謝蘭清, 王建鋒, 張虹亞, 秦曉明

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚性病科, 安徽 蕪湖 241000 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥 230022)

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的感染性皮膚病,約有20%～40%患者會(huì)遺留神經(jīng)痛[1-2]。西醫(yī)多采用抗病毒藥物治療,但長期抗病毒治療存在不良反應(yīng)、耐藥性等,導(dǎo)致治療效果降低[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HZ屬“纏腰火丹”、“蜘蛛瘡”、“蛇串瘡”等范疇,本病多因正氣虛弱、濕熱邪毒、脾失健運(yùn)而致病[4]?；疳樢詿嵋裏?具有引氣發(fā)散之功,其結(jié)合刺絡(luò)放血療法,可促使火熱濕毒邪得以外泄,且具有祛腐生新、生肌斂瘡作用,且經(jīng)臨床驗(yàn)證療效肯定,但作用機(jī)制尚未明確[5]。輔助性T細(xì)胞17(Thl7)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)與HZ發(fā)病密切相關(guān)。目前針灸治療在體液及細(xì)胞免疫功能方面的報(bào)道相對(duì)較少,關(guān)于火針聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ對(duì)Thl7、Treg細(xì)胞因子影響的研究尚未開展,因此本研究通過分析火針聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ前后外周血Th17、Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子變化,分析Thl7、Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在HZ發(fā)病中的作用,探討火針聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ的可能作用機(jī)制,為針灸特色治療HZ提供科學(xué)新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2020年12月本院收治的HZ患者80例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)單、雙數(shù)分配原則將患者分為對(duì)照組40例、研究組40例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20190023)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):符合HZ西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];符合HZ中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:主癥表現(xiàn)為皮損鮮紅、灼熱疼痛、泡壁繃緊,次癥表現(xiàn)為口苦舌干、胸脅脹痛、大便干結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃膩;未接受抗病毒治療者;初診者;精神認(rèn)知正常且可配合治療者;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重且難以確切評(píng)價(jià)治療效果、安全性;近1個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療者;伴有頓挫型帶狀皰疹等特殊類型帶狀皰疹者;合并代謝系統(tǒng)障礙者;其他原因所致神經(jīng)痛;需長期服用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素者。

1.3方 法

1.3.1治療方法:對(duì)照組給予伐昔洛韋(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20073866,規(guī)格:0.3g)、甲鈷胺(江西青峰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051440,規(guī)格:0.5mg)、加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030662,規(guī)格:0.1g)治療,口服伐昔洛韋,0.3g/次,2次/d;口服甲鈷胺,0.5mg/次,3次/d;口服加巴噴丁,0.1g/次,3次/d,連續(xù)治療7d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以火針、刺絡(luò)放血治療,取適宜體位,常規(guī)消毒后涂抹萬花油,手持火針(4.0cm×0.8mm)置于酒精燈外焰處,待針體下1/3處燒至發(fā)白后刺入水皰:①依據(jù)皮疹出現(xiàn)順序分別針刺,針刺皮損阿是穴,針刺深度依據(jù)為水皰大小,以刺破水皰達(dá)到基底層為度,采用粗火針點(diǎn)刺較大水皰,針刺后使用無菌棉擠干皰液,火針散刺疼痛區(qū);②針刺夾脊穴,使用火針淺刺3下(深度約為0.1mm)后涂抹萬花油,用干棉球按壓淺刺處30s;③針刺后選用消毒火罐進(jìn)行負(fù)壓吸拔、放血,以火罐可罩住皰疹簇為度,留罐時(shí)間≤5min,放血標(biāo)準(zhǔn)為皮疹變暗、變黑,起罐后若出現(xiàn)血皰需再次點(diǎn)刺后消毒,1次/d,連續(xù)治療7d。

1.3.2采集血液樣本:分別于治療前、治療3d、7d后采集兩組研究對(duì)象空腹靜脈血9mL,分為3部分,一部分置于肝素抗凝試管內(nèi)進(jìn)行外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例檢測;一部分室溫靜置30min后行常規(guī)離心后取血清,用于檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)水平;一部分經(jīng)常規(guī)離心后留取血清,用于檢測血清前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)水平。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效:治療7d后比較兩組臨床療效:以療效指數(shù)為依據(jù),療效指數(shù)=治療前后視覺模擬量表(VAS)分值差/治療前VAS評(píng)分×100%,痊愈:臨床癥狀完全消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,75%≤療效指數(shù)<95%;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)<75%;無效:不符合上述標(biāo)準(zhǔn),總有效率為痊愈、顯效、有效比例之和。

1.4.2比較兩組康復(fù)進(jìn)程:治療結(jié)束后比較兩組止皰、結(jié)痂、脫痂時(shí)間,其中皰疹停止增長時(shí)間、結(jié)痂面積≥50%皮損時(shí)間、痂皮全部脫落時(shí)間分別與開始起皰時(shí)間的差值,分別記為止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間。

1.4.3HZ癥狀積分:治療前、治療3d、7d后比較兩組HZ癥狀積分,包括紅斑、水皰、皮損疼痛,每項(xiàng)癥狀分值為0～4分,0、1、2、3、4分別表示無、輕微、中度、重度、非常嚴(yán)重。

1.4.4外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子:治療前、治療3d、7d后比較兩組外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子(IL-6、IL-17、TGF-βl)水平,①Thl7、Treg細(xì)胞檢測:分離單核細(xì)胞后采用磷酸緩沖液重懸細(xì)胞,應(yīng)用CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測Thl7、Treg細(xì)胞比例;②采用ELISA法檢測血清IL-6、IL-17、TGF-β1水平,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份公司。

1.4.5神經(jīng)疼痛因子:治療前、治療3d、7d后比較兩組血清神經(jīng)疼痛因子[前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)]水平,采用ELISA法檢測血清PGE2、5-HT水平,試劑盒購自南京建成生物工程研究所,檢測儀器為SpectraMax i3X多功能酶標(biāo)儀(上海美谷分子儀器有限公司)。

1.4.6疼痛程度(VAS評(píng)分):治療前、治療3d、7d后比較兩組VAS評(píng)分:依據(jù)自我感覺標(biāo)出自己疼痛程度,總分為10分,分值與疼痛程度成正比。

2 結(jié) 果

2.1治療效果:研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較n(%)

2.2兩組康復(fù)進(jìn)程比較:研究組止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的康復(fù)進(jìn)程比較

2.3兩組HZ癥狀積分比較:重復(fù)測量方差分析:紅斑、水皰、皮損疼痛積分組間-時(shí)間交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較,研究組治療3d、7d后紅斑、水皰、皮損疼痛積分低于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組治療前、治療3d、7d后紅斑、水皰、皮損疼痛積分呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表4。典型病例治療前后圖片見圖1、2。

圖1 典型病例1治療前后圖片

圖2 典型病例2治療前后圖片

表4 兩組患者治療前后HZ癥狀積分比較分)

2.4Thl7、Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子:重復(fù)測量方差分析:外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例、血清IL-6、IL-17、TGF-β1水平組間-時(shí)間交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較,研究組治療3d、7d后外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例、血清IL-6、IL-17水平低于對(duì)照組,TGF-β1水平高于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組治療前、治療3d、7d后外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例、血清IL-6、IL-17水平呈逐漸降低趨勢(shì),TGF-βl水平呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后Thl7 Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子比較

2.5神經(jīng)疼痛因子:重復(fù)測量方差分析:血清PGE2、5-HT水平組間-時(shí)間交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較,研究組治療3d、7d后血清PGE2、5-HT水平低于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組治療前、治療3d、7d后血清PGE2、5-HT水平呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后神經(jīng)疼痛因子比較

2.6疼痛程度:治療3d、7d后兩組VAS評(píng)分低于治療前,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后疼痛程度比較分)

3 討 論

HZ發(fā)生發(fā)展可能與機(jī)體免疫抵抗力降低、炎性反應(yīng)等有關(guān),HZ治愈后VZV仍會(huì)潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié),病毒再次激活可誘發(fā)HZ[8]。中醫(yī)認(rèn)為HZ病機(jī)在于肝經(jīng)郁熱、脾虛蘊(yùn)濕、血瘀氣滯,肝氣郁結(jié)、郁結(jié)而化熱,脾失健運(yùn)、濕濁之氣內(nèi)停,風(fēng)火濕毒之氣郁結(jié)于肝膽,HZ初期正氣尚足,邪氣入侵時(shí)邪正交織,遂發(fā)于肌表,不通則痛,故以益氣活血、通絡(luò)止痛、祛濕風(fēng)邪為治療原則[9]。

西醫(yī)治療可選擇性抑制病毒DNA合成,修復(fù)受損神經(jīng),但不同個(gè)體差異較大,藥物不良反應(yīng)多,易遺留后遺神經(jīng)痛[10]?；疳樖滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,可用于治療經(jīng)筋寒痹?；疳橖c(diǎn)刺皰液引流,具有引熱外達(dá)、清熱解毒之效;刺絡(luò)放血法具有活血化瘀、消炎止痛之功,火針聯(lián)合刺絡(luò)放血法治療,毒邪外泄后氣血通暢運(yùn)行,共奏泄火拔毒、溫通經(jīng)絡(luò)、祛瘀活血、消腫止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為火針刺絡(luò)放血可改善病灶局部微循環(huán),加快病灶周圍組織代謝、內(nèi)毒素排出,提高機(jī)體抵抗力,促進(jìn)炎性吸收,加快新陳代謝。本研究結(jié)果顯示,研究組療效高于對(duì)照組,止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間短于對(duì)照組。其原因可能為火針刺絡(luò)放血治療以神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)為主,可降低神經(jīng)元對(duì)損傷刺激興奮性,促使機(jī)體免疫力快速恢復(fù),縮短疾病病程。火針刺絡(luò)放血治療可消退皮膚水皰、潰破等,可能清除超氧陰離子,改善血液循環(huán),優(yōu)化神經(jīng)末梢、神經(jīng)纖維微環(huán)境,減輕皮損疼痛程度。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后癥狀積分呈下降趨勢(shì),其原因可能為火針刺絡(luò)放血治療可溫?zé)岽碳ぞ植坎∽兤つw,加速新陳代謝,并可能作用于神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴循環(huán)系統(tǒng),改善淋巴細(xì)胞吞噬能力,以此提高痛閾。

病毒感染后CD4+T細(xì)胞缺乏,促使HZ皮疹擴(kuò)散,Thl7、Treg細(xì)胞屬于CD4+T細(xì)胞重要亞群,可維持機(jī)體免疫平衡,Thl7可分泌IL-6、IL-17等炎性因子,而Treg細(xì)胞可分泌TGF-βl等抑制性因子,其比例失衡可能影響機(jī)體免疫功能。TGF-βl可維持自身耐受性,抑制過激免疫反應(yīng),減輕組織損傷;IL-6、IL-17與疼痛區(qū)感覺缺失呈正相關(guān),其水平升高可提高神經(jīng)元興奮性,誘發(fā)疼痛。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后外周血Thl7、Treg細(xì)胞比例、血清IL-6、IL-17水平低于對(duì)照組,TGF-βl水平高于對(duì)照組,提示火針刺絡(luò)放血治療可糾正Thl7/Treg細(xì)胞失衡狀態(tài)。分析其機(jī)制可能為火針刺絡(luò)放血治療可吸出帶皰液、局部血液,抑制炎性局灶內(nèi)VZV沉積,平衡Thl7、Treg細(xì)胞及其相關(guān)因子,保護(hù)機(jī)體免疫防御機(jī)制,減輕神經(jīng)損傷及疼痛反應(yīng)。PGE2可增強(qiáng)微循環(huán)通透性,引起免疫功能紊亂,促使神經(jīng)系統(tǒng)受損,誘發(fā)神經(jīng)病理疼痛;5-HT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而在外周神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮致痛作用。本研究結(jié)果顯示,研究組治療后血清PGE2、5-HT水平低于對(duì)照組,且VAS評(píng)分低于對(duì)照組,提示火針聯(lián)合刺絡(luò)放血治療可降低血清神經(jīng)疼痛因子水平,減輕疼痛程度。這可能是因?yàn)榛疳樎?lián)合刺絡(luò)放血治療可抑制PGE2、5-HT等因子生成,改變局部微循環(huán)血流、毛細(xì)血管通透性,降低疼痛感。

綜上所述,火針聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ療效顯著,可改善臨床癥狀,加快康復(fù)進(jìn)程,降低神經(jīng)疼痛因子水平,減輕疼痛程度,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Thl7、Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子水平有關(guān)。