陶麗,吳秋惠

1揚州大學醫(yī)學院藥學系 (揚州 225009);2南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部 (南京 210008)

在藥學服務高質量發(fā)展新形勢下,醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務團體標準、醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范等5項規(guī)范文件的發(fā)布,標志著我國對標國際藥學聯(lián)合會與世界衛(wèi)生組織共同提出的良好藥學服務質量管理規(guī)范(Good Pharmacy Practice,GPP)制度逐步落地[1]。GPP的實施對藥學專業(yè)教育和實踐提出了更高的要求,除了培養(yǎng)藥品研發(fā)、生產、檢驗與供應領域專業(yè)人才外,更要將學生培養(yǎng)為藥學服務的創(chuàng)新者、問題解決者、知識傳播者和健康倡導者。賦予這種能力要求的藥學服務被定義為藥學監(jiān)護(Pharmaceutical care),其中藥學從業(yè)人員與患者之間專業(yè)共情的溝通,通過知識遷移和循證決策辨病薦藥,成為藥學從業(yè)人員的核心勝任能力。這對臨床藥學教育提出了可持續(xù)專業(yè)發(fā)展的培養(yǎng)目標,未來的藥學從業(yè)人員必須具備GPP規(guī)范要求的資質和能力且始終處于最高水平,才能實現(xiàn)“以患者為中心”的核心宗旨[2]。因此,在藥學服務從業(yè)人員發(fā)展和藥學學科教育正經歷變革與轉型的背景下,GPP要求的能力要素融入藥學服務本科課程的教學體系值得提倡,這對培養(yǎng)能夠適應新要求的藥學服務型人才與臨床藥師職業(yè)導向的藥學教育具有戰(zhàn)略性意義。

1 藥學服務頂點課程教學的痛點與難點

在我國,與藥學/中藥學及相關專業(yè)的不同學歷層次人員均可報考執(zhí)業(yè)藥師資格考試并申請注冊為執(zhí)業(yè)藥師。與之相比,英國四年制MPharm與美國六年制Pharm.D是執(zhí)業(yè)藥師資格準入的唯一學歷條件。在課程體系上,美國臨床應用型藥學博士學位項目在最后階段特設高級藥學實踐經驗(Advanced Pharmacy Practice Experiences,APPE)作為Capstone頂點課程,且得到美國藥學教育認證委員會(Accreditation Council for Pharmacy Education,ACPE)的質量認證[3]。同質化的實訓體系,包括專業(yè)的實訓基地、師資團隊、教學大綱、案例研討、考核制度、教學評估等,保障了學生藥學實踐基礎與高級臨床技能訓練的高標準實施[4]。近年來,美國藥學院協(xié)會(American Association of Colleges of Pharmacy,AACP)更是將無教師監(jiān)督指導的可信賴專業(yè)活動(Entrustable professional activities,EPAs)納入藥學畢業(yè)生的臨床能力考核體系,將考評重點從學生的知識、技能與態(tài)度考評(個人能力)轉移到獨立執(zhí)行各項臨床實踐任務的可信賴等級(個人行為)[5],為藥學服務能力本位教育提供了新的范式。

揚州大學藥學專業(yè)的前身是臨床藥學,擁有20多年的辦學經驗,為迎合大藥學發(fā)展以及江蘇醫(yī)藥經濟區(qū)域發(fā)展不平衡的需求改為藥學專業(yè)。由于大藥學專業(yè)課程內容主要與藥品的研發(fā)與生產相關,長期以來以藥品為中心,學生藥學服務能力弱,在人才分化上無法滿足我國高質量藥學服務人才的需求。因此,本專業(yè)開設臨床藥物治療學、藥歷書寫與藥學信息、藥學服務與技能等應用型課程,這些課程是連接藥學專業(yè)教育與臨床實踐的橋梁,對鼓勵學生參與臨床藥物治療、實現(xiàn)安全合理用藥等方面起到支撐作用。盡管該課程廣泛使用了多種基于能力本位的實踐教學體系,但由于學生未實質性參與并跟進現(xiàn)場患者的藥物治療監(jiān)護過程,傳統(tǒng)課堂無法與真正的臨床實踐環(huán)境相統(tǒng)一。

為了進一步提升本專業(yè)學生臨床實踐技能水平,大綱要求安排為期四周的臨床集中實習與假期的分散實習。但是,目前與本校聯(lián)盟的實訓基地(附屬三甲醫(yī)院,基層醫(yī)院,社會藥房等)尚未開通藥學門診服務,未建立標準化的臨床藥學規(guī)范化培訓中心與臨床藥學實踐技能考核體系?，F(xiàn)有基地缺乏專業(yè)設置標準,實訓教學內容較為隨機,不同基地藥學服務水平參差不齊。學生反映,實習帶教教師沒有針對當前藥學服務標準開展技能培訓,對藥學服務綜合能力的培養(yǎng)力度不足。在我國GPP規(guī)范剛剛實施與起步的醫(yī)療背景下,藥學專業(yè)應當同步配置相應的頂點課程教育資源為學生提供同質化、規(guī)范化、標準化的藥學服務技能培訓與職業(yè)能力教育的機會,使學生能夠具備新形勢下藥學服務型人才要求的持續(xù)崗位勝任力。

2 GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓建設模式

2.1 建設思路

藥學服務相關課程與臨床實踐有著強烈的互動關系,在我國藥學服務從業(yè)人員規(guī)范化培訓基地數量不足的約束下,藥學服務教育的虛擬仿真創(chuàng)新應用,可以實現(xiàn)頂點課程的高階性。GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓課程的開發(fā)及開放共享,為我國高質量藥學服務型人才的培養(yǎng)與職能轉變目標的實現(xiàn)提供新的思路。在質量保證方面,由主任藥師同堂教學,高級專家指導組對實訓案例庫的建設與課程體系總體把關。以完整GPP標準藥學服務實踐路徑的醫(yī)藥患三方共贏案例,結合虛擬仿真與智能語音提供的感知性、沉浸性、互動性優(yōu)勢,通過任務驅動與流程導向溝通語言讓學生體驗成為藥物治療管理大師(圖1)。

圖1 GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓項目建設思路

2.2 建設內容

為適應我國藥學服務高質量發(fā)展的要求,以培養(yǎng)具有崗位勝任能力的藥學服務應用型人才為目標,堅持以“學生成長、價值引領”為中心的教學理念,該課程利用虛擬仿真與人機交互技術創(chuàng)建真實的醫(yī)患角色與藥學服務場景。在知識方面,學生學習并掌握以患者為中心的藥學服務的基本理念,熟悉日常藥學服務的基本內容與流程,包括面向患者的藥學問診、處方審核、關注藥物相互作用與不良反應、干預不合理用藥、提供藥學信息服務等。在能力方面,提高學生將來從事藥學服務的崗位勝任能力,包括專業(yè)素養(yǎng)、溝通能力、合作能力、健康倡導、學術能力與業(yè)務管理。促進學生終身學習、循證與學術批判性思維的形成與發(fā)展,提高盡責合理使用藥品的能力。在情感方面,學生可沉浸式體驗藥師角色在提供藥學服務的過程中,對藥物治療的積極態(tài)度與人文關懷。潛移默化地通過對照自己的專業(yè)能力和行為素養(yǎng)找到差距,引導全心全意為患者服務的理想與承諾。

學生充當“準藥師”參與藥學門診,以鼓樓醫(yī)院藥學部咳喘門診醫(yī)藥患三方共贏模式為例,通過標準流程化的藥物治療管理,患者得到了最佳藥物治療,緩解了患者的用藥負擔并使患者獲得較高的治療滿意度。實驗采用美國藥學實踐聯(lián)合委員會(Joint Commission of Pharmacy Practitioners,JCPP)提出的以患者為中心的PPCP藥學服務閉環(huán)模型,即藥師的患者監(jiān)護過程(Pharmacists’ Patient Care Process)五步法,包括信息收集(Collect)、分析評估(Assess)、制定計劃(Plan)、干預實施(Implement)與跟蹤隨訪(Follow-up)[6]。PPCP被納入高級藥學實踐經驗的頂點課程設計,在增強學生臨床思維能力方面取得優(yōu)良的教學效果[7]。在循證決策導向下,PPCP可訓練學生的處方點評、問題發(fā)現(xiàn)、藥物重整、健康宣教、溝通協(xié)作、慢病用藥管理等能力,致力于培養(yǎng)高級藥學服務人才。

隨著藥學服務模式的轉變,臨床藥師作為治療服務提供者,除了要傳播先進的治療理念,更要掌握藥患溝通技巧。以患者為中心的溝通工具(Patient-Centered Communication Tools,PaCT)是圣路易斯健康科學與藥科大學針對藥師溝通技能提升目標開發(fā)的,在美國藥學實踐教育推行的一種以流程為導向的溝通語言,內容包括會面并建立融洽關系、開發(fā)并整合患者訴求、表達關注與同理心、合作教育與溝通策略。PaCT通過一系列閉合式與開放式問題模板進一步規(guī)范了藥患溝通過程,提高了藥學服務的臨床效果,其最大特色是情感溝通[8]。因此,在PPCP藥學服務程序的基礎上融合PaCT藥患溝通程序,實訓設計框架與交互步驟如圖2所示。

圖2 GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓項目操作框架

GOLD指慢性阻塞性肺病防治全球倡議組織(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease);BP為最佳臨床實踐(Best Practice);SOAP包括主觀資料(Subjective)、客觀資料(Objective)、分析評價(Assessment)、治療方案(Plan)。

2.3 課程特色

2.3.1 先進性

經同行高級專家甄選,實訓案例來自臨床優(yōu)選的標準化醫(yī)藥患三贏案例,涉及的臨床藥學知識不再是陳舊的書本理論內容,而是來自高證據等級的臨床實踐。在操作過程中,學生需要追蹤循證資料新進展,不斷對照并參考權威的臨床指南以及評估問卷,排查個別非指南推薦藥物的循證依據,對患者調整用藥方案前后的疾病情況進行評估,以判斷制定的藥物相關行動計劃是否達到藥學服務目標。在任務驅動的教學方式下,進一步加深學生終身學習以及批判性思維的理念與認知,以循證決策指導的臨床實踐可以促進學生臨床藥學知識的自我更新。

2.3.2 示范性

傳統(tǒng)的藥學服務教學是通過模塊化點對點的知識與技能進行教學,包括臨床常用藥物治療學理論知識、藥學計算、處方點評、藥歷書寫等,這些均屬于技能分解,但是無法將碎片化技能整合成符合實際臨床需求的綜合技能。本實驗教學體系重點關注了多學科管理的復雜慢病藥學監(jiān)護問題。針對如何優(yōu)化治療目標促進患者健康,實訓設計了環(huán)環(huán)相扣的場景、流程、細節(jié),特別是量化臨床結局、與患者醫(yī)生開展協(xié)作、隨訪,實現(xiàn)了從概念到操作的全過程、全覆蓋。實訓對患者用藥期間進行全流程跟蹤和用藥評估,對患者的用藥教育和生活方式進行管理,體現(xiàn)了對學生專業(yè)素養(yǎng)、溝通能力、合作能力、健康倡導、學術能力、業(yè)務管理等崗位勝任能力的培養(yǎng),從而彰顯綜合應用能力為導向的實訓目標。本實訓“全覆蓋、全過程”高階課程設計訓練學生“懂醫(yī)精藥”的核心能力。

2.3.3 創(chuàng)新性

藥師與患者之間的有效溝通是臨床藥師的日常工作與基本技能。藥患溝通可以增加患者對藥師的信任度,有助于構建和諧的藥患關系,保障患者的安全有效用藥。在規(guī)范化的PaCT流程表參照下,學生通過智能語音系統(tǒng),開展禮貌接觸與自我介紹(例如我是咳喘門診臨床藥師,我可以幫助您更好地開展藥物治療),并通過鼓勵性的語言引導患者把用藥存在的具體困難或問題說出來,獲得患者反饋信息,PaCT可幫助藥師判斷患者的病情與個人用藥情況。運行界面中,患者的情緒、動作與姿勢也得到充分體現(xiàn),學生需要照顧患者情緒變化(例如為哭泣的患者遞送紙巾),使學生獲得一定的共情技巧以及用心服務的工作態(tài)度。因此,真實情境與語音聊天讓藥學服務實訓變得更有溫度。

3 教學評估與實施效果

3.1 教學評估

GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓項目建設是培養(yǎng)學生適應藥師轉型的重要工作。在教學評估體系方面,參考Donabedian模式的結構(structure)、流程(process)、結果(structure)的三維評價框架,構建培訓質量評價指標體系(表1)。各級指標可以全面衡量教學實施后對學生藥學職業(yè)教育的影響,并實施基于持續(xù)質量改進原則的質量管理系統(tǒng)[9]。

表1 GPP規(guī)范化藥學服務虛擬實訓項目教學評價指標體系

3.2 預期實施效果

本實訓課程的初衷是使學生在虛擬空間身臨其境地接觸藥學監(jiān)護與藥物治療管理全流程,一定程度上解決了本專業(yè)現(xiàn)有各專科高級臨床藥學實踐基地數量不足的問題。通過在學生群體中的學習意向調查與座談,筆者發(fā)現(xiàn)學生對高級藥學實踐教學的意愿較為迫切。學生一致認為虛擬實訓教學的開展在一定程度上增加自身臨床經驗與臨床思維,全方位了解藥學服務的工作內涵。最后,本實訓的發(fā)展目標不僅在于藥學專業(yè)學生,同時也有助于推動教師不斷地改善藥學教學服務模式并提高自身的教學水平。

4 問題與展望

以藥師為主導的高水平藥學服務通過實施規(guī)范化治療路徑獲得臨床、經濟與人文結局的三重收益。因此醫(yī)藥院校必須設計開發(fā)相應的高級課程,圍繞以患者為中心的藥學實踐教學活動,為社會輸送高素質的藥學從業(yè)人員,推動實訓目標與臨床需求無縫銜接?；谔摂M仿真技術的藥學服務綜合實訓采用的是回顧性案例分析,并不能替代臨床實習與前瞻性藥學實踐。GPP標準虛擬仿真實訓創(chuàng)新性地提供了崗前體驗式的教育活動,使學生有機會與患者及醫(yī)護人員交流互動。實訓過程中,學生更側重于案例學習與藥患溝通,在任務驅動下體現(xiàn)團隊合作能力;適當的實訓案例確保學生在有限的實訓課時內達到實訓目標?？傊?虛擬教學模式在創(chuàng)新藥學專業(yè)學生以患者為中心的藥學服務能力、促進藥學服務型人才培養(yǎng)等方面值得嘗試與推廣。