何 冬, 郎志剛, 林達(dá)強, 喻 杉, 郭 強, 梁玉祥, 張 旭, 李可燁

(四川省骨科醫(yī)院骨病科, 四川 成都 610000)

慢性骨髓炎(Chronic osteomyelitis CO)是骨外科常見慢性炎性疾病,多在創(chuàng)傷后發(fā)生[1]。而隨著生活方式的改變,交通事故的增多,外傷、手術(shù)增加,CO的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。但由于CO常伴有局部骨組織壞死,導(dǎo)致該病病程長,感染復(fù)雜,復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重者還可造成骨缺損,臨床治療具有極大的困難[2]。清創(chuàng)及抗感染治療是目前臨床針對CO的主要治療方法,但清創(chuàng)后可能存在大段骨缺損,另外即使全身應(yīng)用抗生素也難以達(dá)到有效的抑菌效果,且長期應(yīng)用抗生素還易產(chǎn)生耐藥性,因此如何重建該段骨缺損,有效控制感染是當(dāng)前治療難點。Masquelet與Ilizarov兩種技術(shù)是治療CO的常用方法,臨床報道較多,且效果滿意[3-4],但對于二者之間的治療效果比較較為少見,基于此,本次研究主要比較兩種技術(shù)在CO治療中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:2018年8月至2020年12月四川省骨科醫(yī)院85例CO患者采用隨機數(shù)字表完全隨機分為M組(n=42,Masquelet技術(shù)治療)與I組(n=43,Ilizarov技術(shù)治療)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合脛骨CO診斷標(biāo)準(zhǔn);②骨缺損長度≥5 cm;③擬行Masquelet、Ilizarov治療;④年齡25～60歲;⑤依從性高,且簽字同意接受本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患肢血管、組織、肌肉嚴(yán)重?fù)p傷者;②合并糖尿病、腫瘤者;③依從性差者。I組與M組基線資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 I組與M組基線資料比較

1.2治療方法:術(shù)前完善輔檢,明確病變范圍,行抗感染治療。

1.2.1M組Masquelet技術(shù)分為兩期,均在全麻下進行。Ⅰ期:拆除原固定裝置,常規(guī)切口,清除壞死組織,打磨骨折端至點狀出血,消毒止血后固定骨缺損斷端,以大量生理鹽水將缺損區(qū)沖洗干凈后,以抗生素骨水泥填充缺損區(qū)(填充區(qū)應(yīng)包裹骨折斷端并塑形保證傷口縫合無張力),放置引流管。Ⅱ期:在Ⅰ期手術(shù)6～8周感染控制后進行,常規(guī)消毒并打開原切口,縱向切開白色誘導(dǎo)膜取出骨水泥,清除瘢痕組織,切除死骨、硬化骨,打通髓腔,生理鹽水沖洗。將剪成顆粒狀、條狀物的松質(zhì)骨植入骨缺損段,覆蓋骨端1～2cm,留置引流管,沖洗后縫合。手術(shù)操作見圖1。術(shù)后抗感染治療(靜脈使用抗生素2周,口服4周),定期隨訪,根據(jù)隨訪情況制定康復(fù)方案,共隨訪1年。

圖1 Masquelet技術(shù)治療

1.2.2I組 Ilizarov技術(shù)方法:根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定截骨平面,全麻后,按照常規(guī)方法將原固定裝置拆除,清創(chuàng)后打通髓腔至斷面點狀出血,鹽水沖洗消毒止血后,放引流管,透視引導(dǎo)下安裝Ilizarov外固定支架,逐層縫合。手術(shù)操作見圖2。術(shù)后治療、隨訪、康復(fù)方案同M組,共隨訪1年。

圖2 Ilizarov技術(shù)治療

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果:根據(jù)愈合情況、復(fù)發(fā)情況及局部畸形狀態(tài)從“優(yōu)”到“差”分為4個等級,優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.3.2比較I組與M組康復(fù)時間(骨愈合及完全負(fù)重時間)。

1.3.3關(guān)節(jié)功能:比較術(shù)前、術(shù)后(末次隨訪時)以lowa踝關(guān)節(jié)評分進行評估,評分與關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.3.4生活質(zhì)量:術(shù)前、術(shù)后對患者心理、生理、社會關(guān)系及環(huán)境影響進行評估,評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.5并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組術(shù)后固定物斷裂、感染復(fù)發(fā)、切口感染、針道感染發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1I組與M組治療效果:I組為優(yōu)良率略高于M組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 I組與M組治療效果比較n(%)

2.2I組與M組康復(fù)時間:I組骨愈合時間及完全負(fù)重時間較M組長(P<0.05),見表3。

表3 I組與M組骨愈合及完全負(fù)重時間比較周)

2.3I組與M組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)前兩組lowa膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者lowa膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05),兩組患者手術(shù)前后差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 I組與M組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分)

2.4I組與M組生活質(zhì)量比較:術(shù)前兩組患者WHOQOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者WHOQOL-BREF評分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05),兩組患者手術(shù)前后差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 I組與M組生活質(zhì)量比較分)

2.5I組與M組術(shù)后并發(fā)癥:I組針道感染發(fā)生率高于M組(P<0.05),兩組患者均未發(fā)生固定物斷裂,且感染復(fù)發(fā)、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 I組與M組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

CO是臨床常見骨感染性疾病,若不及時治療,可嚴(yán)重影響患者身心健康。近年來,CO的發(fā)病率呈上升趨勢,目前臨床針對該病主要以手術(shù)徹底清除壞死組織、增生的肉芽瘢痕,摘除死骨,消滅死腔為主,并輔以全身的抗生素治療,但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者仍有較高的感染復(fù)發(fā)率,且存在大段骨缺損修復(fù)效果差等特點[5]。

Masquelet是一種假膜誘導(dǎo)技術(shù),其中Ⅰ期形成的誘導(dǎo)膜可促進骨痂形成,引導(dǎo)骨再生。Ilizarov則應(yīng)用張應(yīng)力原則促進恢復(fù)。二者治療成功的前提是術(shù)前進行徹底清創(chuàng),尤其是Masquelet技術(shù),若患者Ⅰ期感染未控制,則需再次清創(chuàng),否則易復(fù)發(fā)感染。諸多研究顯示Masquelet與Ilizarov技術(shù)在骨科疾病治療中效果顯著[6]。但也指出Masquelet技術(shù)Ⅱ期手術(shù)有最佳時間限制,另外對松質(zhì)骨的來源也有較高的要求,最佳來源為自體髂骨,但會有供體區(qū)疼痛和感染可能,即使使用1/3的同種異體骨也有增加手術(shù)創(chuàng)傷,發(fā)生并發(fā)癥的可能[7]。Ilizarov技術(shù)雖無最佳手術(shù)時間限制,且對于皮膚軟組織缺損較重以及自體骨量不能滿足植骨的患者是更好的選擇,但其需要患者長期佩戴外固定裝置,可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,增加手術(shù)次數(shù)。故臨床中應(yīng)結(jié)合患者自身情況進行選擇。本研究中,兩組治療優(yōu)良率均大于80%,提示兩種治療技術(shù)在做治療CO方面均可達(dá)到較好的治療效果。另外本次研究還發(fā)現(xiàn),I組骨愈合及完全負(fù)重時間更長。分析原因推測可能是Ilizarov技術(shù)需要在徹底清創(chuàng)前提下多方位、多平面牢固固定,局部有一定的刺激性疼痛,且需配置外固定支架,對早期下地功能鍛煉具有一定的局限性,故治療周期長。兩組lowa膝關(guān)節(jié)評分、lowa踝關(guān)節(jié)評分比較無顯著差異,提示Ilizarov與Masquelet技術(shù)術(shù)后功能康復(fù)效果相當(dāng)。有研究顯示,Masquelet技術(shù)因能在治療同時給患者帶來直觀體驗,故其生活質(zhì)量水平較Ilizarov技術(shù)者高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組生活質(zhì)量無顯著差異,可能是Ilizarov與Masquelet技術(shù)在促進患者術(shù)后功能康復(fù)方面效果相當(dāng)。術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生可影響患者康復(fù)進程,本研究中,I組針道感染發(fā)率更高,可能與釘?shù)琅c外界長期相通有關(guān)。

臨床治療CO主要包含Masquelet技術(shù)與Ilizarov技術(shù),但兩種治療方法原理不同,而臨床CO患者病情存在個體差異,手術(shù)方案選擇至關(guān)重要,但目前臨床缺乏Masquelet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療CO患者的療效對比研究,對此本次研究通過比較Masquelet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療療效、患者康復(fù)時間、關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等指標(biāo),全面分析Masquelet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療優(yōu)缺點,為臨床手術(shù)方案選擇提供參考依據(jù)。

綜上所述,Masquelet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療CO療效相當(dāng),前者愈合時間短,安全性高,但對軟組織要求較高,適用于自體供骨量充足患者;而后者對軟組織要求相對較小,手術(shù)創(chuàng)傷小,可避免多次手術(shù),臨床應(yīng)用中應(yīng)視情況確定治療方案。