汪華英 許瑩 郭生紅 李彤彤

(1資陽市第一人民醫(yī)院皮膚科,四川 資陽 641300;2河北省中醫(yī)院皮膚科)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)侵入周圍神經(jīng)節(jié)和表皮組織引起的一種病毒性皮膚病,在初次感染之后,病毒在三叉神經(jīng)節(jié)和背根節(jié)建立潛伏期,發(fā)病后表現(xiàn)為單側(cè)疼痛的急性紅色皮疹和水泡,通常出現(xiàn)在軀干、頸部或面部〔1〕。據(jù)報(bào)道,帶狀皰疹在普通人群中的發(fā)病率為0.3%～0.5%,隨著年齡的增長,帶狀皰疹的易感性增加,60歲以上且免疫力低下的老齡患者發(fā)生率可高達(dá)50%～70%,同時易引發(fā)多種并發(fā)癥,常見為眼部炎癥及皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔2,3〕。臨床上帶狀皰疹的治療以減輕疼痛,加快皮疹破損愈合及降低并發(fā)癥為主,即給予鎮(zhèn)痛、消炎、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫藥物等,但西藥臨床治療副作用大,療效不佳且極易復(fù)發(fā)出現(xiàn)PHN〔4〕。因此,開發(fā)中西醫(yī)結(jié)合或單純中醫(yī)治療帶狀泡疹成為臨床研究熱點(diǎn)〔5,6〕。中醫(yī)稱帶狀泡疹為“蛇串瘡”“繞腰龍”等,主要是由于情志內(nèi)傷、肝氣束縛、氣滯濕阻,久而久之轉(zhuǎn)化為熱火,濕熱火毒順經(jīng)而起后外侵皮膚,治療原則以清熱利濕、去火解毒及清膽利肝為主〔7〕。本研究通過探討清膽利肝方治療肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹臨床療效及對患者T淋巴細(xì)胞亞群、血清疼痛物質(zhì)(S)P、前列腺素(PG)E2的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月在資陽市第一人民醫(yī)院皮膚科就診治療的肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者144例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組及觀察組,每組72例,年齡35～70歲,平均(59.04±6.73)歲,其中女65例,男79例,病程1～10 d,平均(5.70±1.41)d。對照組及觀察組年齡比例、性別數(shù)量、病程時間及病變部位等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《皮膚性病學(xué)》〔8〕中對帶狀皰疹的相關(guān)診斷進(jìn)行制定：①發(fā)病前常先感局部疼部,或輕度發(fā)熱、乏力,亦可無前軀癥狀,并可伴有局部淋巴結(jié)腫大;②皮疹常沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布排列成帶狀,一般不超過體表中線,多見于肋間神經(jīng)或三叉神經(jīng)、腰骶神經(jīng)支配區(qū);③可伴有神經(jīng)痛,疼痛可出現(xiàn)在發(fā)疹前或伴隨皮疹存在,年齡愈大,疼痛更劇烈。此外,可參考中醫(yī)中依據(jù)《中醫(yī)皮膚科常見診療指南》〔9〕對蛇串瘡的診斷制定,中醫(yī)辨證為肝經(jīng)火盛證,可見水泡呈集簇狀,皰壁緊張,刺痛及灼熱,口苦咽干,小便短赤脈弦滑微數(shù)等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均首次發(fā)病,且病程≤10 d;②癥狀符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院確診為帶狀皰疹患者;③年齡在35～70歲;④首次就診,且未服用其他抗病毒及糖皮質(zhì)激素藥物;⑤患者及其家屬充分知情并同意,已簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他基礎(chǔ)疾病,如自身免疫性疾病、肝腎功能疾病及嚴(yán)重感染者;②妊娠期或哺乳期女性;③合并惡性腫瘤;④不能耐受隨訪的患者。

1.5治療方法 兩組均正常飲食,適當(dāng)運(yùn)動增強(qiáng)免疫力。對照組給予阿昔洛韋片(產(chǎn)品名：以嶺;生產(chǎn)廠家：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054050 ),口服,0.4 g/次,3次/d;甲鈷胺片(產(chǎn)品名：彌可保;生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143107),口服,1片/次(0.5 mg),3次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用清膽利肝名方——龍膽瀉肝湯加減療法,本方含甘草6 g,木通、龍膽草、柴胡、炒澤瀉各10 g,炒梔子、當(dāng)歸、黃芩、車前子各15 g及生地黃20 g。根據(jù)發(fā)病情況調(diào)整藥方：發(fā)于頭面部,加入牛蒡子及野菊花各6 g;當(dāng)蛇串瘡發(fā)于腰胸及四肢,加入牛膝及炒黃柏各10 g;當(dāng)蛇串瘡含血皰,加入牡丹皮及水牛角末各10 g;如伴有煩躁失眠可加入珍珠母及柏子仁各10 g;如大便干結(jié)小便短赤,加入牛蒡子及火麻仁各10 g。水煎服約400 ml,飯后溫服,2次/d。兩組以7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

1.6療效判定 評估比較兩組臨床療效〔10〕,①痊愈：皰疹及疼痛等癥狀基本消失,破損傷口基本愈合,療效指數(shù)達(dá)到100%;②顯著：治療后大部分皰疹消失,疼痛明顯緩解,皮損愈合至30%以上;治療指數(shù)為60%～99%;③有效：疼痛有所緩解,皰疹消退超過30%;治療指數(shù)為30%～59%;④無效：治療后皰疹及疼痛癥狀并未緩解,治療指數(shù)<30%。臨床總體有效率=(臨床痊愈+效果顯著+治療有效)/總患者數(shù)×100%。

1.7皰疹消退情況及疼痛評分〔11〕觀察并記錄患者止皰、結(jié)痂、脫痂時間;同時采用疼痛視覺模擬評分(VAS)記錄并比較兩組疼痛程度。治療后隨訪2個月,觀察患者PHN發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.8指標(biāo)檢測 分別于治療前后采集兩組靜脈血2.5 ml,并立即離心(3 000 r/min,離心10 min)分離血清,將血清分裝至凍存管于-80 ℃保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測SP、PGE2及相關(guān)細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-4及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平,ELISA試劑盒購自Abcam,批號分別為：ab133029、ab133021、ab178013、ab215089、ab221834;采用BD LSRFortessa X-20流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+、CD8+的水平,相關(guān)檢測試劑購自美國BD公司,批號為340167,以上檢測嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后,對照組臨床總體有效率(80.6%,其中痊愈28例、顯效17例、有效13例、無效14例)明顯低于觀察組(94.4%,其中痊愈32例、顯效27例、有效9例、無效4例;χ2=8.822,P=0.032)。

2.2皰疹消退情況比較 治療后,與對照組相比,觀察組止皰、結(jié)痂、脫痂及疼痛緩解時間顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組皰疹消退時間比較

2.3兩組VAS及PHN發(fā)生率比較 與治療前相比,兩組治療后VAS顯著降低(P<0.05)。與對照組相比,治療2個療程后觀察組VAS顯著降低(P<0.05),且隨訪2個月內(nèi),觀察組PHN發(fā)生率顯著減少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS及PHN發(fā)生率的比較(n=72)

2.4兩組炎癥因子水平比較 與治療前相比,兩組治療后血清IL-4、IL-6及TNF-α水平顯著降低(P<0.05);與對照組相比,治療后觀察組血清IL-4、IL-6及TNF-α水平顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平的比較

2.5兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 與治療前相比,兩組治療后CD8+水平明顯降低,CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高(P<0.05);與對照組相比,觀察組治療后CD8+水平顯著降低(P<0.05),CD4+和CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.6兩組血清SP、PGE2水平比較 治療前,兩組血清中SP、PGE2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組血清SP、PGE2水平均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比,觀察組治療后血清SP、PGE2水平顯著降低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組血清SP、PGE2水平比較

2.7不良反應(yīng)情況 對照組及治療組各有3例惡心嘔吐,患者均可耐受,且均于服藥后5 min內(nèi)癥狀得以恢復(fù),且兩組在治療過程中無脫落。在治療及隨訪過程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.2% vs 4.2%)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000,P=1.000)。

3 討 論

帶狀皰疹為肝經(jīng)火盛證,傳播迅速,皮損部位有嚴(yán)重灼傷感。VZV在水泡中大量存在并進(jìn)入皮膚感覺神經(jīng)末梢,然后從感覺神經(jīng)傳播到背根神經(jīng)節(jié)和顱感覺神經(jīng)節(jié)。VZV的基因組DNA在神經(jīng)節(jié)中可能處于休眠狀態(tài),當(dāng)它重新激活時會繁殖并擴(kuò)散成神經(jīng)節(jié),從而感染多個神經(jīng)元,表現(xiàn)為皮膚部有單側(cè)水皰性皮疹,伴有劇烈疼痛,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔12〕。西醫(yī)通常通過阿昔洛韋、皮質(zhì)類固醇和局部應(yīng)用利多卡因果凍等抗病毒藥物開展治療。盡管阿昔洛韋的安全性已被許多臨床試驗(yàn)證實(shí),但其的副作用較多,患者常難以耐受,如嗜睡或神志不清、幻覺、行為改變、惡心、嘔吐、腹瀉等〔13〕。帶狀皰疹的早期臨床診斷和皰疹出現(xiàn)后72 h內(nèi)的處理是避免并發(fā)癥的重要措施〔14〕。治療的主要目的為控制疼痛、促進(jìn)愈合、減少病毒傳播和避免并發(fā)癥。清肝利膽方為中醫(yī)傳統(tǒng)明方,近年來,各項(xiàng)研究報(bào)道其在清熱、解毒,鎮(zhèn)痛及除濕上起重要作用〔15～17〕。本研究結(jié)果提示,與單用阿昔洛韋及甲鈷胺相比,聯(lián)合使用清肝利膽方安全性良好。

帶狀皰疹患者外周血中存在不同水平的Th1/Th2型細(xì)胞因子。Th1型細(xì)胞因子缺乏的患者感染皰疹病毒的風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊甙捯褐蠺h細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與外周血中T淋巴細(xì)胞的激活有關(guān),直接誘導(dǎo)局部免疫效應(yīng)〔18〕;IL-2是Th1細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子之一,在促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖和分化方面起著重要作用,它還能刺激T淋巴細(xì)胞表達(dá)其他細(xì)胞因子,如TNF-α和干擾素(IFN)-α。因此,IL-2在病毒感染防御中起著至關(guān)重要的作用,IL-4及IL-6是Th2細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子,參與體液免疫反應(yīng),進(jìn)而調(diào)節(jié)感染發(fā)生及發(fā)展是啟動抗炎反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子〔19,20〕。相關(guān)臨床研究表明,T淋巴細(xì)胞免疫在維持宿主和VZV之間的平衡起著關(guān)鍵作用,而免疫系統(tǒng)在神經(jīng)病理性疼痛中起著關(guān)鍵作用。在病毒免疫逃避機(jī)制中,宿主對病毒病原體的防御主要是由CD4T細(xì)胞介導(dǎo)的;研究發(fā)現(xiàn),在帶狀泡診急性期,CD3和CD4T淋巴細(xì)胞減少,CD8T淋巴細(xì)胞增加,導(dǎo)致CD4/CD8比值降低〔21〕。本研究結(jié)果提示,結(jié)合清肝利膽方可抑制炎癥因子的釋放同時改善患者細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能。

SP是一種主要由神經(jīng)元分泌的多肽,參與許多生物過程,SP關(guān)鍵作用在于其能調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子。其中包括具有促炎作用的細(xì)胞因子(如IL-2、IL-4和IL-6)等,細(xì)胞因子反過來可能調(diào)節(jié)SP作用,因此SP通過介導(dǎo)神經(jīng)元和免疫細(xì)胞之間的相互作用參與傷害性感受和炎癥反應(yīng),在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的增殖率和細(xì)胞因子的產(chǎn)生中起著不可或缺的作用〔22〕。PGE2是在局部發(fā)炎的組織中釋放的炎性介質(zhì),也是改變神經(jīng)元興奮性的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑,亦是疼痛及超敏反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn),抑制終板硬化以減少感覺神經(jīng)支配或阻斷PGE2/G蛋白耦聯(lián)前列腺素E受體(EP)4通路可以改善脊髓疼痛行為〔23〕,因此假設(shè)PGE2通路在帶狀皰疹及其并發(fā)癥后遺神經(jīng)痛同樣發(fā)揮作用。本研究結(jié)果與上述研究相符,表明清肝利膽方可明顯降低患者血清SP及PGE2水平,從而起到抑制炎癥,緩解疼痛的效果。

綜上,清膽利肝方對肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者療效顯著,可調(diào)節(jié)并改善患者T淋巴細(xì)胞亞群,降低患者血清SP及PGE2水平,從而減輕炎癥反應(yīng)并緩解疼痛。