張先杰，蔣文才，郭紅利，廖歐，韓佳

（1.德陽市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 德陽 618000；2.德陽第五醫(yī)院 麻醉科，四川 德陽 618000）

膝關節(jié)置換術是臨床治療老年終末期膝關節(jié)病的有效方法，而該人群多伴有高血壓等基礎疾病[1]。若老年高血壓患者膝關節(jié)置換術圍手術期管理不善，易導致心腦血管疾病[2]。此外，部分患者需多次加深麻醉或給予降壓藥以消除嚴重高血壓反應，而過度加深麻醉會影響患者術后蘇醒質(zhì)量[3-4]；故老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中的麻醉管理需進一步提高。

超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯是臨床中常用的一種麻醉方法，具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，其除了阻滯股神經(jīng)外還可對股外側皮神經(jīng)進行麻醉，但無法完全改善老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中由于雙重應激反應所導致的異常高血壓反應[5]。尼莫地平是一種鈣離子拮抗劑，可通過阻斷鈣離子通道，有助于防止血管收縮。相關研究表明，尼莫地平輔助麻醉可有效改善老年高血壓患者的術后麻醉恢復[6]。目前超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯、尼莫地平泵注聯(lián)合麻醉用于老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中的效果尚不清楚。故本研究以德陽市人民醫(yī)院收治的擬行膝關節(jié)置換術的老年高血壓患者為研究對象，探討超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注在老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年8月—2022年7月德陽市人民醫(yī)院收治的148 例擬行膝關節(jié)置換術的老年高血壓患者，并隨機分為對照組和聯(lián)合組，每組37 例。納入標準：①符合《膝關節(jié)外科學》[7]終末期膝關節(jié)病診斷標準；②有高血壓病史[8]，且術前血壓控制不佳；③年齡＞60 歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of anesthesiologists,ASA）分級[9]Ⅰ、Ⅱ級；⑤擬行膝關節(jié)置換術治療；⑥單側手術。排除標準：①重要臟器功能不全；②入室平靜后血壓≥ 180/110 mmHg；③中重度膝關節(jié)畸形；④術前急慢性感染；⑤對本研究麻醉藥物有過敏史；⑥有藥物濫用史；⑦凝血功能障礙或合并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾?。虎嘈膭舆^緩或傳導阻滯；⑨合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；⑩合并精神疾病或認知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別構成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級和側別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

患者術前1 周統(tǒng)一調(diào)整為服用可在手術當日停止使用的藥物，防止藥物對血流動力學產(chǎn)生影響。

患者均在全身麻醉下進行手術，于入手術室后開放外周靜脈，輸注平衡液，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征；患者術前30 min 于超聲引導下進行區(qū)域髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯：患者切皮前上止血帶，壓力為45～50 kPa，手術包扎結束松止血帶斜進針（約45°）。取平臥位，超聲下觀察解剖特點，確定髂筋膜間隙位置后注入0.5% 鹽酸羅哌卡因（國藥準字：H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：100 mg）150 mg，并留置導管；神經(jīng)阻滯30 min 后，依次注射甲強龍（國藥準字：H20130301，吉林省東豐藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：40 mg）40 mg、咪噠唑倫（國藥準字：H20143222，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.03 mg/kg、依托咪脂（國藥準字：H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：2 mL：0.1 mg）0.5 μg/kg 及羅庫溴銨（國藥準字：H20183105，福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.8 mg/kg 進行麻醉誘導，并插入喉罩行機械通氣；術中給予丙泊酚（國藥準字：H20163040，西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）泵注維持麻醉；并于麻醉維持期間間斷追加阿曲庫銨（國藥準字：H20090202，浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg）維持肌松；聯(lián)合組在置入假體前另給予尼莫地平（國藥準字：J20140105，山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：20 mL∶4 mg）20 μg/（kg·h）泵注進行輔助麻醉；術中麻醉深度維持在35～55，并依據(jù)麻醉深度、血流動力學變化調(diào)整麻醉藥物用量；在置入假體時患者停止泵注麻醉藥物；若出現(xiàn)心動過速（＞100 次/min）或心動過緩（＜50 次/min），給予適量艾司洛爾或阿托品。術中低血壓的處理辦法：MAP 低＜60 mmHg 時，給予靜脈推注鹽酸麻黃堿5 mg。

術后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（舒芬太尼2 μg/kg + 地佐辛10 mg + 昂丹司瓊16 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL；背景劑量：3 mL/h，追加劑量：2 mL/次，鎖定時間15 min），連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h；若患者視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale,VAS）＞5 分靜脈注射帕瑞昔布鈉（國藥準字：H20183465，南京正大天晴制藥有限公司，規(guī)格：40 mg）20～40 mg 進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標統(tǒng)計兩組患者手術時間、睜眼時間、拔除喉罩時間及麻醉藥物使用量。

1.3.2 不同時刻血流動力學指標分別于術前15 min（T0）、置入喉罩時（T1）、安裝假體時（T2）及拔除喉罩后5 min（T3）監(jiān)測兩組患者收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）。

1.3.3 術中血流動力學異常及藥物使用情況統(tǒng)計兩組患者發(fā)生高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩及降壓藥、升壓藥使用情況。

1.3.4 術后不同時刻疼痛評分于術后1、6、12、24和48 h 采用VAS 評分量表[10]評估患者疼痛狀況，分數(shù)越高提示疼痛越嚴重。

1.3.5 不同時刻應激反應指標患者分別于術前、術后6 h、術后12 h 和術后24 h 抽取靜脈血，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）、心納素（atrial natriuretic peptide,ANP）水平，試劑盒購于美國Bayer HealthCare LLC 公司。

1.3.6 不同時刻神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase,NSE）、同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）水平患者分別于術前、術后12、術后24 h 抽取靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測NSE、Hcy水平，試劑盒購自上海延慕實業(yè)有限公司。

1.3.7 安全性統(tǒng)計兩組患者藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

兩組患者手術時間、睜眼時間和拔除喉罩時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者丙泊酚和瑞芬太尼使用量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組少于對照組。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較（n=74，±s）

表2 兩組患者圍手術期指標比較（n=74，±s）

組別手術時間/min 睜眼時間/min 拔除喉罩時間/min對照組聯(lián)合組t 值P 值80.25±15.72 78.63±15.48 0.632 0.529 16.54±4.08 17.26±4.76 0.988 0.325 23.51±8.03 21.76±6.85 1.426 0.156麻醉藥物使用量/mg丙泊酚273.56±47.82 238.72±45.69 4.531 0.000瑞芬太尼0.76±0.13 0.65±0.11 5.557 0.000

2.2 兩組患者不同時間血流動力學指標比較

兩組患者T0、T1、T2及T3時SBP、DBP、HR、MAP比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的SBP、DBP、HR、MAP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=10.038、8.416、8.035 和7.549，均P=0.000）；②兩組患者SBP、DBP、HR、MAP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.458、9.136、8.045 和7.482，均P=0.000）；③兩組患者SBP、DBP、HR、MAP 變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.854、7.516、8.045 和10.387，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（n=74，±s）

表3 兩組患者不同時間血流動力學指標比較（n=74，±s）

注：①與T0比較，P＜0.05；②與T1比較，P＜0.05；③與T2比較，P＜0.05；④與對照組比較，P＜0.05。

SBP/mmHg DBP/mmHg組別T0 152.43±12.76 154.18±10.82 T1 T2 T3 T1 T0 79.14±12.43 78.65±13.57 T2 T3對照組聯(lián)合組134.86±16.73①133.07±14.54①136.08±9.05①②122.72±8.13①②④122.06±8.43②③114.75±7.51①②③④64.72±10.53①66.34±9.83①66.48±5.57①②62.01±5.06①②④67.09±6.53②③60.81±11.75①②③④HR/（次/min）MAP/mmHg組別T0 67.08±9.54 66.45±9.07 T1 T2 T3 T1 T0 68.32±9.27 67.51±8.463 T2 T3對照組聯(lián)合組82.84±7.38①②③71.65±8.16①②③④64.03±8.93①62.75±7.65①72.45±10.23①②68.43±9.86①②④78.54±9.03①②③72.05±8.69①②③④64.71±8.54①62.59±8.13①93.51±9.25①②84.03±9.18①②④

2.3 兩組患者血流動力學異常及藥物使用情況比較

兩組患者高血壓、使用降壓藥占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組低于對照組。兩組患者低血壓、心動過速、心動過緩、使用升壓藥占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者血流動力學異常及藥物使用情況[n=74，例（%）]

2.4 兩組患者術后不同時間VAS評分比較

兩組患者術后1、6、12、24 和48 h 的VAS 評分比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.053，P=0.000）；②兩組患者VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.476，P=0.000），聯(lián)合組低于對照組，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者VAS 評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.154，P=0.000）。見表5。

表5 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（n=74，±s）

表5 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（n=74，±s）

注：①與術后1 h比較，P＜0.05；②與術后6 h比較，P＜0.05；③與術后12 h比，P＜0.05；④與術后24 h比，P＜0.05；⑤與對照組比較，P＜0.05。

術后48 h 1.18±0.53②④1.07±0.49②④組別對照組聯(lián)合組術后1 h 1.12±0.69 0.98±0.75術后6 h 1.81±0.63①1.42±0.67①⑤術后12 h 2.15±0.76①②1.54±0.65①②⑤術后24 h 1.51±0.57①②③1.21±0.54①②③⑤

2.5 兩組患者不同時間應激反應指標比較

兩組患者術前、術后2 h、術后12 h 和術后24 h的Cor、ANP 比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Cor、ANP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.549 和8.135，均P=0.000）；②兩組患者Cor、ANP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.758 和7.043，均P=0.000），聯(lián)合組術后Cor、ANP 水平低于對照組，圍手術期應激反應相對較輕；③兩組患者Cor、ANP 變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.146 和9.257，均P=0.000）。見表6。

表6 兩組患者不同時間應激反應指標比較（n=74，nmol/L，±s）

表6 兩組患者不同時間應激反應指標比較（n=74，nmol/L，±s）

注：①與術前比較，P＜0.05；②與術后6 h比較，P＜0.05；③與術后12 h比較，P＜0.05。

組別Cor ANP術后24 h 0.53±0.18①②③0.46±0.13①②③術后6 h 268.43±32.57①207.14±29.81①術前108.45±21.73 112.86±20.75術后12 h 0.65±0.16①②0.57±0.14①②術后12 h 217.59±30.02①②181.75±21.46①②術后24 h 168.42±27.51①②③148.53±20.16①②③術前0.36±0.11 0.39±0.12術后6 h 0.78±0.21①0.72±0.18①對照組聯(lián)合組

2.6 兩組患者不同時間NSE、Hcy水平比較

兩組患者術前、術后12 h、24 h 的NSE、Hcy 比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的NSE、Hcy 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.549和8.135，均P=0.000）；②兩組患者NSE、Hcy 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.758 和7.043，均P=0.000），聯(lián)合組術后NSE、Hcy 水平低于對照組；③兩組患者NSE、Hcy 變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.146 和9.257，均P=0.000）。見表7。

表7 兩組患者不同時間NSE、Hcy水平比較（n=74，μg/L，±s）

表7 兩組患者不同時間NSE、Hcy水平比較（n=74，μg/L，±s）

組別NSE Hcy術前7.06±0.85 7.13±0.81術后12 h 30.72±3.16 20.83±2.75對照組聯(lián)合組術后24 h 25.13±2.47 12.86±1.93術前18.09±2.74 18.13±2.57術后12 h 96.48±9.17 81.03±8.74術后24 h 65.32±7.18 47.21±6.84

2.7 兩組患者不良反應比較

兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.121，P=0.290）。見表8。

表8 兩組患者不良反應比較[n=74，例（%）]

3 討論

膝關節(jié)置換術是臨床對膝關節(jié)功能障礙患者進行重塑的主要途徑，尤其是合并高血壓等基礎疾病者[11-12]。臨床中多通過加深麻醉消除上述情況帶來的應激反應，但可一定程度上影響患者的術后蘇醒質(zhì)量，不利于患者的術后恢復，故該類患者需尋找更為有效的麻醉措施[13]。通過對超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注在老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中的應用效果進行分析，對臨床該類患者麻醉藥物的使用具有重要的指導價值。

本研究結果顯示，聯(lián)合組丙泊酚、瑞芬太尼使用量少于對照組，提示老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注可減少麻醉藥物的使用。本研究結果顯示，聯(lián)合組T2、T3時刻SBP、DBP、HR、MAP、發(fā)生高血壓占比、使用降壓藥占比低于對照組，分析原因可能為尼莫地平可具有起效快，降壓等優(yōu)點，并有利于維持血流動力學的穩(wěn)定，保護心肌和減少氧耗[14]，故采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注可穩(wěn)定血流動力學指標，并可降低高血壓發(fā)生率、降壓藥使用率。VAS 評分是臨床中評估患者疼痛的主要工具之一，可反映患者的疼痛狀況。老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注有利于緩解患者術后疼痛。分析其原因可能為尼莫地平作為一種選擇性較強的腦血管擴張藥，可增強腦血流，改善腦循環(huán)，在手術麻醉中可與其他麻醉藥物相互作用，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究報道，尼莫地平增強鎮(zhèn)痛作用可能與其對腦組織中鈣離子通道選擇性組織作用有關，可通過增強腦血流使芬太尼在腦組織中的濃度升高，進而可促進芬太尼與腦組織中的阿片類受體結合，緩解患者術后疼痛[15]。當機體受到刺激時可增加糖皮質(zhì)激素的分泌，致使Cor 水平升高；ANP 在機體應激反應過程中具有重要的生理功能，同時具有拮抗應激反應、穩(wěn)定循環(huán)等作用[16-17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術后6 h、12 h 和24 h Cor、ANP 水平低于對照組，提示老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注可降低患者應激反應。分析其原因可能為尼莫地平作為第2 代雙氫吡啶衍生物，脂溶性較高，易通過血腦屏障，其主要作用為抑制血管平滑肌細胞外鈣離子的內(nèi)流，并通過影響神經(jīng)遞質(zhì)從神經(jīng)組織或內(nèi)分泌組織釋放，有利于降低患者的應激反應[18]。NSE水平與機體神經(jīng)元損傷有關，可反映大腦的認知功能；高水平Hcy 可促進高血壓的發(fā)生、發(fā)展，不利于患者預后的改善。本研究結果中，聯(lián)合組術后12 h、24 h NSE、Hcy 水平低于對照組，提示老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注可降低NSE、Hcy 水平。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者藥物不良反應總發(fā)生率相近，提示老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注不會明顯增加患者的不良反應，安全可靠。

綜上所述，老年高血壓患者膝關節(jié)置換術中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合尼莫地平泵注可減少麻醉藥物使用量，穩(wěn)定血流動力學指標，降低高血壓發(fā)生率和降壓藥使用率，提高術后鎮(zhèn)痛效果，抑制術后應激反應，降低NSE、Hcy 水平，且安全行性良好，值得在臨床中推廣應用。