張國慶,王衛(wèi)國,萬 悅,任艷云

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院口腔科,杭州 310000)

慢性有竇型根尖膿腫是口腔疾病中的常見病、多發(fā)病,主要是由于根管內(nèi)長期存在病原刺激物導(dǎo)致根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),隨著病變的進展,炎癥肉芽組織的體積不斷增大,血運難以抵達肉芽腫的中心部,病變中央的組織細胞發(fā)生壞死、液化,形成膿液,膿液會逐漸穿通骨壁和軟組織,進行不徹底的引流,形成慢性有竇型根尖膿腫[1]。慢性有竇型根尖膿腫患病時間長,竇道遷延不愈,且臨床治療效果不佳,常影響患者的正常生活[2]。目前,臨床上使用根管內(nèi)消毒的藥物品種繁多,其療效及穩(wěn)定性不盡相同[3]。因此,本研究對臨床常用的兩種根管消毒藥物進行對比研究,以篩選出更佳的根管消毒藥物及使用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的慢性有竇型根尖膿腫60例患者,男32例,女28例,年齡18～68歲,平均(38.14±11.09)歲。按隨機數(shù)字表法分為Vitapex組和Multi-Cal組,各30例,其中Vitapex組前牙7例,前磨牙10例,磨牙13例;Multi-Cal組前牙8例,前磨牙12例,磨牙10例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有操作均為同一操作者操作。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批準號:20190301017)。

納入標準:1)年齡18～70歲;2)患牙無急性炎癥表現(xiàn);3)術(shù)前根尖片顯示根管通暢,排除牙根吸收、根折等特異性病變;4)無影響治療效果的重大系統(tǒng)性疾病史;5)術(shù)前、術(shù)后未服用抗菌藥物;6)對本研究知情同意。排除標準:1)嚴重的全身性或系統(tǒng)性疾病;2)牙周牙髓聯(lián)合病變;3)根管彎曲、不通暢;4)術(shù)前、術(shù)后使用抗菌藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 根管預(yù)備

在口內(nèi)放置橡皮障,使用ProTaper機用鎳鈦銼預(yù)備根管,用1%次氯酸鈉溶液和3%雙氧水交替沖洗根管,并使沖洗液從竇道口溢出[4];根管預(yù)備完成后用吸潮紙尖吸干,徹底干燥根管。

1.2.2 根管消毒

使用注射器式輸送裝置伸入到根管內(nèi)均勻施加壓力,分別將Vitapex(Vitapex組)和Multi-Cal(Multi-Cal組)糊劑充滿根管及竇道并從竇道口溢出[5],緩慢退出注射器,使用暫封材料對根管口進行嚴密充填。

1.2.3 根管充填

根管內(nèi)封藥2周后復(fù)診,如果竇道基本愈合,無明顯叩痛及滲出符合根充條件的患牙,經(jīng)過超聲蕩洗,進行根管充填后永久充填;如果竇道未愈合,重新超聲蕩洗并再次封藥,再次封藥2周后復(fù)診,所有病例均符合根充條件,進行根管充填。根管治療后醫(yī)囑患者出現(xiàn)疼痛、瘺管復(fù)發(fā)等癥狀隨時復(fù)診重新治療,并將數(shù)據(jù)列入1年內(nèi)復(fù)查結(jié)果。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 療效及評定標準

封藥2周后治療評價效果。顯效:經(jīng)治療后患牙叩診無明顯不適,根管內(nèi)無炎性或血性滲出物,竇道愈合;有效:經(jīng)治療后患牙叩診無明顯不適,根管內(nèi)無炎性或血性滲出物,瘺管基本愈合;無效:表現(xiàn)為患牙叩診不適,根管內(nèi)仍有滲出物,竇道未愈合[6]。

根管充填1年后評價治療效果。痊愈:患者無自覺癥狀,牙咀嚼功能良好,無叩痛,瘺管愈合,X線片顯示根尖區(qū)原有低密度影顯著縮小或消失;有效:患者無自覺癥狀,無咀嚼不適,無叩痛,瘺管愈合或基本愈合,X線片顯示原有根尖周低密度影縮小;無效:患者有自覺癥狀,牙咀嚼疼痛,叩痛,瘺管未愈合,X線片顯示根尖周低密度影無改變或擴大[7]。

1.3.2 急性疼痛反應(yīng)

根管充填后1周內(nèi)急性疼痛反應(yīng)根據(jù)根管治療診間急癥臨床癥狀[8]分為4級。0級:無痛;Ⅰ級:僅有輕微疼痛或不適,無需處理;Ⅱ級:出現(xiàn)疼痛癥狀,藥物或降低咬合能緩解;Ⅲ級:疼痛嚴重或伴有局部腫脹。

1.3.3 牙周探診情況

采用視診結(jié)合探診的方法探查患者治療前及治療后1年的牙周袋深度(periodontal pocket depth,PD)、菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)及齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)。

1.3.4 冠方封閉情況

統(tǒng)計2組根管治療完成后,進行冠修復(fù)或用樹脂直接充填修復(fù)情況,并觀察治療后1年2組冠修復(fù)體及樹脂充填物情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,等級資料采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗),對正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后2周和1年的療效比較

治療后2周,Vitapex組有6.7%、Multi-Cal組有30.0%的患牙仍有叩診不適、根管內(nèi)滲出物、竇道未閉合的情況,Vitapex組療效好于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療1年后,Vitapex組有咬合痛1例,瘺管未愈合1例,治療無效率為6.7%,Multi-Cal組有牙咀嚼疼痛3例,瘺管未愈合5例,治療無效率為26.7%,Vitapex組治療療效好于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后2周和1年的療效比較 n(%)

2.2 2組急性疼痛反應(yīng)比較

根管充填后1周內(nèi),2組大多數(shù)患者無急性疼痛反應(yīng),Vitapex組急性疼痛反應(yīng)程度低于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性疼痛反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組牙周探診情況比較

2組治療前PD、PLI、SBI值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后1年,2組PD、PLI、SBI值均低于同組治療前,且Vitapex組PD、PLI、SBI值均小于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后牙周探診情況比較

2.4 2組冠方封閉情況

根管治療完成后,Vitapex組15例患者并進行了冠修復(fù),Multi-Cal組14例患者進行了冠修復(fù),其余患者選擇用樹脂直接充填修復(fù)。治療后1年2組冠修復(fù)體均在位,樹脂充填物均無明顯滲漏、松動。

3 討論

根管治療是目前治療慢性根尖周炎最有效、最常用的方法,通過機械清創(chuàng)和化學(xué)消毒的方法預(yù)備根管,將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生變性的牙髓組織和作為根尖周病的病原刺激物全部清除,并通過對根管的清理、成形,必要的藥物消毒,以及嚴密充填,達到消除感染源,堵塞、封閉根管空腔,促進根尖周病變愈合的目的[9]。機械清創(chuàng)雖然能將根管內(nèi)的細菌、壞死牙髓組織和根管內(nèi)壁的感染物大部分去除,但是機械清創(chuàng)有盲點,切削器械幾乎無法進入側(cè)、副根管和根管峽部,導(dǎo)致根管特定部位的感染滯留。有研究表明,細菌及其毒素侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)的深度可達到200～500 μm[10],單純機械預(yù)備很難徹底清除根管內(nèi)的細菌及其毒素[11]。根管消毒可通過藥物到達根管內(nèi)殘余細菌和毒素的潛伏處,減少牙本質(zhì)小管內(nèi)細菌數(shù)目、緩解疼痛、減少跟尖周組織的炎性滲出,從而鞏固和加強根管預(yù)備的效果[12]。有研究[13]表明,選擇合適的根管消毒材料并配合成熟的根管預(yù)備技術(shù)是根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵,理想的根管消毒材料必須具備良好的殺菌性能和促進病變組織的愈合與重建。

Vitapex作為一種注射式根充材料,主要由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油等組成,氫氧化鈣呈偏堿性,具有卓越抗菌效能,可以破壞細菌細胞膜上的酶,改變其化學(xué)結(jié)構(gòu),對細菌起殺傷作用[14];同時還可以中和炎癥區(qū)酸性產(chǎn)物,減少吸收細胞的活力,促使硬組織形成[15]。Vitapex糊劑由于黏附性強、不溶于水,不易清除,殘留于根管側(cè)壁且后期存在可吸收性,去除不徹底也會導(dǎo)致根管充填不密合,影響其遠期療效。Multi-Cal是均勻、膏狀、未固化的氫氧化鈣糊劑,其PH>12,是一種強堿微溶于水的藥物,對牙齦類桿菌、變形鏈球菌等多種細菌有顯著的殺傷作用,可滲入至牙本質(zhì)小管,降解細菌內(nèi)毒素,抗菌效果強,不良反應(yīng)較小。Multi-Cal完全溶于水,方便去除,常規(guī)生理鹽水沖洗和超聲蕩洗便可徹底清除,這樣能夠保證根管充填的嚴密性。因此,臨床上選擇常規(guī)根管消毒藥物時,相比于Vitapex,更傾向于推薦使用Multi-Cal氫氧化鈣糊劑。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用不同藥物治療慢性有竇型根尖膿腫的療效不同。在封藥2周后,Vitapex組的顯效率明顯高于Multi-Cal組。Vitapex組將糊劑注入根管并且加壓使其充滿整個竇道,進入根管內(nèi)的Vitapex糊劑利用其氫氧化鈣分解的羥基轉(zhuǎn)移到牙本質(zhì)小管中可抑制和殺滅留在牙本質(zhì)深層和根尖的病菌,根管內(nèi)厭氧菌被有效抑制;而進入到竇道內(nèi)的Vitapex糊劑與組織液接觸后可緩慢釋放出游離碘,游離的碘能夠氧化破壞細菌的蛋白,起到防腐、消毒和殺菌的作用,并且組織間鈣離子濃度被氫氧化鈣有效提高,降低血管通透性減少滲出[16],有利于竇道的閉合[17]。Multi-Cal組雖然也直接接觸根尖區(qū)及瘺道組織,但由于其缺乏碘仿成分以及較高的水溶性,導(dǎo)致其顯效率低于Vitapex組。治療后1年,Vitapex組治療有效率高于Vitapex組,Vitapex糊劑進入根尖周組織及瘺道內(nèi)時,可刺激根尖部的炎癥肉芽組織轉(zhuǎn)換成纖維結(jié)締組織,誘導(dǎo)間充質(zhì)細胞成功分化為牙骨質(zhì)細胞或成骨細胞,修復(fù)已破壞了的牙槽骨,促進病變組織的愈合與重建。慢性有竇型根尖膿腫不僅出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞以及牙齦的竇道,其牙周組織也受到了炎癥的影響,從而產(chǎn)生了紅腫、疼痛等癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后1年Vitapex組牙周情況明顯好于Multi-Cal組,說明Vitapex糊劑不僅利于牙周韌帶間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞或成牙骨質(zhì)細胞,也可促進牙周膜干細胞增殖與分化,有利于牙周組織的愈合,促進患牙恢復(fù)。

綜上所述,如果患牙只是牙髓炎或者早期的慢性根尖周炎,沒有形成瘺道,建議使用氫氧化鈣糊劑進行根管消毒,因氫氧化鈣的強堿性可中和感染根管內(nèi)的酸性物質(zhì),通過抑制細菌生長、炎癥因子的活性達到理想的消毒效果,并且溶于水,易去除,能保證后期根管充填時牙膠的嚴密充填;如果患牙炎癥已經(jīng)影響到根尖周組織,造成了牙骨質(zhì)及牙槽骨的破壞,形成了瘺道,可將Vitapex糊劑注滿根管及瘺道,利用其氫氧化鈣和碘仿的消毒、殺菌作用,不僅能抑制和殺滅根管內(nèi)的細菌及其毒素,還能促進根尖周病灶的修復(fù)愈合。