陸景紅，王訓(xùn)

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236004；2.安徽中醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230061）

腦梗死是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，多是因顱內(nèi)、頸部動(dòng)脈血栓或粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致顱內(nèi)血流供應(yīng)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或堵塞，腦血供突然中斷，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性壞死，具有較高致殘或病死率，對(duì)患者及其家庭造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。溶栓治療是目前臨床治療腦梗死的主要方法，可通過(guò)迅速降解堵塞管腔內(nèi)纖維蛋白，溶解消除血管內(nèi)血栓，恢復(fù)腦組織血氧再灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但具有一定的出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation,HT）或再次梗死風(fēng)險(xiǎn)[3]。阿替普酶是近年來(lái)一種新型的局部強(qiáng)效抗血栓藥物，通過(guò)選擇性激活血栓中纖溶酶原，促進(jìn)缺血區(qū)域的血液灌注恢復(fù)。與尿激酶比較，HT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但若出現(xiàn)HT 將直接增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此盡早明確阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的影響因素，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4-5]。孔濤等[6]研究指出，同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的重要指 標(biāo) ，而 亞 甲 基 四 氫 葉 酸 還 原 酶（methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR）作為Hcy再甲基化代謝途徑中的關(guān)鍵酶，在腦梗死患者HT發(fā)生中扮演何種角色尚需進(jìn)一步研究。本研究分析MTHFR 基因多態(tài)性對(duì)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的影響，進(jìn)一步明確腦梗死患者治療后HT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月—2023年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院接受治療的腦梗死患者120 例臨床資料。其中，男性82 例，女性38 例；年齡51～79 歲，平均（64.93±10.67）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）20～26 kg/m2，平均（23.12±2.65）kg/m2；合并癥：糖尿病25 例，高血壓36 例，高血脂64 例；吸煙史40 例，飲酒史75 例，心房顫動(dòng)史34 例；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評(píng)分8～22 分，平均（14.87±3.62）分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診，腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]；②治療前患者NIHSS 評(píng)分＞22 分；③發(fā)病至入院時(shí)間≤ 4.5 h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他惡性腫瘤；②體內(nèi)活動(dòng)性出血或存在出血傾向；③凝血功能異常；④出血性腦卒中；⑤入組前1 周有顱腦外傷、外科手術(shù)或動(dòng)脈穿刺史；⑥臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 分組溶栓治療后24～72 h 所有患者進(jìn)行CT、MRI 等影像學(xué)檢查，統(tǒng)計(jì)HT 發(fā)生情況，分為：①出血性梗死（hemorrhagic infarction,HI）。沿梗死區(qū)邊緣呈現(xiàn)點(diǎn)狀出血為HI-1 型，梗死區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)點(diǎn)片狀無(wú)占位效應(yīng)出血為HI-2 型。②腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hemorrhage,PH）。梗死區(qū)血腫面積≤30%，伴有輕度占位效應(yīng)為PH-1 型；梗死區(qū)血腫面積＞30%，伴有明顯占位效應(yīng)或梗死區(qū)域出現(xiàn)新血灶為PH-2 型[8]。

1.3.2 治療方法所有患者行阿替普酶靜脈溶栓，藥物劑量為0.9 mg/kg 且總使用劑量≤ 90 mg，首先于1 min 內(nèi)靜脈推注總藥量的10%，剩余90%持續(xù)緩慢靜滴60 min。

1.3.3 基線資料收集患者入院后均收集年齡、性別、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、溶栓前服用抗血小板藥物情況等基本資料，并檢測(cè)NIHSS 評(píng)分、影像學(xué)檢查等。

1.3.4 MTHFR 基因多態(tài)性檢測(cè)患者入院后采集清晨空腹靜脈血5 mL，與乙二胺四乙酸混合抗凝后在-80 ℃條件下進(jìn)行保存，采用AMPurea XPDNA 基因組提取試劑盒（北京智劼科技有限公司）提取DNA，經(jīng)雙蒸水溶解后檢測(cè)樣本純度，將合格的樣本置于-80 ℃冰箱冷凍保存待用。用上海生工生物工程股份有限公司合成的引物行聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增，并對(duì)MTHFR 基因位點(diǎn)進(jìn)行基因分型，正向引物：5'-GTGTGGGAGCTTGG AGCAAT-3' ，反向引物：5'-GAAAAGCTGCGTGAT GATGA-3'，長(zhǎng)度18～27 bp。反應(yīng)體系：DNA 模板（0.1 μg）1 μL，dNTPs（10 mmol/L）0.5 μL、正反向引物各0.5 μL，Taq 酶0.5 μL，雙蒸水19.5 μL。反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min、95 ℃變性90 s、58 ℃退火30 s、72 ℃延伸45 s，共38 個(gè)循環(huán)，72 ℃繼續(xù)延伸8 min。選取DNA 樣本以離子水為對(duì)照，放置于超微量分光光度計(jì)，使用瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)樣本完整性，電壓4 V/min，1% 瓊脂糖凝膠電泳30 min，待凝膠成像后觀察DNA 膠帶，使用去離子水調(diào)節(jié)DNA 濃度至15～20 ng/μL，記錄并比較兩組檢查結(jié)果。

1.3.5 纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）、Hcy患者入院后采集清晨空腹靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南鑫潤(rùn)醫(yī)療設(shè)備有限公司，BK-600）檢測(cè)Fib、Hcy 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。采用多因素一般Logistic 回歸模型分析腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生情況

溶栓治療后24～72 h 對(duì)120 例腦梗死患者行顱腦CT 檢測(cè)，15 例（12.50%）發(fā)生HT，其中HI-1 型6 例（40.00%），HI-2 型5 例（33.33%），PH-1 型2 例（13.33%），PH-2 型2 例（13.33%）；105 例（87.50%）腦梗死患者未發(fā)生HT。

2.2 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、溶栓前服用抗血小板藥物占比、Fib水平比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組心房顫動(dòng)、MTHFR 基因多態(tài)性、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分及Hcy 水平比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HT 組心房顫動(dòng)發(fā)生率、MTHFR 基因型677CT 占比、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、Hcy水平均高于無(wú)HT 組。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生的單因素分析

2.3 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的多因素一般Logistic回歸分析

表2 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、Hcy 預(yù)測(cè)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生的價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、Hcy 均可預(yù)測(cè)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生，其敏感性分別為80.0%（95% CI：0.765，0.883）、73.3%（95% CI：0.717，0.834），特異性分別為74.3%（95% CI：0.659，0.817）、74.3%（95% CI：0.724，0.931）。見(jiàn)表3 和圖1。

圖1 入院時(shí)NIHSS評(píng)分、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生的ROC曲線

表3 入院時(shí)NIHSS評(píng)分、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT發(fā)生的效能分析

2.5 不同基因型腦梗死患者Hcy水平比較

677CC、677CT、677TT 基因型腦梗死患者Hcy水平分別為（16.65±3.51）、（19.93±6.21）、（17.10±5.45）μmol/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.975，P=0.008）；進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，677CT 型患者Hcy 水平高于677CC、677TT 型患者（P＜0.05）。

3 討論

腦梗死已成為我國(guó)居民死亡的重要疾病之一，盡早進(jìn)行溶栓治療是降低病死率，延長(zhǎng)患者生存期的關(guān)鍵。既往研究發(fā)現(xiàn)部分患者溶栓治療后出現(xiàn)HT、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[9-10]。目前關(guān)于HT 的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確定論，普遍認(rèn)為隨著發(fā)病時(shí)間增加，梗塞血管的血-腦脊液屏障通透性增加，溶栓治療后纖維蛋白被激活，血栓脫落會(huì)進(jìn)一步加劇血腦屏障損傷程度，誘導(dǎo)HT 發(fā)生；另外缺血組織再灌注亦可引發(fā)HT[11-12]。既往大量研究指出血糖、血脂及凝血功能異常不僅是腦梗死危險(xiǎn)因素，而且是腦梗死治療后HT 發(fā)生的影響因素，對(duì)于存在以上基礎(chǔ)疾病或相關(guān)指標(biāo)異常的患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)篩查，但僅依據(jù)以上指標(biāo)進(jìn)行篩選缺乏一定敏感性和特異性，故尋找新的指標(biāo)，預(yù)防腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生HT，延長(zhǎng)生存期仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究重點(diǎn)[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，溶栓治療后120 例患者中15 例發(fā)生HT，與既往研究結(jié)果相近[15]。HT 組心房顫動(dòng)發(fā)生率、MTHFR 基因型為677CT 占比、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、Hcy 水平高于無(wú)HT 組提示以上因素均為腦梗死溶栓治療后HT 發(fā)生的影響因素。伴有心房顫動(dòng)的患者普遍腦部梗死面積較大，梗死程度更嚴(yán)重，血腦屏障通透性較高，且心室內(nèi)易發(fā)生附壁血栓，血液循環(huán)功能更差，溶栓治療后血液灌注恢復(fù)過(guò)程中更易造成體內(nèi)各器官組織出血[16-17]。黃石等[18]、陳蓓蕾等[19]研究證實(shí)NIHSS 評(píng)分越高，腦梗死患者病情越嚴(yán)重，治療后HT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，與本研究結(jié)果一致。既往研究指出，MTHFR 基因?yàn)镃T 型在是腦梗死的易感基因，該基因型在腦梗死患者中分布頻率較高，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，677CT 型患者Hcy 水平高于677CC、677TT 型患者，提示MTHFR 基因多態(tài)性與Hcy 水平關(guān)系密切，與YOO 等[22]、向海卿等[23]的研究結(jié)果相符。隨著對(duì)MTHFR 基因的深入研究，發(fā)現(xiàn)其基因突變主要發(fā)生在677 點(diǎn)位，且與高Hcy 血癥存在一定關(guān)聯(lián)，而高Hcy 血癥已被既證實(shí)是腦血管、靜脈血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MTHFR 基因通過(guò)調(diào)節(jié)Hcy 水平參與HT 的發(fā)生、發(fā)展[24-25]。健康狀態(tài)下，MTHFR 有助于穩(wěn)定Hcy 水平，若MTHFR 進(jìn)入Hcy 的代謝通路障礙，將導(dǎo)致血液Hcy 水平上升，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重氧化應(yīng)激程度，進(jìn)一步損傷血腦屏障，破壞其完整性，促進(jìn)HT發(fā)生[26-27]。

多因素一般Logistic 回歸分析及ROC 曲線進(jìn)一步證實(shí)，心房顫動(dòng)、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、MTHFR 基因多態(tài)性、Hcy 水平均為腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的影響因素，與既往研究結(jié)果相互印證[28-29]。因此在預(yù)測(cè)腦梗死患者HT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合以上指標(biāo)對(duì)高危患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，MTHFR 基因型為677CT、心房顫動(dòng)史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分升高及Hcy 水平升高均為腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后HT 發(fā)生的重要因素，臨床應(yīng)結(jié)合以上指標(biāo)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)篩查，盡早采取干預(yù)措施。但本研究仍有不足之處，納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣容量進(jìn)一步完善本研究。