劉娟 左園弋 康俊杰 顧博 張丹

(黔南州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 都勻 558000)

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用回顧性研究,選擇2020年1月至2022年12月于黔南州人民醫(yī)院接受通氣治療的137例老年膿毒癥患者資料,根據(jù)鎮(zhèn)靜方案不同將咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的70例患者納入對(duì)照組,右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的67例納入觀察組。對(duì)照組男37例,女33例;年齡60～78歲,平均年齡(70.56±4.30)歲;急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)-Ⅱ〔9〕評(píng)分為20～29分,平均(24.36±2.26)分;合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?7例,糖尿病35例,高脂血癥31例。觀察組男35例,女32例;年齡60～76歲,平均(69.52±4.46)歲;APACHE-Ⅱ評(píng)分為20～29分,平均(24.61±2.07)分;合并基礎(chǔ)性疾病：高血壓45例,糖尿病33例,高脂血癥36例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》〔10〕中膿毒癥有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整;(4)入住重癥病房(ICU)時(shí)間>24 h;(5)機(jī)械通氣時(shí)間>24 h;(6)接受鎮(zhèn)靜藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前心動(dòng)過(guò)緩或低血壓;(2)入院前服用過(guò)調(diào)理腸道菌群藥物或者促胃腸動(dòng)力藥物;(3)胃功能障礙者或者有胃腸道疾病;(4)免疫功能障礙或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑;(5)對(duì)鎮(zhèn)靜藥物不耐受或存在鎮(zhèn)靜禁忌;(6)嚴(yán)重呼吸功能不全或患有睡眠呼吸暫停綜合征;(7)重癥肌無(wú)力患者。

1.2治療方法 兩組均接受通氣治療,采用醫(yī)用呼吸機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號(hào)：sv300),設(shè)定潮氣量為6 ml/kg,氣道平臺(tái)壓上限為30 cmH2O。(1)對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格：1 ml∶5 mg)鎮(zhèn)靜方案：先靜脈注射2～3 mg,然后以每小時(shí)0.05 mg/kg的速度維持靜脈滴注。(2)觀察組給予右美托咪定(湖南科倫制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183150,規(guī)格：1 ml∶100 μg)和咪達(dá)唑侖：以1 μg/kg劑量緩慢靜脈泵入(>10 min),隨后以每小時(shí)0.2～0.7 μg/kg維持靜脈泵入;咪達(dá)唑侖用法同對(duì)照組,先給予咪達(dá)唑侖,無(wú)不良反應(yīng)后給予右美托咪定。

1.3鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)痛效果比較 (1)采用Ramasy鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分〔11〕評(píng)估患者鎮(zhèn)靜治療72 h后的鎮(zhèn)靜效果。該評(píng)分包括6個(gè)分級(jí),1級(jí)為無(wú)效鎮(zhèn)靜,2～4級(jí)為鎮(zhèn)靜滿意,5～6級(jí)為鎮(zhèn)靜過(guò)度。鎮(zhèn)靜滿意率=鎮(zhèn)靜滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔12〕評(píng)估患者鎮(zhèn)靜治療72 h后的鎮(zhèn)痛效果,該量表評(píng)分范圍為0～10分;評(píng)估時(shí)患者需處于清醒狀態(tài),鎮(zhèn)靜過(guò)度的患者評(píng)分賦值0,患者根據(jù)疼痛感覺(jué)給予評(píng)分,評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4臨床指標(biāo)變化比較 比較兩組撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、入住ICU時(shí)間。

1.5不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較 采集患者的空腹靜脈血3 ml,設(shè)置離心機(jī)速率為3 500 r/min,離心處理10 min,抽取上層血清。在鎮(zhèn)靜前(T0)、鎮(zhèn)靜后24 h(T1)、48 h(T2)、72 h(T3)時(shí)通過(guò)全自動(dòng)特定蛋白分析儀(深圳湃爾生物科技有限公司,粵械注準(zhǔn)20152221206,型號(hào)PR-880)檢測(cè)患者的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6。

1.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)靜治療72 h內(nèi)兩組不良反應(yīng)情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)靜效果 與對(duì)照組〔49例(70.00%),其余無(wú)效鎮(zhèn)靜12例、鎮(zhèn)靜過(guò)度9例〕相比,觀察組鎮(zhèn)靜滿意率〔57例(85.07%),其余無(wú)效鎮(zhèn)靜6例、鎮(zhèn)靜過(guò)度4例〕更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2VAS 治療前,兩組VAS比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組VAS均降低,且觀察組評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS比較分)

2.3臨床指標(biāo) 與對(duì)照組相比,觀察組撤機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間、入住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.4不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平 T0時(shí),兩組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí),兩組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降,且觀察組水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);各時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 與對(duì)照組〔22例(31.43%),其中譫妄3例、低血壓9例、心動(dòng)過(guò)緩6例、呼吸抑制4例〕相比,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔11例(16.42%),其中譫妄和呼吸抑制各2例、低血壓4例、心動(dòng)過(guò)緩3例〕更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.218,P=0.040)。

3 討 論

李強(qiáng)等〔13〕在研究中指出,右美托咪定與咪達(dá)唑侖合用可提高鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果表明,右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用更具有優(yōu)勢(shì),證實(shí)這一觀點(diǎn)。分析原因,右美托咪定對(duì)呼吸抑制作用最小,但是與其他鎮(zhèn)靜藥物相比,其起效較慢;而咪達(dá)唑侖具有起效快,持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn);上述兩種藥物聯(lián)合使用可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn),從而提高鎮(zhèn)靜效果。本研究結(jié)果顯示,右美托咪定與咪達(dá)唑侖可減輕患者疼痛。分析原因,右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛效果,通過(guò)抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞來(lái)終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),降低機(jī)體對(duì)疼痛洗劑的興奮性,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用〔14〕。此外,右美托咪定具有一定的交感神經(jīng)抑制作用,可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué),穩(wěn)定患者心率和血壓〔15〕,安全性較高。

本研究結(jié)果表明,聯(lián)合用藥可以提高治療效果,更快促進(jìn)患者脫離危險(xiǎn)期。分析原因,右美托咪定及咪達(dá)唑侖均具有鎮(zhèn)靜作用,但與咪達(dá)唑侖相比,右美托咪定的作用部位是在藍(lán)斑核而非大腦皮層,所以與Y-氨基丁酸類鎮(zhèn)靜藥物作用機(jī)制不同,右美托咪定能夠通過(guò)內(nèi)源性促睡眠通路來(lái)減少藍(lán)斑核投射到腹外側(cè)視前核的活動(dòng),從而使得患者皮層和皮下層投射區(qū)組胺的釋放量減少,效果更加明顯、強(qiáng)效。

有研究指出,膿毒癥發(fā)生后機(jī)體會(huì)激活大量單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6等促炎因子,大量促炎因子會(huì)沉積在各個(gè)器官,對(duì)其結(jié)構(gòu)和功能造成不良影響〔16〕。本研究表明,兩種方案均可以改善炎癥因子水平,但聯(lián)合用藥降低炎癥反應(yīng)的效果更好。原因在于,右美托咪定可以激活中樞藍(lán)斑核受體,降低中樞交感神經(jīng)的活性,并且可以減少去甲腎上腺素的釋放,抑制IL-1、IL-6等促炎因子的產(chǎn)生與釋放,起到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用〔17〕。因此,右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合可以增強(qiáng)抑制炎癥因子釋放,進(jìn)一步阻斷其級(jí)聯(lián)放大,從而改善患者病情。

綜上,右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜方案可提高老年膿毒癥通氣治療患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,改善臨床指標(biāo),降低其炎癥反應(yīng),減少不良反應(yīng)發(fā)生。