黃鳳珍, 王麗君, 郭春艷, 祁宏亮, 周啟立

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科, 河北 承德 067000 2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院, 河北 承德 067000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是因肺表面活性物質(zhì)(Pulmonary surfactant,PS)缺乏導(dǎo)致呼氣末肺泡萎陷而引發(fā)通換氣功能障礙,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼困難的一種綜合征,多發(fā)生于早產(chǎn)兒,也可見(jiàn)于剖宮產(chǎn)、母親妊娠期糖尿病、重度RH溶血等,多在生后24h內(nèi)發(fā)病,呈進(jìn)行性加重的呼吸困難[1]。新生兒急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由臨床多種因素導(dǎo)致的急性肺損傷,因肺表面活性物質(zhì)繼發(fā)性不足,臨床出現(xiàn)以急性呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的一種綜合征[2]。致病因素可以是肺內(nèi)因素,也可以是肺外因素,肺內(nèi)因素有肺炎、肺出血、氣胸等;肺外因素有新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒休克等,也是新生兒科的急危重癥之一。ARDS和NRDS在生后早期均可出現(xiàn)呼吸窘迫,但二者在病因及病理生理學(xué)上存在明顯不同。晚期早產(chǎn)兒既可因?yàn)镻S原發(fā)性缺乏發(fā)生NRDS,同時(shí)也可因窒息、感染、吸入等因素導(dǎo)致急性肺損傷發(fā)生ARDS,本研究對(duì)晚期早產(chǎn)兒NRDS合并ARDS的圍產(chǎn)期高危因素進(jìn)行分析,爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn),積極預(yù)防,減少呼吸窘迫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年9月至2023年1月某院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的晚期早產(chǎn)兒(胎齡34周至36+6周)RDS病例為研究對(duì)象(共92例)。根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為觀察組(NRDS合并ARDS組)44例和對(duì)照組(單純NRDS組)48例。納入標(biāo)準(zhǔn):均參照《“新生兒急性呼吸窘迫綜合合征”蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)》[2]。ARDS標(biāo)準(zhǔn):急性起病;氧合障礙伴隨殘氣量下降,需正壓通氣以利于肺復(fù)張;肺水腫引起的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭來(lái)解釋;肺部影像學(xué)顯示雙肺彌漫性透光度下降。NRDS標(biāo)準(zhǔn):出生24h內(nèi)出現(xiàn)的呼吸窘迫,對(duì)肺表面活性物質(zhì)(胸部X線片證實(shí)較使用表面活性劑之前有好轉(zhuǎn),或者臨床未拍胸部X線片的情況下能有效地降低呼吸機(jī)參數(shù))和肺復(fù)張治療反應(yīng)良好;非必須條件:肺部影像學(xué)證據(jù)和/或板層小體計(jì)數(shù)≤30×109L-1。ARDS排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重呼吸道結(jié)構(gòu)異常及先天性心臟病、重度顱內(nèi)出血、血流動(dòng)力學(xué)異常、遺傳病缺陷(PS合成相關(guān))、濕肺。NRDS排除標(biāo)準(zhǔn):先天性肺部畸形、先天性心臟病、宮內(nèi)感染性肺炎、濕肺、胎糞吸入綜合征。

1.2方法:收集兩組病例的圍產(chǎn)期資料,包括:一般資料(胎齡、分娩方式、體重、性別)、產(chǎn)前高危因素(糖尿病母親、妊高癥母親、孕晚期呼吸道感染、孕晚期陰道炎、孕晚期維生素D缺乏、促肺治療)、產(chǎn)時(shí)高危因素(窒息、胎膜早破、臍帶纏繞、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水糞染、低體重、宮內(nèi)窘迫)。

2 結(jié) 果

2.1兩組間一般資料對(duì)比分析:觀察組和對(duì)照組在胎齡、體重、分娩方式、性別方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料對(duì)比

2.2兩組的圍產(chǎn)期高危因素對(duì)比分析:觀察組妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期陰道炎、妊娠晚期維生素D缺乏、羊水糞染、窒息發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在促肺成熟、胎膜早破、臍帶纏繞、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、低體重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、宮內(nèi)窘迫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍產(chǎn)期高危因素對(duì)比分析n(%)

2.3新生兒窒息影響因素的逐步logistics回歸分析:將在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(妊娠晚期呼吸道史、妊娠晚期陰道炎史、妊娠晚期維生素D缺乏、羊水糞染)作為自變量,以窒息作為因變量,賦值見(jiàn)表3,進(jìn)行逐步logistics回歸分析,結(jié)果顯示:妊娠晚期呼吸道感染史、妊娠晚期陰道炎病史、妊娠晚期維生素D缺乏與ARDS的關(guān)聯(lián)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=7.499,95%CI1.887-29.802,P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 圍產(chǎn)期高危因素賦值

表4 逐步Logistics回歸分析

3 討 論

ARDS與膿毒癥患兒的高死亡率相關(guān)[3]。ARDS的發(fā)展是因?yàn)槟摱景Y啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng),釋放促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子,損害肺泡毛細(xì)血管屏障和肺泡Ⅱ型細(xì),產(chǎn)生急性肺損傷,并加速PS的降解失活,最終導(dǎo)致肺內(nèi)透明膜形成和肺泡塌陷[4]。此外,在炎癥反應(yīng)急性期后,廣泛纖維化使肺部順應(yīng)性進(jìn)一步降低,氣道阻力變大使肺通氣低于正常。肺泡塌陷出現(xiàn)肺不張,肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加,通氣/血流灌注比例失衡,發(fā)生肺換氣不足。另外,炎癥損傷氣道黏膜上皮,黏膜屏障受損,容易發(fā)生感染,感染后炎癥滲使肺換氣功能再次受限。多種病理改變最終導(dǎo)致了嚴(yán)重的肺通氣、換氣障礙。因此ARDS的低氧血癥頑固,不易糾正。早產(chǎn)兒較足月兒肺容量更小,氣道、肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)發(fā)育不全,當(dāng)合并肺內(nèi)病變及進(jìn)行插管操作時(shí),氣道阻力增加明顯,發(fā)生肺通氣障礙[5]。早產(chǎn)兒免疫功能不完全,容易發(fā)生感染,有研究顯示宮內(nèi)感染、胎膜早破是新生兒ARDS的危險(xiǎn)因素[6]。本研究中也提示妊娠晚期患呼吸道感染及陰道炎是NRDS合并ARDS的高危因素。

維生素D是脂溶性類固醇衍生物,維生素D在胚胎發(fā)育、細(xì)胞的生長(zhǎng)及分化中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用,包括肺發(fā)育和胎兒肺成熟,存在肺疾病的早產(chǎn)兒同時(shí)合并維生素D缺乏,會(huì)加重肺部疾病的嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道維生素D缺乏是早產(chǎn)NRDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。維生素D缺乏還可以抑制肺組織中PDGF-A基因的mRNA和蛋白表達(dá),從而影響肺的發(fā)育。ARDS是新生兒期的危重癥之一,是一種炎癥性疾病,維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng),它們均可導(dǎo)致急性肺損傷,從而促進(jìn)ARDS的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),維生素D缺乏是晚期早產(chǎn)兒NRDS患兒合并ARDS的危險(xiǎn)因素,也說(shuō)明維生素D對(duì)呼吸道具有保護(hù)作用。

ARDS的其他潛在危險(xiǎn)因素還包括胎膜早破、低Apgar評(píng)分(窒息)及胎糞吸入綜合征等。胎膜早破會(huì)增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致全身性胎兒炎癥反應(yīng)綜合征,并最終推動(dòng)ARDS的發(fā)展。較低的Apgar評(píng)分也是ARDS發(fā)展的原因,窒息造成的血管痙攣、通氣血流比例失衡、肺毛細(xì)血管高透性改變及透明膜形成,導(dǎo)致ARDS發(fā)生。胎糞是化學(xué)刺激性物質(zhì),既能堵塞小氣道發(fā)生呼吸窘迫,還能通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子的方式直接損傷肺實(shí)質(zhì)和血管內(nèi)皮,導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、肺炎和出血性肺水腫,同時(shí)吸入的胎糞可激活炎癥因子,產(chǎn)生肺內(nèi)外的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致ARDS的發(fā)生[8]。本研究中,胎膜早破、窒息及胎糞吸入對(duì)于晚期早產(chǎn)兒NRDS合并ARDS的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與其他研究有所不同,分析原因與本研究納入研究對(duì)象為晚期早產(chǎn)兒,以及樣本量小有關(guān)。

晚期早產(chǎn)兒在發(fā)生NRDS的同時(shí)可以并發(fā)ARDS,發(fā)生ARDS的高危因素包括妊娠晚期呼吸道感染、妊娠晚期陰道炎、妊娠晚期維生素D缺乏。妊娠期補(bǔ)充充足的維生素D、避免感染性疾病,可以減少晚期早產(chǎn)兒NRDS并發(fā)ARDS的發(fā)生。