陳 燁, 龔 怡, 魏梅梅

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科, 江蘇 徐州 221000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是指血管堵塞引起腦組織局部血流灌注降低,造成腦組織壞死,而引起神經(jīng)功能缺失,該病發(fā)病率高,病情進展快且變化大,若延誤治療,病死率及致殘率會大幅增加[1]。目前認為,ACI發(fā)病的關(guān)鍵病因是由于頸動脈顱外段動脈血管壁增厚硬化、血管狹窄或血管阻塞,以及不穩(wěn)定斑塊破裂[2]。新近研究表明,斑塊不穩(wěn)定的一個主要原因是斑塊內(nèi)的新生血管增多,持續(xù)性的血管新生會加速斑塊的破裂與出血[3]。目前,三維超聲用于評價ACI患者頸動脈斑塊的穩(wěn)定性,可清晰顯示斑塊的形態(tài)學(xué)和聲學(xué)特征,便于對斑塊穩(wěn)定性進行深入評價,但其在新生血管的評估中敏感性較低[4]。而近年來興起的超聲造影技術(shù)(contrast enhanced ultrasound,CEUS)已被驗證對斑塊中的新生血管敏感度高,有利于新生血管分級,并以此評價斑塊穩(wěn)定性。CEUS屬于功能成像技術(shù),通過在靜脈快速團注對比劑時,對感興趣區(qū)層面進行超聲探測,獲取達峰時間(peak time,Tp)、平均渡越時間(mean transit time,MTT)、時間-強度曲線下面積(area under time-strength curve,AUCt)、峰值強度比值(peak intensity,PI)等超聲參數(shù)值,可定量評估ACI患者新生血管分級及頸動脈斑塊穩(wěn)定性情況,為ACI的早期診斷以及后續(xù)治療選擇提供依據(jù)[5]。基于此,本研究探討CEUS參數(shù)在評估ACI患者新生血管分級及頸動脈斑塊穩(wěn)定性中的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2020年5月至2023年5月收治的115例ACI。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn),患者表現(xiàn)為突發(fā)的肢體功能障礙癥狀,如突發(fā)偏癱、言語不能等,或可出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈、嘔吐等顱高壓的癥狀;經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)低密度病灶及高密高信號病灶;且首次發(fā)病;②年齡≥18歲;③呼吸、心率等生命體征平穩(wěn);④未經(jīng)頸部放射治療;⑤發(fā)病時間在6～24h內(nèi);⑥接受CEUS檢查,影像資料清晰可用;⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有心腦血管病史;②CEUS檢查禁忌證,如造影劑過敏、凝血功能障礙等;③合并顱內(nèi)出血者。

1.2CEUS檢查方法:使用PHILIPS EPIQ 7C超聲診斷儀、C5-1探頭,在發(fā)病24h內(nèi),患者去除全身金屬物,仰臥于掃描床,在超聲引導(dǎo)下,對頸動脈內(nèi)斑塊進行CEUS顯像,并在此基礎(chǔ)上進行編碼諧波成像造影,利用雙筒高壓注射器以5mL/s的速率經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑混懸液[聲諾維(注射用六氟化硫微泡)(Bracco Imaging B.V.,國藥準(zhǔn)字J20080052)59mg+生理鹽水5mL震蕩均勻]1.5mL,隨后使用10.0mL生理鹽水沖管;在注射造影劑后,進行計時、動態(tài)保存圖像,以觀察斑塊內(nèi)造影劑微氣泡的存在情況,并對微泡分布及分級進行分析。如有需要,可每次增加0.8mL的造影劑,但兩次間隔應(yīng)大于1min。為避免偏倚,CEUS檢查均固定檢查設(shè)備與操作者完成,并獲取Tp、MTT、AUCt、PI參數(shù)。影像資料由2名閱片經(jīng)驗豐富的醫(yī)師診斷,結(jié)果有異議時共同協(xié)商診斷。根據(jù)血流信號強度判斷新生血管分級標(biāo)準(zhǔn)如下:0級,斑塊內(nèi)未見微氣泡;1級,微小微泡局限于斑塊的肩部或外膜側(cè);2級,斑塊核心、內(nèi)膜面有微氣泡,或斑塊內(nèi)廣泛增強[6]。CEUS評估斑塊分類:軟斑為斑塊內(nèi)回聲低于血管壁回聲,且后方無聲影;硬斑為斑塊回聲與管壁回聲接近甚至強于管壁,后方伴或不伴聲影;混合斑為斑塊內(nèi)既有強回聲又有低回聲,后方伴或不伴聲影[7]。

2 結(jié) 果

2.1不同新生血管分級患者CEUS參數(shù)比較:不同新生血管分級患者的Tp、MTT值比較均為0級>1級>2級(P<0.05),AUCt、PI值比較均為0級<1級<2級(P<0.05),見表1。

表1 不同新生血管分級患者CEUS參數(shù)比較

2.2CEUS參數(shù)對ACI新生血管分級的評估價值:Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),Tp、MTT與新生血管分級呈負相關(guān)(P<0.05),AUCt、PI與新生血管分級呈正相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 CEUS參數(shù)對ACI新生血管分級的評估價值

2.3不同性質(zhì)斑塊患者CEUS參數(shù)比較:CEUS檢出軟斑塊(不穩(wěn)定)85例,占比為73.91%,穩(wěn)定斑塊30例,其中硬斑塊14例,占比為12.17%,混合斑塊16例,占比為13.91%。三組Tp、MTT值比較均為軟斑塊<混合斑塊<硬斑塊(P<0.05),三組AUCt、PI值比較均為軟斑塊>混合斑塊>硬斑塊(P<0.05),見表3。

表3 不同性質(zhì)斑塊患者CEUS參數(shù)比較

2.4CEUS參數(shù)對ACI頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值:作ROC曲線,Tp、MTT、AUCt、PI及聯(lián)合檢測(并聯(lián)診斷)對ACI軟斑塊均有預(yù)測效能(P<0.05),其AUC分別為0.778、0.724、0.830、0.817、0.833,單獨檢測中AUCt效能最高,但仍低于聯(lián)合檢測效能,見表4、圖1。

圖1 CEUS參數(shù)對ACI頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值ROC曲線

表4 CEUS參數(shù)對ACI頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值

2.5典型病例影像分析:典型病例影像分析結(jié)果見圖2～4。圖2提示:右側(cè)頸總動脈遠段后壁斑塊,造影分級0級;圖3提示:左側(cè)頸總動脈遠段后壁斑塊,造影分級1級;圖4提示:右側(cè)頸總動脈中段后壁斑塊,造影分級2級。

圖2 右側(cè)頸總動脈遠段后壁斑塊,注射造影劑15s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈遠段后壁斑塊內(nèi)始終未見明顯造影劑充填,為0級

圖3 左側(cè)頸總動脈遠段后壁斑塊,注射造影劑20s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈遠段后壁斑塊的上肩部見點狀造影劑進入,為1級

圖4 右側(cè)頸總動脈中段后壁斑塊,注射造影劑15s后,頸總動脈開始顯影,頸總動脈中段后壁斑塊最厚處見點狀造影劑進入,為2級

3 討 論

ACI是當(dāng)今第二大常見死亡原因,也是造成成人殘障的主要原因,嚴(yán)重危害公共衛(wèi)生[8]。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是引起ACI的主要原因。動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是一種系統(tǒng)性、慢性的炎性疾病,其病理學(xué)依據(jù)是動脈內(nèi)膜脂質(zhì)堆積、局灶纖維化,并伴有AS斑塊,可分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),約25%～50%的ACI發(fā)病與頸動脈AS不穩(wěn)定斑塊脫落密切相關(guān)[9]。AS疾病發(fā)生、發(fā)展過程中,內(nèi)-中膜壁的厚度增加,形成斑塊,同時內(nèi)皮細胞會發(fā)生分化、增殖與遷移,在斑塊底位置與邊緣處形成新生血管。而一項對存在頸動脈粥樣硬化斑塊的患者進行的病理分析顯示,頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管對其穩(wěn)定性有一定的作用,由于缺乏基底膜,容易發(fā)生血液外溢,從而引發(fā)斑塊內(nèi)部的炎性反應(yīng),進而引發(fā)斑塊的破裂、出血,加速AS血栓的形成,并加劇頸動脈血管的狹窄,也可能引起遠端閉塞的發(fā)生,進一步發(fā)展為ACI[10]。所以,新生血管的測定是評價ACI風(fēng)險性、預(yù)測斑塊穩(wěn)定性的重要方法,對評估ACI風(fēng)險和指導(dǎo)臨床治療均具有重要意義。但既往的臨床檢驗常采用二維超聲,存在新生血管評估敏感性低的局限性,所以需發(fā)現(xiàn)一種具有便捷性、靈敏性特點的檢測手段,以便于清楚掌握斑塊中新生血管情況。

本研究中采用CEUS技術(shù)發(fā)現(xiàn),不同血管分級患者Tp、MTT值比較為0級>1級>2級(P<0.05),AUCt、PI值比較均為0級<1級<2級(P<0.05),且Tp、MTT與新生血管分級呈負相關(guān)(P<0.05),AUCt、PI與新生血管分級呈正相關(guān)(P<0.05),提示可通過檢測Tp、MTT、AUCt、PI指導(dǎo)患者新生血管分級。CEUS技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種能夠提高斑塊新生血管檢出率的檢查項目,借助CEUS成像自身具有的空間和時間分辨率特點,且與造影劑相結(jié)合還可以提高斑塊內(nèi)血流檢出功能,還可發(fā)揮血管追蹤劑的功效,更好的展示斑塊內(nèi)微小新生血管,了解斑塊內(nèi)血流灌注情況,進而判斷斑塊的穩(wěn)定程度。Tp和MTT能較好地反映病灶內(nèi)造影劑灌注過程,當(dāng)斑塊內(nèi)存在豐富新生血管時,血流信號越強,Tp、MTT值降低;PI可反映斑塊內(nèi)造影劑達峰濃度,AUCt可反映斑塊內(nèi)血流灌注量,新生血管豐富斑塊內(nèi)血供豐富,AUCt、PI值越高[11]。本研究還觀察到不同性質(zhì)斑塊患者Tp、MTT值比較均為軟斑塊<混合斑塊<硬斑塊(P<0.05),AUCt、PI值比較均為軟斑塊>混合斑塊>硬斑塊(P<0.05),與徐榮等[12]的研究結(jié)果相符合。且作ROC曲線分析從115例患者中預(yù)測軟斑塊的效能顯示,Tp、MTT、AUCt、PI及聯(lián)合檢測對ACI軟斑塊均有預(yù)測效能(P<0.05),其AUC分別為0.778、0.724、0.830、0.817、0.833,聯(lián)合檢測AUCt效能最高,且敏感度為100.00%,說明CEUS參數(shù)用于評估ACI頸動脈斑塊穩(wěn)定性具有較高的效能。頸動脈斑塊中主要由軟斑塊、硬斑塊及混合斑塊三類構(gòu)成,其中軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊,是由脂質(zhì)、纖維蛋白原、血栓所組成,易脫落、破碎及潰瘍,造成心血管事件發(fā)生。硬斑塊為穩(wěn)定斑塊,只要是鈣化斑塊,不易發(fā)生脫落,也不易破裂,但當(dāng)斑塊不斷增大,會使血管變窄,引起缺血。而混合斑穩(wěn)定性居中,本研究中將其納入為穩(wěn)定斑塊。在軟斑塊中促進新生血管的形成,且與穩(wěn)定性斑塊相比,其新生血管明顯更豐富,顯著增強了內(nèi)部血流信號[13]。另外,由于軟斑塊易發(fā)生破裂、出血,且出血也會在某種程度上對血管產(chǎn)生刺激,以及為血管提供滋養(yǎng)條件,利于血管的新生,進而促使病理性血管的擴張,因而在CEUS檢查時可展現(xiàn)出軟斑塊的血流信號更強的征象,故軟斑塊AUCt、PI更大,Tp、MTT更短。

綜上所述,ACI患者新生血管分級與Tp、MTT呈負相關(guān),與AUCt、PI呈正相關(guān),可通過檢測Tp、MTT、AUCt、PI指導(dǎo)患者新生血管分級,且頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者的Tp、MTT均較穩(wěn)定性好患者低,AUCt、PI均較穩(wěn)定性好患者高,CEUS參數(shù)用于評估ACI頸動脈斑塊穩(wěn)定性具有較高的效能。