張智龍, 崔玉石, 吳紅飛, 陳天鑫, 楊勝平, 高 云, 朱瑜琪

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院, 北京 100040)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是普遍存在的公共健康問(wèn)題,全球OP的患病率估計(jì)為18.3%[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)是OP最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是OP的標(biāo)志之一[2-3]。OVCF患者除腰背痛、后凸畸形、身高下降外,常伴有肌肉無(wú)力、腸梗阻、尿潴留、呼吸功能受損、靜脈血栓栓塞和脊髓受壓等并發(fā)癥,對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響[4]。相關(guān)研究顯示OVCF患者死亡率明顯高于同齡對(duì)照組,且死亡風(fēng)險(xiǎn)隨骨折次數(shù)增加而增加[5]。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation,PVA)主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneousky phoplasty,PKP),是OVCF的重要治療方法。研究表明PKP和PVP在糾正脊柱畸形、緩解疼痛、減少OVCF并發(fā)癥方面優(yōu)于保守治療,并且能夠顯著降低OVCF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。然而,鄰近椎體骨折在PVA術(shù)后時(shí)有發(fā)生,是PVA的常見(jiàn)并發(fā)癥[8]。近年來(lái),關(guān)于OVCF患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折相關(guān)影響因素的研究不斷增多,但存在單個(gè)研究樣本量較少,混雜因素較多等問(wèn)題,對(duì)相關(guān)影響因素仍存在較多爭(zhēng)議。本研究對(duì)已發(fā)表的關(guān)于OVCF患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折影響因素的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析,以期為臨床預(yù)防和減少鄰近椎體骨折的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索:計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞包括:骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體骨折、椎體壓縮骨折、再骨折、繼發(fā)骨折、再發(fā)骨折、新發(fā)骨折、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、因素、相關(guān)性等。英文檢索詞包括:osteoporosis vertebral compression fracture、osteoporotic spinal fractures、vertebral compression fracture、percutaneous vertebral augmentation、percutaneous vertebroplasty、percutaneous balloon kyphoplasty、percutaneous kyphoplasty、refractures、re-fracture、new vertebral compression fractures、secondary vertebral compression fractures、recompression、factor等。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn),采取主題詞結(jié)合自由詞的檢索策略,或?qū)⑸鲜鰴z索詞分別在主題、關(guān)鍵詞、摘要、題目、全文等檢索項(xiàng)中進(jìn)行綜合檢索。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年5月21日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究;②病例組為接受PVA(PVP或PKP)治療后出現(xiàn)再發(fā)骨折且骨折部位為術(shù)椎鄰近椎體的OVCF患者,對(duì)照組為PVA術(shù)后未發(fā)生再次骨折的OVCF患者,不限制患者年齡和性別;③采用logistic回歸分析獲得PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的影響因素,優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)數(shù)據(jù)完整。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①綜述、個(gè)案報(bào)告、新聞、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究類(lèi)型不符合者;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)無(wú)法提取、數(shù)據(jù)無(wú)法利用或存在錯(cuò)誤的文獻(xiàn);④研究對(duì)象不符或影響因素定義不明確;⑤文獻(xiàn)質(zhì)量太低。

1.3文獻(xiàn)篩選:由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),先用NoteExpress軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理和查重,再閱讀題名和摘要排除明顯不符合要求的文獻(xiàn),最后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,最終判定是否納入,當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)第3位研究者協(xié)助裁定。

1.4納入研究數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià):制作數(shù)據(jù)提取表,提取第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、手術(shù)方式、影響因素等內(nèi)容。2名研究者使用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),總分為9分,實(shí)際NOS評(píng)分<6分的文獻(xiàn)將被認(rèn)定為質(zhì)量低并予以剔除,如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)邀請(qǐng)第3名研究者介入判定。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):應(yīng)用RevMan 5.4對(duì)相關(guān)因素OR值及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量的合并,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以Q檢驗(yàn)和 I2檢驗(yàn)對(duì)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行量化分析,若P>0.1且I2≤50%,則表明各研究之間不存在明顯異質(zhì)性,以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.1或I2>50%,則表明各研究之間存在明顯異質(zhì)性,分析其異質(zhì)性來(lái)源后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用比較兩種效應(yīng)模型結(jié)果的一致性和觀察逐一排除單個(gè)研究后其合并結(jié)果變化情況的方法進(jìn)行敏感性分析,以評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。當(dāng)納入文獻(xiàn)量≥10篇時(shí),運(yùn)用Stata 17繪制漏斗圖并做 Egger's 檢驗(yàn)以進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果:初步檢索獲得3029篇相關(guān)文獻(xiàn),查重后得到1851篇,依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),逐層篩選后最終納入43篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià):最終納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究,總樣本量為10601,共涉及14個(gè)影響因素,經(jīng)NOS 評(píng)分,納入文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)(實(shí)際NOS評(píng)分≥6),納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果:高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱側(cè)彎、傷椎數(shù)較多、骨水泥滲漏、骨水泥注入量過(guò)大、椎體高度恢復(fù)率偏大、局部Cobb角過(guò)度矯正是PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的危險(xiǎn)因素;抗骨質(zhì)疏松治療可降低PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率,是其保護(hù)因素;尚不能認(rèn)為女性、患有慢性阻塞性肺疾病與PVA術(shù)后鄰近椎體骨折具有相關(guān)性(P>0.05)。Meta分析結(jié)果具體見(jiàn)表2。

表2 PVA術(shù)后鄰近椎體骨折影響因素Meta分析結(jié)果

2.4敏感性分析:使用不同效應(yīng)模型和逐一排除單個(gè)研究的方法對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)中P≤0.1或I2>50%的影響因素進(jìn)行敏感性分析。經(jīng)檢驗(yàn),“女性”的合并結(jié)果發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變,表明該因素的Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定,其余影響因素的合并結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變,表明合并結(jié)果穩(wěn)定,具體見(jiàn)表3。

表3 PVA術(shù)后鄰近椎體骨折影響因素的敏感性分析

2.5發(fā)表偏倚檢驗(yàn):運(yùn)用漏斗圖和Egger's 檢驗(yàn)對(duì)納入研究數(shù)較多(≥10篇)的指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示,高齡(t=2.78,P=0.013)、低骨密度(t=7.13,P=0.001)的漏斗圖左右分布不對(duì)稱(chēng)且Egger's 檢驗(yàn)P值均小于0.05,表明其可能存在發(fā)表偏倚;骨水泥滲漏(t=1.69,P=0.109 )、骨水泥注入量過(guò)大(t=0.29, P=0.780)的漏斗圖左右分布較對(duì)稱(chēng)且Egger's 檢驗(yàn)P值均大于0.05,表明其不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,OVCF患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的危險(xiǎn)因素包括高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、低骨密度、患有糖尿病、合并脊柱側(cè)彎、傷椎數(shù)較多、骨水泥滲漏、骨水泥注入量過(guò)大、椎體高度恢復(fù)率偏大、局部Cobb角過(guò)度矯正,保護(hù)因素為抗骨質(zhì)疏松治療。高齡人群骨質(zhì)形成減少,骨質(zhì)流失嚴(yán)重,加之肌肉力量下降,肌肉對(duì)骨骼的保護(hù)不足,這些因素均導(dǎo)致高齡患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。既往研究表明體脂含量高的人群雌激素水平相對(duì)較高,較高的雌激素水平對(duì)維持和增加骨密度具有積極作用,低體質(zhì)量指數(shù)人群體脂率低,雌激素水平偏低,骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重[52]。低體質(zhì)量指數(shù)人群往往缺乏足夠的骨量及肌肉質(zhì)量來(lái)支持身體負(fù)重和維持骨骼健康,PVA術(shù)后更易出現(xiàn)鄰近椎體骨折。吸煙可以抑制鈣的吸收和利用,導(dǎo)致椎體骨皮質(zhì)厚度變薄,從而造成椎體骨強(qiáng)度下降,增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn),其中吸煙史越長(zhǎng),骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高[39]。骨密度越低表明骨組織結(jié)構(gòu)越差,承受同等負(fù)荷時(shí)骨密度更低者PVA術(shù)后更易發(fā)生鄰近椎體骨折。糖尿病可引起骨代謝紊亂,加之長(zhǎng)期嚴(yán)格控制飲食,常導(dǎo)致糖尿病患者鈣攝入不足,使得椎體強(qiáng)度下降嚴(yán)重,導(dǎo)致糖尿病患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。脊柱側(cè)彎導(dǎo)致脊柱力線異常,常使鄰近椎體受到來(lái)自強(qiáng)化椎體更大的擠壓力,增加了鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。傷椎數(shù)越多對(duì)鄰近椎體的負(fù)荷影響越大,多個(gè)椎體骨折導(dǎo)致脊柱整體的應(yīng)力變化更為顯著,使鄰近椎體骨折的發(fā)生率增加[22,31]。骨水泥滲漏是PVA常見(jiàn)并發(fā)癥,滲漏的骨水泥可通過(guò)加速椎間盤(pán)退化以降低椎間盤(pán)的緩沖作用,產(chǎn)生支柱作用以對(duì)鄰近椎體造成不均勻的負(fù)荷,機(jī)械性刺激相鄰椎體的終板以弱化鄰近椎體強(qiáng)度等機(jī)制使鄰近椎體的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥注入量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致術(shù)椎剛度過(guò)高,破壞了骨質(zhì)疏松椎體本來(lái)的力學(xué)特征,消弱了其的“蛋殼樣”效應(yīng),最終導(dǎo)致大部分負(fù)荷向相鄰椎體的終板不均勻傳遞 ,使得鄰近椎體更易發(fā)生骨折[23],傷椎椎體高度的過(guò)度恢復(fù)導(dǎo)致周?chē)浗M織牽張力增高 ,擠壓非骨折區(qū)骨小梁,影響非骨折區(qū)骨小梁的穩(wěn)定性和連續(xù)性,繼而增加鄰近椎體骨折的發(fā)生率[23,25]。局部Cobb角過(guò)度矯正可導(dǎo)致鄰近椎體局部應(yīng)力更加集中,增加PVA術(shù)后鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[15,25]。

本研究納入進(jìn)行Logistic回歸分析且NOS評(píng)分≥6的相關(guān)文獻(xiàn),一定程度上降低了混雜因素的影響,研究結(jié)果基本可靠。但也存在局限性:①僅納入公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn),可能會(huì)造成某些影響因素的遺漏;②部分影響因素納入文獻(xiàn)較少,合并分析的總樣本量較小,這可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響;③納入的研究可能存在一定的發(fā)表偏移;④本研究納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究,受研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的限制,可能存在一定的選擇偏倚和信息偏倚。

綜上所述,在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估患者發(fā)生鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期針對(duì)性干預(yù),PVA手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少骨水泥滲漏的發(fā)生,依據(jù)患者具體情況,計(jì)算恰當(dāng)?shù)墓撬嘧⑷肓?同時(shí)應(yīng)適度恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形,而不應(yīng)過(guò)分追求影像學(xué)的外觀效果?？构琴|(zhì)疏松治療是OVCF患者PVA術(shù)后鄰近椎體骨折的保護(hù)因素,在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)患者制定規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療方案。未來(lái)需要開(kāi)展更多高質(zhì)量研究以進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論。