呂水清 朱德斌 姚林華 閔晶晶

[摘要]?目的?探討合并胃癌的急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）患者應用阿司匹林抗血小板治療的有效性及安全性。方法?回顧性分析2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的89例合并胃癌的AIS患者的臨床資料。根據(jù)是否進行抗血小板治療，將患者分為治療組59例和未治療組30例，比較兩組患者的臨床特點和預后情況，并分析合并胃癌的AIS患者抗血小板治療并發(fā)消化道出血的臨床特點及影響因素。結(jié)果?治療組患者的年齡小于未治療組，且既往多有抗血小板治療用藥史、高血壓病和心血管病史，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組患者抗血小板治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分及改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）均低于未治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組出血發(fā)生率高于未治療組（P<0.05），且多以輕度血紅蛋白下降為主。多因素Logistic分析提示，慢性腎功能不全、胃癌病灶直徑≥2cm及T1～T2分期是合并胃癌的AIS患者服用阿司匹林后并發(fā)消化道出血的危險因素。結(jié)論?合并胃癌的AIS患者進行阿司匹林抗血小板治療可有效改善腦血管功能，降低腦神經(jīng)受損程度，但當該類患者的T分期為T1～T2、合并慢性腎功能不全及胃癌病灶直徑≥2cm時易并發(fā)消化道出血。

[關鍵詞]?急性缺血性腦卒中；胃癌；安全性；有效性

[中圖分類號]?R743????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.001

Efficacy?and?safety?of?antiplatelet?therapy?in?patients?with?acute?ischemic?stroke?complicated?with?gastric?cancer

LYU?Shuiqing1，?ZHU?Debin2，?YAO?Linhua2，?MIN?Jingjing1

1.Department?of?Neurology，?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Gastroenterology，?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?efficacy?and?safety?of?antiplatelet?therapy?in?patients?with?acute?ischemic?stroke（AIS）?complicated?with?gastric?cancer.?Methods?Clinical?data?of?89?patients?with?AIS?complicated?with?gastric?cancer?who?were?hospitalized?in?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou?from?January?2018?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed.?The?patients?were?divided?into?treatment?group?（59?cases）?and?untreated?group?（30?cases）?according?to?whether?they?received?antiplatelet?therapy?or?not，?and?the?clinical?characteristics?and?prognosis?of?the?two?groups?were?compared.?To?analyze?the?clinical?features?and?influencing?factors?of?gastrointestinal?bleeding?complicated?by?antiplatelet?therapy?in?AIS?patients?with?gastric?cancer.?Results?The?patients?in?treatment?group?were?younger?than?those?in?untreated?group，?and?had?more?history?of?antiplatelet?therapy，?hypertension?and?cardiovascular?disease，?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?National?Institute?of?Health?stroke?scale?（NHISS）?and?modified?Rankin?scale?（mRs）?of?patients?in?treatment?group?were?lower?than?those?in?untreated?group?after?antiplatelet?therapy，?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?incidence?of?bleeding?in?treated?group?was?significantly?higher?than?that?in?untreated?group?（P<0.05），?most?of?the?patients?had?mild?hemoglobin?decline.?Multivariate?Logistic?analysis?suggested?that?chronic?renal?insufficiency，?gastric?cancer?lesion?diameter?≥2cm?and?T1-T2?stage?are?risk?factors?for?gastrointestinal?bleeding?in?AIS?patients?with?gastric?cancer?after?taking?aspirin?for?antiplatelet?therapy.?Conclusion?In?AIS?patients?with?gastric?cancer，?aspirin?antiplatelet?therapy?can?effectively?improve?cerebrovascular?function?and?reduce?the?degree?of?brain?nerve?damage.?However，?when?these?patients?are?combined?with?T1-T2?stage，?chronic?renal?insufficiency?and?gastric?cancer?lesion?diameter?≥2cm，?gastrointestinal?bleeding?is?easy?to?occur.

[Key?words]?Acute?ischemic?stroke;?Gastric?cancer;?Safety;?Efficacy

急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）是腦血管病中最常見的類型，是人群致死、致殘的主要病因之一[1]。應用阿司匹林進行抗血小板治療是AIS重要的治療方案，但同時可增加患者的出血風險。我國胃癌的發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第二和第三位，是消化道出血最常見的病因之一[2]。合并胃癌的AIS患者本身存在消化道出血的風險，消化道出血也是應用阿司匹林常見的不良反應[3]。因此，對于該部分患者的抗血小板治療存在爭議。本研究通過對合并胃癌的AIS患者的回顧性分析，探討合并胃癌的AIS患者應用阿司匹林抗血小板治療的有效性及安全性，明確該部分患者消化道出血的危險因素，以期為臨床醫(yī)生制定個體化的抗血小板治療方案提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的89例合并胃癌的AIS患者。收集患者的相關臨床資料：①年齡、性別、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。?、吸煙史、飲酒史；②患者入院時及阿司匹林抗血小板治療1個月后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分、改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分；③治療期間患者是否并發(fā)消化道出血及血紅蛋白（hemoglobin，HB）下降情況；④患者既往胃鏡報告或住院期間胃鏡情況：胃癌的病變部位及病變大??；⑤胃癌的TNM分期。

1.2??納入與排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[4]；②經(jīng)病理確診為胃癌。排除標準：①進行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療；②心源性栓塞；③合并大血管病變；④合并其他惡性腫瘤；⑤治療前存在消化道出血情況；⑥合并其他部位出血；⑦臨床資料不完整。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學科研與臨床試驗倫理委員會審批通過（倫理審批號：2021KYLL029），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3??研究方法

將合并胃癌的AIS患者根據(jù)是否接受阿司匹林抗血小板治療分為治療組（n=59）及未治療組（n=30），比較兩組患者的相關信息，明確阿司匹林的有效性及安全性；將接受阿司匹林治療的患者根據(jù)是否并發(fā)消化道出血分為出血組（n=34）及未出血組（n=25），明確接受阿司匹林治療并發(fā)消化道出血患者的臨床特點及相關危險因素。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗，兩組校正混雜因素后比較采用協(xié)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，對單因素分析中P<0.05的變量予以多因素Logistic回歸分析。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般情況比較

治療組患者年齡小于未治療組，且既往多有抗血小板治療用藥史、高血壓病和心血管病史，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者在性別構(gòu)成比、糖尿病和慢性腎功能不全的患病率方面及入院時的NIHSS、mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者抗血小板治療后有效性及安全性比較

治療組患者抗血小板治療后NHISS評分及mRS評分均低于未治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組消化道出血發(fā)生率為57.63%，未治療組為13.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3??消化道出血組與未出血組患者影響因素的比較

單因素分析顯示，患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腫瘤病變部位與并發(fā)消化道出血無關（P>0.05）；慢性腎功能不全、既往有抗血小板治療史、腫瘤最大直徑及T分期與并發(fā)消化道出血有關（P<0.05），見表2。

2.4??合并胃癌的AIS患者抗血小板治療出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，慢性腎功能不全、腫瘤最大直徑及T分期是合并胃癌的AIS患者抗血小板治療并發(fā)出血的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3??討論

AIS起病急，病情可在數(shù)小時內(nèi)進展，嚴重者可導致患者死亡或永久性殘障，因此，早期抗血小板聚集、促進患者神經(jīng)功能恢復是腦梗死治療的關鍵[5-6]。阿司匹林是最常用于治療AIS的抗血小板藥物，可有效抑制血小板聚集、降低患者的病死率或殘疾率、減少復發(fā)，但由于易引起消化道出血的不良反應，阿司匹林在合并胃癌的AIS患者中的應用存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并胃癌的AIS患者經(jīng)阿司匹林抗血小板治療后，NIHSS及mRS評分均顯著下降，但阿司匹林可明顯增加合并胃癌的AIS患者消化道出血的風險。阿司匹林可抑制環(huán)氧化酶1的活性，導致維持黏膜正常增生的前列腺素合成不足，黏膜修復障礙，增加胃癌病變的出血風險。本研究進一步對并發(fā)消化道出血的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療組共有34例患者出現(xiàn)消化道出血，且均表現(xiàn)為黑便，其中32例患者HB下降幅度<30g/L；經(jīng)抑酸護胃補液等治療后均好轉(zhuǎn)，無失血性休克、死亡情況發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗血小板治療后出血的患者既往多合并慢性腎功能不全病史，既往曾接受抗血小板治療，且內(nèi)鏡下腫瘤直徑≥2cm；多因素Logistic分析顯示慢性腎功能不全及腫瘤直徑≥2cm是合并胃癌的AIS患者阿司匹林治療后出血的獨立危險因素。多項研究顯示，既往服用抗血小板藥物是消化道出血的獨立危險因素[7-8]。本研究中，既往接受抗血小板藥物治療是胃癌合并AIS患者抗血小板治療并發(fā)消化道出血的獨立危險因素，而心血管病史對出血的影響無統(tǒng)計學意義，可能因樣本量小所致。慢性腎功能不全患者本身存在血小板功能障礙，血栓形成、收縮的能力降低，且腎功能不全易導致人體清除藥物的速度減慢，造成藥量蓄積、血藥濃度升高，從而并發(fā)消化道出血[9]。胃癌是上消化道出血的常見病因，因胃癌組織生長旺盛，造成突向腔內(nèi)生長的腫瘤血供相對不足形成潰瘍和糜爛，從而導致出血；當胃癌侵犯小動脈時，可導致噴射狀出血，隨著腫瘤病灶的增大，易造成更多的胃壁血管損傷[10]。胃癌T分期主要依據(jù)胃壁的組織學分層，根據(jù)腫瘤浸潤胃壁組織的深度判斷其T分期，是影響胃癌預后的首要因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，T1～T2期的胃癌患者出血風險高于T3～T4期，可能與胃黏膜層及黏膜下層微血管顯著多于肌層及漿膜層相關。

綜上所述，對于合并胃癌的AIS患者早期予以阿司匹林抗血小板治療安全有效，可改善AIS患者的神經(jīng)功能、提高日常生活能力，但對于合并慢性腎功能不全、胃癌直徑≥2cm及T1～T2期的患者應警惕消化道出血的風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–28）

（修回日期：2023–12–25）