(qiáng)光等可影響睡眠的因素;④合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、傳染性疾病;⑤過(guò)敏體質(zhì);⑥耳部及其附近皮膚破損或合并皮膚相關(guān)疾病;⑦存在腦部疾病史、帕金森病、老年癡呆等疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：參與本研究期間接受其他治療方案、中途退出或依從性差。

1.2治療方法 對(duì)照組：常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合耳穴壓豆治療,常規(guī)西醫(yī)內(nèi)容參照《神經(jīng)病學(xué)·第8版》〔5〕中治療內(nèi)容進(jìn)行,包括：給予佐匹克隆片(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980163,規(guī)格：7.5 mg),睡前口服7.5 mg,持續(xù)治療4 w;協(xié)助患者認(rèn)識(shí)自身對(duì)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知,重新建立關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念;控制午睡時(shí)間(≤30 min)或不午睡、不強(qiáng)迫自己入睡;減少臥床時(shí)的覺(jué)醒時(shí)間等認(rèn)知行為干預(yù),連續(xù)治療6個(gè)月。耳穴壓豆治療：選取神門(mén)、皮質(zhì)下、交感、腎、心、肝等穴位,消毒耳廓后,將材料對(duì)準(zhǔn)穴位進(jìn)行貼敷固定,輕輕揉按1～2 min,3～5次/d,1 w更換1次貼片材料,兩耳交替貼用。聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用解郁安神丸,配方：浮小麥50 g、北柴胡9 g、炒白芍9 g、川芎9 g、炒川楝子6 g、炒酸棗仁25 g、燈心草3 g、桂枝3 g、酒黃連3 g、合歡皮25 g、麩炒白術(shù)12 g、茯神30 g、煅龍齒30 g(先煎),3 g/次,3次/d,連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者在治療結(jié)束即開(kāi)始隨訪,每間隔4 w隨訪1次,隨訪主要在門(mén)診部進(jìn)行。①比較兩組睡眠質(zhì)量：治療前日及治療6個(gè)月次日8時(shí),采用PSQI〔7〕進(jìn)行評(píng)估,PSQI量表共24項(xiàng)條目,其中19項(xiàng)自評(píng)和5項(xiàng)他評(píng)條目,第19項(xiàng)自評(píng)及5項(xiàng)他評(píng)條目不參與計(jì)分,剩余18項(xiàng)條目組成睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分),總分=18項(xiàng)條目累計(jì)得分,范圍0～21分,總分越高,睡眠質(zhì)量越差。②比較兩組焦慮、抑郁狀態(tài)：治療前日及治療6個(gè)月次日8時(shí),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)估,兩個(gè)量表均為20項(xiàng)條目,采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分),總分=各項(xiàng)條目之和×1.25,即100分,SAS評(píng)分>50分為焦慮,SDS>53分為抑郁。③兩組治療前后血清指標(biāo)：治療前日及治療6個(gè)月次日8時(shí),采集所有患者空腹外肘靜脈血5 ml,離心處理(3 000 r/min,15 cm半徑)離心10 min,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定5-羥色胺(HT)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、去甲腎上腺素(NE)水平。④比較兩組用藥安全性：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間胃腸道不適、眩暈、乏力等總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后焦慮抑郁狀態(tài)比較 兩組治療前SAS及SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療6個(gè)月時(shí)SAS及SDS評(píng)分明顯降低,且聯(lián)合組降低趨勢(shì)顯著更大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分比較分,n=30)

2.2兩組治療前后睡眠質(zhì)量比較 兩組治療前PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,聯(lián)合組、對(duì)照組治療6個(gè)月時(shí)PSQI評(píng)分降低顯著,且聯(lián)合組降低幅度顯著更大(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后睡眠質(zhì)量及血清指標(biāo)水平比較

2.3兩組血清指標(biāo)水平比較 兩組治療前血清5-HT、BDNF、NE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療6個(gè)月血清5-HT、BDNF水平均明顯升高,血清NE水平明顯降低,且以聯(lián)合組改善效果顯著更佳(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組用藥安全性比較 治療期間聯(lián)合組未出現(xiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組1例胃腸道不適,停藥1 d后癥狀緩解;兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn),P=1.000)。

3 討 論

老年失眠癥發(fā)病率較高,相關(guān)研究指出,老年患者患慢性失眠的比率高達(dá)20%～50%,由此可見(jiàn),老年失眠癥的治療需求極為迫切〔9〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于老年失眠癥藥物治療原則多在改善睡眠狀況的基礎(chǔ)上,降低不良反應(yīng)。唑吡坦可選擇性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ω1-受體亞型,縮短入睡時(shí)間,延長(zhǎng)睡眠時(shí)間,且不會(huì)影響患者記憶功能,但目前尚無(wú)研究證實(shí)唑吡坦不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性,且當(dāng)患者出現(xiàn)藥物依賴性時(shí),停藥就會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀,加重失眠情況〔10〕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,將失眠歸為“不寐”范疇,常見(jiàn)證型為肝郁化火證,肝藏血舍魂,主疏泄而調(diào)暢情志,當(dāng)情志不遂,或病邪侵?jǐn)_,或突遭刺激等導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,日久化火,上擾心神從致不寐,因此治療應(yīng)以疏肝解郁,安神為主。耳穴壓豆是將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ),用王不留行籽刺激耳部穴位,進(jìn)而調(diào)暢全身氣血運(yùn)行,陰陽(yáng)平衡,起到鎮(zhèn)靜安神、寧心之效〔11,12〕。解郁安神丸配方中的浮小麥有益氣除熱、止汗之效,炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng),北柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣,炒川楝子疏肝行氣,止痛驅(qū)蟲(chóng),川芎可活血行氣,祛風(fēng)止痛,炒酸棗仁養(yǎng)氣安神,鎮(zhèn)靜止汗,燈心草鎮(zhèn)靜清涼,桂枝溫通經(jīng)脈,發(fā)汗解肌,酒黃連瀉火解毒,燥濕消炎,合歡皮解郁和血,寧心,麩炒白術(shù)可補(bǔ)氣健脾,固表止汗,茯神可寧心安神,利水,煅龍齒可凝神調(diào)腎平肝,上述諸方共奏解郁疏肝,寧心安神之效〔13,14〕。

本研究結(jié)果提示,解郁安神丸聯(lián)合耳穴壓豆可有效改善老年失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。分析其原因：中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為,“耳為宗脈之聚”“十二經(jīng)脈通于耳”,每個(gè)耳穴均對(duì)應(yīng)全身的臟腑經(jīng)絡(luò)〔15〕。 何萍等〔16〕研究指出,耳穴壓豆可改善失眠患者睡眠質(zhì)量。但其研究主體為老年高血壓伴失眠患者,且取穴也與本研究存在一定差異。本研究中耳穴壓豆療法取穴神門(mén)、皮質(zhì)下耳穴、交感耳穴、腎、心、肝等穴位,可起平衡陰陽(yáng)、疏通氣血的目的,且刺激皮質(zhì)下耳穴,可提高大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能的自我調(diào)節(jié)能力,刺激交感耳穴可改善自主神經(jīng)紊亂癥狀,從而可在一定程度上改善患者睡眠質(zhì)量〔17〕。藥理學(xué)證實(shí),解郁安神丸中的炒酸棗仁中的槲皮素、熊果酸、棕櫚酸等成分,可作用于多巴胺能突觸、血清素能突觸、氨基丁酸能突觸等,其可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,促進(jìn)慢波睡眠產(chǎn)生,并縮短患者入眠期及淺睡期,進(jìn)而起到催眠作用,改善患者的睡眠質(zhì)量〔18〕。

本研究提示,解郁安神丸聯(lián)合耳穴壓豆可有效改善老年失眠癥患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。分析其原因：耳穴壓豆可調(diào)節(jié)大腦皮層和皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞興奮與抑制過(guò)程,糾正交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的非正常傳導(dǎo)情況,改善自主神經(jīng)紊亂癥狀,提高患者的睡眠質(zhì)量,這可在一定程度上緩解患者因失眠產(chǎn)生的焦慮、抑郁狀態(tài)。解郁安神丸可作用于血清素突觸,介導(dǎo)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,改善海馬區(qū)神經(jīng)元損傷及凋亡情況,調(diào)節(jié)患者的晝夜節(jié)律,提高睡眠質(zhì)量,緩解失眠產(chǎn)生的焦慮抑郁狀態(tài)。

5-HT主要由丘腦下部?jī)?nèi)分泌、具有調(diào)節(jié)情緒、睡眠及覺(jué)醒等作用,NE是調(diào)節(jié)睡眠的關(guān)鍵單胺類遞質(zhì),與維持睡眠狀態(tài)的5-HT發(fā)生對(duì)立與協(xié)調(diào)的矛盾運(yùn)動(dòng),進(jìn)而形成覺(jué)醒-睡眠周期,兩者均參與了睡眠調(diào)節(jié)的生理過(guò)程,BDNF可通過(guò)BDNF-酪氨酸激酶受體(Trk)B信號(hào)通路和蛋白向?qū)偻玫倪\(yùn)輸來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元再生、凋亡及重建,進(jìn)而參與睡眠調(diào)控過(guò)程〔19,20〕。本研究提示,解郁安神丸聯(lián)合耳穴壓豆可有效改善老年失眠癥患者血清指標(biāo)。耳穴壓豆療法取穴神門(mén)、皮質(zhì)下耳穴、交感耳穴、腎、心、肝等穴位,可提高大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能的自我調(diào)節(jié)能力,抑制5-HT再攝取,降低血清NE水平,改善BDNF水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),解郁安神丸中可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,來(lái)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)遞質(zhì)的濃度,以促進(jìn)慢波睡眠產(chǎn)生,縮短患者入眠期及淺睡期,進(jìn)而改善患者5-HT、NE、BDNF水平。本研究提示,解郁安神丸聯(lián)合耳穴壓豆治療老年失眠癥的安全性較好。但本研究也存在局限之處,本研究樣本量較少,且對(duì)老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)觀察指標(biāo)的監(jiān)測(cè)次數(shù)較少,不能精確反映治療期間內(nèi)老年失眠癥患者睡眠質(zhì)量及情緒的變化。因此,后期研究還需擴(kuò)大樣本量,并對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的前瞻性研究驗(yàn)證。