郭秀娟, 李 飛, 關(guān)紅亮, 鄒 楠

(1.山西省臨汾市人民醫(yī)院急診科, 山西 臨汾 041000 2.山西省中醫(yī)院內(nèi)分泌科, 山西 太原 030000)

熱射病(heart stroke,HS)又稱“重癥中暑”,是一種致命性急癥,多因長時間暴露在高溫、高濕環(huán)境中導(dǎo)致身體調(diào)節(jié)功能失衡,核心溫度迅速升高超過40℃,主要表現(xiàn)為中樞調(diào)節(jié)障礙、汗腺功能衰竭、水電解質(zhì)丟失過多[1]。HS患者多伴隨急性肝腎衰竭、心律失常、腦水腫、休克等,甚至出現(xiàn)多器官衰竭[2]。HS患者發(fā)病前驅(qū)癥狀隱匿,多為典型HS(環(huán)溫度過高而引起的臨床綜合征),治療關(guān)鍵是迅速降低患者核心溫度,凈化血液,防止凝血功能紊亂[3]。HS即便得到及時治療,病死率仍高達10%～50%。HS發(fā)生后危害性大,致死風(fēng)險高。本研究回顧性分析本院2020年7月至2022年9月收治的80例HS患者臨床資料,分析患者發(fā)病臨床特點,并分析影響預(yù)后的主要因素,提高臨床對HS疾病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象均為我院2015年7月至2020年9月接受治療的HS患者。納入標準:①符合文獻《中暑中醫(yī)診療專家共識意見》[4]中關(guān)于HS的診斷標準;②患者均出現(xiàn)高熱、暈厥、頭昏、皮膚干燥、意識障礙等癥狀;③患者家屬入院時簽署知情同意書。排除標準:①臨床資料不完整;②嬰幼兒;③長期應(yīng)用免疫抑制劑。根據(jù)以上標準共納入HS患者80例,其中男66例,女14例;年齡:(17～80)歲。根據(jù)患者發(fā)病時狀態(tài)和發(fā)病機制,將HS分為勞力型HS和經(jīng)典型HS(非勞力型HS);具體分型標準如下:①勞力型HS:內(nèi)源性產(chǎn)熱過多,多發(fā)生于青壯年人群,劇烈運動或從事體力勞動后數(shù)小時發(fā)病,約50%患者大量出汗,心率160～180次/分,脈壓增大。②經(jīng)典型(非勞力型)HS:體溫調(diào)節(jié)功能障礙散熱減少,多見于居住在通風(fēng)不良環(huán)境的老年體衰者及產(chǎn)婦,其他高危人群包括帕金森、精神分裂癥、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者;84%～100%患者無汗,皮膚干熱和發(fā)紅,直腸溫度最高可達46.5℃。

1.2方法:了解患者基本情況、臨床表現(xiàn)。所有患者入院后均第一時間給予血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜及心電圖等檢查,定期監(jiān)測。實驗室檢查指標具體如下:①血常規(guī):白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板等;②心肌酶譜:肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸、肌鈣蛋白;③凝血功能:凝血原酶時間、凝血酶原活動度;④血氣分析:pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、動脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SPO2)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料:80例HS患者中,勞力型HS71例,其中男60例,女11例;發(fā)病年齡:(17～68)歲,平均(41.82±5.68)歲;經(jīng)典型HS9例,其中男6例,女3例;發(fā)病年齡:(65～80)歲,平均(71.82±8.04)歲,兩組性別差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.761,P>0.05),勞力型發(fā)病年齡低于經(jīng)典型(t=14.214,P<0.05)。其中5例既往有高血壓病史。HS患者多集中在7～8月發(fā)病,其中7月41例(51.25%),8月26例(32.50%),9月13例(16.25%)。

2.2不同類型HS臨床特征:勞力型HS組體溫≥40℃、休克、昏迷所占比例均高于經(jīng)典型HS組(P<0.05);兩組間抽搐、大小便失禁、心律失常及運動失調(diào)占比差異比較,均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型HS臨床特征n(%)

2.3不同類型HS實驗室指標:與經(jīng)典型HS組比較,勞力型HS組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血鉀均較低(P<0.05),D-二聚體、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、血鈣均較高(P<0.05);兩組白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肌酐、肌紅蛋白比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同類型HS實驗室指標

2.4不同預(yù)后HS患者一般資料:80例HS患者中,66例存活,14例死亡。與死亡組比較,存活組年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)均較低(P<0.05);兩組性別、病型比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后HS患者一般資料

2.5不同預(yù)后HS患者實驗室指標:與死亡組比較,存活組白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、D-二聚體、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血鉀均較低(P<0.05),血鈣較高(P<0.05);兩組肌紅蛋白、纖維蛋白原比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后HS患者實驗室指標

2.6影響HS患者預(yù)后的多變量Logistic回歸分析:根據(jù)單因素分析結(jié)果,以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量,以預(yù)后為因變量(死亡=1,存活=0)為因變量,對P<0.05的因素進行Logistic多因素分析,結(jié)果顯示,D-二聚體、血鈣與HS預(yù)后的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 影響HS患者預(yù)后的多變量Logistic回歸分析

3 討 論

HS常發(fā)生在高溫、高濕環(huán)境下,由于高熱對機體的影響,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過多,導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病理變化的綜合征,病死率很高。近年來,許多學(xué)者認為HS的發(fā)生不僅僅與熱應(yīng)激個體體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān),還與個體炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細胞損傷、凝血功能障礙等有關(guān)[5]。本文通過回顧性分析本院近1年來收治的HS患者病例資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn):80例HS患者中,勞力型HS71例,經(jīng)典型HS9例,男性均多于女性;經(jīng)典型HS患者均為老年人,且其中5例既往有高血壓病史。HS患者多集中在7～8月發(fā)病。這與石素寧等[6]研究結(jié)果相一致,可能是因為本研究中所納入病例中男性占絕大多數(shù),生產(chǎn)性中暑占絕大多數(shù),但樣本納入量較少,是否能代表整個地區(qū)HS人群特征還需進一步研究。這提示在炎熱的夏季戶外工作時要做好放暑降溫工作,切記戴好帽子、穿好長衣長褲,避免皮膚直接暴露在太陽底下,大量出汗后及時補充鹽分;出現(xiàn)頭昏、胸悶等中暑先兆時第一時間到陰涼處避暑、及時就醫(yī)。對比兩種類型HS臨床特征,結(jié)果發(fā)現(xiàn):勞力型HS組體溫≥40℃、休克、昏迷所占比例均高于經(jīng)典型HS組;勞力型HS組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血鉀均較低,D-二聚體、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、血鈣、血鉻均高于經(jīng)典型HS組;表明體溫升高、休克、昏迷是HS典型特征,且勞力型HS更明顯。這可能是因為:勞力型HS病情更兇猛,發(fā)展迅速,此類患者多從事體力勞動或劇烈運動數(shù)小時,脈壓增大,發(fā)生急性肝腎衰竭的風(fēng)險高于經(jīng)典型HS[7]。

HS患者治療關(guān)鍵是迅速降低核心溫度、輸氧和減輕腦水腫,探討預(yù)后影響因素有助于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示:與死亡組比較,存活組年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、D-二聚體、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血鉀均較低,血鈣較高。這是因為凝血功能障礙是HS早期的特征病變,發(fā)生機制為:機體體溫升高,導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)激活,免疫功能受到損傷,高熱對肝功能的損害抑制凝血因子合成[8]。進一步進行Logistic多因素分析,結(jié)果顯示:D-二聚體是HS患者預(yù)后的危險因素,血鈣是HS預(yù)后的保護因素;這與胡玲玲等[9]研究結(jié)果相類似,表明D-二聚體是HS預(yù)后的獨立危險因素,血鈣是其保護因素,臨床應(yīng)加強對上述指標的監(jiān)測。分析原因:D-二聚體是常用的凝血功能指標,當HS發(fā)生時,血管內(nèi)皮受損從而激活凝血酶,促進血管內(nèi)微血栓形成,從而引起纖溶酶活化,纖維蛋白降解導(dǎo)致D-二聚體含量升高[10]。

綜上所述,D-二聚體是HS預(yù)后的獨立危險因素,血鈣是其保護因素,臨床應(yīng)加強對上述指標的動態(tài)監(jiān)測。