厲勝,晉炳申

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院·北京石景山醫(yī)院心胸血管外科,北京 100043)

大隱靜脈曲張是一種常見(jiàn)的靜脈血管疾病,與長(zhǎng)時(shí)間站立導(dǎo)致靜脈曲張和血液回流不暢等有關(guān),主要臨床表現(xiàn)為四肢沉重乏力、肢體腫脹、皮膚瘙癢破潰及色素沉著等,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體潰爛,面臨截肢,嚴(yán)重影響患者正常生活和生命安全[1]。相關(guān)研究[2-3]報(bào)道,我國(guó)成年男性和女性大隱靜脈曲張發(fā)生率分別為25%和15%左右,且其發(fā)病率與年齡正相關(guān),值得引起廣泛重視。目前,治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)方法為大隱靜脈主干高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療方案,該方法能短期內(nèi)改善患者血流動(dòng)力學(xué),療效顯著,但是對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷,具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢和術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[4]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的高速發(fā)展,射頻消融因其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等特點(diǎn),已逐漸被應(yīng)用于治療大隱靜脈曲張中[5-6]。但目前關(guān)于高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的對(duì)比研究報(bào)道尚少?；诖?本研究欲探討高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融與大隱靜脈主干高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年7月于北京市石景山醫(yī)院收治的80例大隱靜脈曲張患者作為研究對(duì)象,所有對(duì)象均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[7]中關(guān)于大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)下肢靜脈曲張分級(jí)(CEAP)[8]為C4～C6級(jí);(3)無(wú)大隱靜脈曲張手術(shù)史;(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)于術(shù)前對(duì)靜脈曲張進(jìn)行過(guò)早期干預(yù);(2)靜脈瓣功能不全;(3)術(shù)前有外傷史或手術(shù)史;(4)患有深靜脈血栓;(5)凝血功能不全者;(6)合并其他惡性腫瘤者;(7)處于妊娠期或哺乳期婦女。按采取手術(shù)方式不同,將患者分為射頻消融組(n=40)和剝脫組(n=40)。本研究已通過(guò)北京石景山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。兩組患者一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

射頻消融組采用高位結(jié)扎+射頻消融術(shù),具體步驟如下：(1)術(shù)前采用標(biāo)記筆標(biāo)記靜脈曲張走形并用碘酊固定;(2)患者取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉后于患者側(cè)膝關(guān)節(jié)髁上作4 cm切口;(3)確認(rèn)大隱靜脈位置后,切開(kāi)大隱靜脈并置入導(dǎo)絲以明確隱股靜脈交界處;(4)隨后置入直行導(dǎo)管,并作2 cm切口;(5)仔細(xì)分離后結(jié)扎;(6)取出導(dǎo)絲,調(diào)節(jié)射頻消融儀功率到18 W,對(duì)大隱靜脈進(jìn)行2次封閉,后撤速度為1 cm/s。

剝脫組采用高位結(jié)扎+傳統(tǒng)剝脫術(shù)進(jìn)行治療,按照射頻消融組方案結(jié)扎大隱靜脈后,于內(nèi)踝前1.5 cm處作切口分離大隱靜脈主干遠(yuǎn)端并進(jìn)行結(jié)扎。于遠(yuǎn)端向近端置入剝脫器,沿標(biāo)記方向結(jié)扎兩斷端與靜脈區(qū),最后緩慢抽剝。所有患者術(shù)畢縫合傷口,使用彈力繃帶包扎止血,術(shù)后2 d下床活動(dòng),兩周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：觀察患者術(shù)后4周治療效果,肉眼不可見(jiàn)曲張靜脈,彩超檢查無(wú)返流,臨床癥狀消失則為顯效;肉眼可見(jiàn)較小曲張靜脈,臨床癥狀顯著改善則為有效;患者曲張靜脈無(wú)明顯變化,臨床癥狀沒(méi)有任何改善則為無(wú)效;治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%;(2)手術(shù)一般情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間;(3)應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后4周分別進(jìn)行空腹靜脈取血,采用反射免疫分析法,檢測(cè)患者白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α);(4)術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄,包括創(chuàng)面感染、皮下血腫、切口愈合不良等。(5)復(fù)發(fā)情況：患者術(shù)后1年于我院復(fù)查,若原病變處存在長(zhǎng)徑>2 cm未閉合的血管,則記作靜脈曲張復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后4周,射頻消融組和剝脫組治療總有效率分別為95.00%和89.47%,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.250,P=0.264)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

與剝脫組比較,射頻消融組手術(shù)切口數(shù)和術(shù)中出血量更少(P<0.05);手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組患者IL-6、TNF-α均高于術(shù)前(P<0.05),但射頻消融組低于剝脫組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

與剝脫組比較,射頻消融組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低(χ2=4.021,P=0.045)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪1年,射頻消融組復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為5.00%(2/40);剝脫組復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率為22.50%(11/40);射頻消融組復(fù)發(fā)率低于剝脫組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.440,P=0.006)。

3 討論

目前,傳統(tǒng)的大隱靜脈曲張治療方案主要為高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù),許多研究[9-11]已經(jīng)證明,該方案可以顯著改善患者疾病的特異性和提高生活質(zhì)量。然而,術(shù)中及術(shù)后患肢疼痛、皮下血腫、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[12]。近些年,腔內(nèi)射頻消融成為了下肢靜脈曲張治療的新方案,有著術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

本研究表明,術(shù)后4周,射頻消融組和剝脫組治療總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融與高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)兩種方案均能有效緩解患者臨床癥狀,具有治療效果。這可能是因?yàn)楦呶唤Y(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)首先阻斷血液反流,然后使用剝脫器將曲張靜脈完全剝脫,有效緩解淤血血管對(duì)靜脈回流造成的負(fù)擔(dān),改善患者癥狀。而腔內(nèi)射頻消融術(shù)則通過(guò)射頻發(fā)生器與電極導(dǎo)管之間產(chǎn)生的熱量修復(fù)靜脈壁纖維化,促進(jìn)其收縮閉合,同時(shí)灼燒潰瘍表面基底靜脈,有效阻止異常靜脈回流,保障治療效果。本研究還表明,相比剝脫組,射頻消融組手術(shù)切口數(shù)和術(shù)中出血量更少,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短,這說(shuō)明高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

本研究中,術(shù)后24 h射頻消融組IL-6、TNF-α水平均低于剝脫組,提示高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),在血清學(xué)上體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。TNF-α、IL-6都是機(jī)體免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子,是反應(yīng)機(jī)體炎癥的重要指標(biāo)。這些炎癥因子的過(guò)量釋放將會(huì)激活級(jí)聯(lián)放大效應(yīng),釋放大量炎性因子,共同作用引起微血管病變,血管通透性大大增強(qiáng),危及患者生命健康。高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融造成創(chuàng)口小,對(duì)創(chuàng)面周圍軟組織損傷較小,因此對(duì)機(jī)體造成的刺激性損傷小。同時(shí),本研究還探討了兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況,結(jié)果表明射頻消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和1年復(fù)發(fā)率均低于剝脫組,提示高位結(jié)扎聯(lián)合射頻消融能有效減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā),改善患者預(yù)后。這可能是因?yàn)樯漕l消融術(shù)在靜脈腔內(nèi)進(jìn)行,較少對(duì)鄰近神經(jīng)的損傷,造成創(chuàng)傷小,切口少,減輕患者疼痛。同時(shí),靜脈曲張的復(fù)發(fā)是由腹股溝新生血管形成導(dǎo)致,射頻消融術(shù)能完全修復(fù)腹股溝交界處,周圍未見(jiàn)新生血管形成,因此減少了近端支流的臨床復(fù)發(fā)[15]。

綜上,大隱靜脈主干高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融在治療大隱靜脈曲張中具有良好治療效果,可減輕早期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。