白文娟 饒莉

[摘要]?超聲心動(dòng)圖技能培訓(xùn)是超聲方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）過程中的重要教學(xué)活動(dòng)。四川大學(xué)華西醫(yī)院住培基地在技能培訓(xùn)過程中，根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)階段分層遞進(jìn)使用4種模式，讓學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握超聲心動(dòng)圖的檢查技能和診斷思維。首先從示教模式開始，學(xué)員以見習(xí)為主；再到帶教模式，學(xué)員在指導(dǎo)下進(jìn)行基本檢查切面的掃查；逐漸進(jìn)入?yún)f(xié)助模式，以學(xué)員為主進(jìn)行患者的檢查；最后在督導(dǎo)模式下，學(xué)員獨(dú)立完成患者的全部檢查和診斷。教學(xué)過程中，指導(dǎo)教師篩選患者，指導(dǎo)學(xué)員手法，根據(jù)實(shí)際情況提出問題，及時(shí)與學(xué)員溝通，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，提高住培質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?超聲心動(dòng)圖；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式；技能培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)]?R4；C975????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.022

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師人員類別繁多，各自重點(diǎn)不同，輪轉(zhuǎn)時(shí)間不一。以四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科超聲心動(dòng)圖室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例，根據(jù)不同類型的住院醫(yī)師制訂不同的規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)。非影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月，要求掌握一般性質(zhì)的超聲報(bào)告書寫，了解超聲心動(dòng)圖的基本切面。超聲專業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間為4個(gè)月，要求能夠進(jìn)行大部分患者的上機(jī)操作及各種類型的超聲報(bào)告書寫，專業(yè)培訓(xùn)階段注重學(xué)員操作技能、診斷思維和推理能力的培養(yǎng)。

針對(duì)超聲專業(yè)住院醫(yī)師的超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)，四川大學(xué)華西醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以真實(shí)患者的超聲心動(dòng)圖檢查及診斷為主要教學(xué)內(nèi)容，采用分層遞進(jìn)、師生互動(dòng)的教學(xué)形式，培養(yǎng)住院醫(yī)師操作技能和臨床實(shí)踐能力的教學(xué)活動(dòng)[2-3]。

1??規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)目標(biāo)

熟練掌握超聲心動(dòng)圖檢查的常規(guī)切面，在快速、準(zhǔn)確、清晰地尋找正確切面的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)和鞏固解剖知識(shí)、夯實(shí)超聲心動(dòng)圖操作基本功、提高住院醫(yī)師操作檢查能力、掌握常見疾病的檢查步驟和診斷思路，同時(shí)注重培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維能力和醫(yī)學(xué)人文精神。

2??內(nèi)容與形式

超聲心動(dòng)圖實(shí)踐操作指導(dǎo)的教學(xué)內(nèi)容涵蓋檢查步驟、患者體位變化、探頭位置及聲束指向調(diào)整、根據(jù)患者檢查目的非標(biāo)準(zhǔn)切面的增加，異常結(jié)構(gòu)的定位、定性，間接征象的診斷提示，檢查的注意事項(xiàng)。根據(jù)學(xué)習(xí)分層遞進(jìn)的原則，包含以下4種模式。

2.1??示教模式（指導(dǎo)醫(yī)師操作，住院醫(yī)師見習(xí)）

指導(dǎo)醫(yī)師完成患者檢查，同時(shí)為住院醫(yī)師講解檢查切面的獲取部位、手法要點(diǎn)、切面檢查流程。住院醫(yī)師在指導(dǎo)下完成超聲報(bào)告的書寫。

2.2??帶教模式（指導(dǎo)醫(yī)師主操作，住院醫(yī)師做助手）

住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成一般患者（心臟結(jié)構(gòu)基本正常，如普通外科術(shù)前心臟篩查的患者）檢測(cè)的基本切面采集，然后由指導(dǎo)醫(yī)師重新采集切面并測(cè)量。此過程中對(duì)住院醫(yī)師的采集切面和檢查手法予以矯正。

2.3??協(xié)助模式（住院醫(yī)師主操作，指導(dǎo)醫(yī)師做助手）

住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成心臟疾病患者的常規(guī)及關(guān)鍵操作步驟（如先天性心臟病的缺損測(cè)量，瓣膜疾病的狹窄面積測(cè)量、反流量定量等）。

2.4??督導(dǎo)模式（住院醫(yī)師操作，指導(dǎo)醫(yī)師督導(dǎo)）

住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師的督導(dǎo)下獨(dú)立完成各種類型心臟疾病患者的掃查及診斷。教學(xué)過程中關(guān)注住院醫(yī)師臨床思維和決策過程。

3??組織安排

操作指導(dǎo)由輪轉(zhuǎn)科室制訂教學(xué)計(jì)劃，指導(dǎo)醫(yī)師落實(shí)帶教，明確實(shí)踐操作指導(dǎo)的重要性，建立指導(dǎo)登記制度及評(píng)價(jià)反饋制度。此外，培訓(xùn)基地還要開展教學(xué)督導(dǎo)，加強(qiáng)帶教質(zhì)量控制。

4??實(shí)操訓(xùn)練

4.1??指導(dǎo)教師的工作職責(zé)

4.1.1??指導(dǎo)理論學(xué)習(xí)??為住院醫(yī)師推薦相關(guān)的解剖學(xué)、超聲書籍，督促自學(xué)，并在實(shí)操過程中進(jìn)行抽問以檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。

4.1.2??實(shí)操病例選擇??選擇非心臟疾病且非重癥病例作為超聲切面實(shí)踐教學(xué)的開始。常規(guī)超聲切面熟悉后，選擇心臟常見且典型病例、臨床病史清晰、診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定且急性事件風(fēng)險(xiǎn)較低的患者作為超聲心動(dòng)圖操作教學(xué)對(duì)象。無論是哪種帶教模式，檢查前均須與患者溝通并取得知情同意。

4.1.3??檢查提問??針對(duì)患者既往超聲檢查及臨床病例資料對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行提問，以確定住院醫(yī)師對(duì)特定疾病超聲診斷、檢查流程和關(guān)注點(diǎn)的掌握程度。

4.1.4??考核評(píng)價(jià)??使用迷你臨床演練評(píng)估量表對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.2??住院醫(yī)師的準(zhǔn)備

接診前，住院醫(yī)師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital?information?system，HIS）查看患者的病歷及相關(guān)檢查報(bào)告，提前熟悉患者臨床情況及既往超聲心動(dòng)圖檢查情況，明確檢查重點(diǎn)和要點(diǎn)。另外，還要提前熟悉超聲心動(dòng)圖儀器的性能和操作要點(diǎn)。

4.3??具體實(shí)施

首先進(jìn)行患者信息核對(duì)，患者檢查體位調(diào)整，保護(hù)患者隱私，進(jìn)行探頭消毒等。

4.3.1??示教模式??針對(duì)剛?cè)肟频淖≡横t(yī)師，可在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下觀看整個(gè)檢查過程，除協(xié)助記錄數(shù)據(jù)和書寫報(bào)告外不進(jìn)行任何操作，以觀摩學(xué)習(xí)為主要任務(wù)。指導(dǎo)醫(yī)師要進(jìn)行完整、規(guī)范的操作示范。

4.3.2??帶教模式??針對(duì)已經(jīng)歷過示教模式，對(duì)整體過程已非常熟悉的住院醫(yī)師可在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成患者常規(guī)的超聲切面采集，然后由指導(dǎo)醫(yī)師重復(fù)此步驟并指出需要改進(jìn)之處。

4.3.3??協(xié)助模式??針對(duì)在超聲心動(dòng)圖檢查方面有一定經(jīng)驗(yàn)積累（通常檢查100例患者以上）、對(duì)超聲切面已經(jīng)容易獲取、對(duì)于心臟疾病的關(guān)鍵步驟及測(cè)量已有充分認(rèn)知的住院醫(yī)師，可在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成心臟疾病患者的關(guān)鍵檢查步驟（如瓣口面積的測(cè)量、反流量的測(cè)定、缺損大小的測(cè)量等），指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查的整體進(jìn)程和操作質(zhì)量的把控。

4.3.4??督導(dǎo)模式??針對(duì)已能夠熟練掌握切面、測(cè)量等基本要素，并且能夠熟練完成心臟疾病檢查關(guān)鍵步驟的住院醫(yī)師，可在指導(dǎo)醫(yī)師的督導(dǎo)下獨(dú)立完成全部超聲心動(dòng)圖檢查。重點(diǎn)是接診常見且典型的心臟疾病患者，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、房間隔缺損、擴(kuò)張型心肌病等。每例患者的檢查時(shí)長控制在20min以內(nèi)。

5??總結(jié)

指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師一同對(duì)實(shí)踐操作過程進(jìn)行總結(jié)（住院醫(yī)師可先進(jìn)行圖像回顧和對(duì)比，再進(jìn)行總結(jié)），并對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。①指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)具體病例及實(shí)踐操作的過程總結(jié)住院醫(yī)師本次操作指導(dǎo)中應(yīng)掌握的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和操作要點(diǎn)。②指導(dǎo)醫(yī)師針對(duì)檢查中的突出問題進(jìn)行評(píng)價(jià)和指正。③指導(dǎo)醫(yī)師點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師在操作過程中的優(yōu)點(diǎn)及不足，提出建設(shè)性意見；針對(duì)典型病例考察住院醫(yī)師操作手法和診斷思維。④指導(dǎo)醫(yī)師提問并討論患者診斷依據(jù)及報(bào)告書寫。⑤指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)本次教學(xué)病例應(yīng)掌握的知識(shí)點(diǎn)，基于超聲圖像的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，并適當(dāng)介紹與病例相關(guān)的新知識(shí)與新進(jìn)展。

在操作過程中應(yīng)注意：①指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師講解手法要點(diǎn)，必要時(shí)進(jìn)行特別的展示和說明，并與住院醫(yī)師有良好互動(dòng)。②整個(gè)操作過程中，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密觀察住院醫(yī)師任何一項(xiàng)操作的完成情況，評(píng)價(jià)住院醫(yī)師檢查的完成質(zhì)量，并確?；颊叩碾[私保護(hù)和安全；患者不能配合時(shí)，應(yīng)及時(shí)中斷教學(xué)活動(dòng)。③如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的操作能力和預(yù)期有較大距離，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)調(diào)整當(dāng)前的實(shí)踐操作指導(dǎo)模式，確保檢查的規(guī)范及診斷的準(zhǔn)確。

實(shí)踐操作技能教學(xué)是提高超聲方向住院醫(yī)師工作能力、培養(yǎng)其臨床思維的重要途徑。傳統(tǒng)培訓(xùn)中，參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生大部分以見習(xí)身份進(jìn)行觀摩，角色融入度不高，參與熱情并未很好地被激發(fā)，教學(xué)氛圍也有一定的影響[4]。四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲專業(yè)基地在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)方面進(jìn)行了多年的實(shí)踐與探索，形成了以上實(shí)踐技能的教學(xué)模式。在這教學(xué)模式下，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員可在較短時(shí)間內(nèi)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，在指導(dǎo)教師逐步“放手”的情況下克服心理障礙，適應(yīng)從學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變；學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度高，臨床相關(guān)科室也給予廣泛好評(píng)。華西醫(yī)院超聲專業(yè)基地在提高超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，也為其他超聲住院醫(yī)師專業(yè)基地教育的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化開展提供借鑒和參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 董健，?張建梅，?張春燕，?等.?影像醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐探討[J].?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，?2018，?32（3）：?75–77.

[3] 王芳，?張紅霞，?杜麗娟，?等.?超聲醫(yī)學(xué)操作技能“標(biāo)準(zhǔn)化過程考核”教學(xué)模式探討[J].?中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，?2023，?15（18）：?183–186.

[4] 梁意敏，?李境，?鐘煒.?情景模擬教學(xué)查房在住培師資培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].?中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，?2023（5）：?720–724.

（收稿日期：2023–11–01）

（修回日期：2024–01–05）