聶亮

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)屬于心血管系統(tǒng)的常見病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究[1]結(jié)果顯示, AHF的發(fā)病率隨人口老齡化程度加深呈攀升趨勢(shì)。其中AHF患者在發(fā)病過程中常伴有腎功能惡化(worsening of renal function,WRF)的情況發(fā)生。有報(bào)道[2-3]稱約有1/3的高齡AHF患者在住院期間會(huì)發(fā)生WRF。因此尋找能早期預(yù)測(cè)高齡AHF患者發(fā)生WRF風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)改善患者預(yù)后方面具有十分重要的意義。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是在心室壁受到擴(kuò)張或牽拉時(shí)由心臟合成的一種肽類激素,能有效反映心臟的代償功能,是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo),同時(shí)在早期評(píng)估AHF患者發(fā)生不良事件方面具有較高的臨床價(jià)值;而人體血液中乳酸濃度主要取決于腎臟和肝臟合成速度和代謝率,其水平變化程度和疾病程度有密切關(guān)聯(lián)[4-5]。對(duì)此,本研究選取2020年11月-2021年12月安陽市第三人民醫(yī)院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對(duì)象,分析血乳酸、BNP等影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年12月安陽市第三人民醫(yī)院收治的110例高齡AHF患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲;(2)均符合《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》[6]中AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào)：202004013),其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常者;(2)既往有腎臟疾病病史或腎功能損傷;(3)有嚴(yán)重的凝血功能障礙;(4)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床基本資料 采用本院自制的調(diào)查問卷收集患者基本資料,包括患者性別、年齡、BMI指數(shù)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平、是否合并高血壓、高血脂、糖尿病、是否有飲酒、抽煙史等。

1.2.2 腎容量狀態(tài)檢測(cè) 腎容量狀態(tài)臨床評(píng)估主要采用呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈搏動(dòng)、濕啰音等。其中呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主觀上出現(xiàn)精神萎靡或者意識(shí)障礙,同時(shí)皮膚黏膜蒼白或口唇發(fā)紺,客觀上呼吸頻率≥30次/分,外周血氧飽和度<93%[7];下肢水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以指尖朝骨的方向壓脛骨30 s,若是有凹陷的癥狀則提示有水腫,且下肢伴有乏力、腫脹癥狀[8]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平檢測(cè) 于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心后取上清液,然后分別采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(型號(hào)：LD-96A,廠家：山東萊恩德智能科技有限公司)檢測(cè)BNP、血乳酸水平。同時(shí)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：DS-301,廠家：山東科邁德生物技術(shù)有限公司)和糖化血紅蛋白分析儀(型號(hào)：AC6601,廠家：濟(jì)南童鑫生物科技有限公司)對(duì)患者的尿酸、血尿氮素(BUN)和血紅蛋白(Hb)水平進(jìn)行檢測(cè),并采用免疫比濁法檢測(cè)血清Cys-C 水平,同時(shí)對(duì)患者開展心臟彩超檢查,檢測(cè)患者的左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。于患者入院后第7天對(duì)其血肌酐水平予以檢測(cè),根據(jù)患者的血肌酐水平將110例患者分為WRF組(n=36)和非WRF組(n=74)。其中WRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院7 d血肌酐較基線資料升高>0.3 mg/dl 或>25%。

2 結(jié)果

2.1 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,2組在性別、合并高血壓、糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、血肌酐、BNP、Cys-C、血乳酸、Hb水平方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的單因素分析

2.2 影響高齡AHF患者發(fā)生WRF的多因素Logistic回歸分析 將是否發(fā)生WRF作為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為作為自變量,經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是高齡AHF患者發(fā)生WRF的獨(dú)立影響因素。見表2和表3。

表2 賦值情況

表3 AHF高齡患者發(fā)生WRF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AHF是常見的心血管內(nèi)科疾病,目前臨床上關(guān)于AHF的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,多數(shù)研究[9-10]認(rèn)為,主要是由于心臟解剖或功能發(fā)生異常,促使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高所導(dǎo)致,其中常見病因包括感染性心內(nèi)膜炎、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔等。本次研究結(jié)果顯示,110例AHF高齡患者中,有36例發(fā)生WRF,占比32.72%,這與駢溶亮[11]等調(diào)查結(jié)果中的數(shù)據(jù)基本相符,且與未發(fā)生WRF患者相比較,發(fā)生WRF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。故對(duì)AHF高齡患者的腎功能予以有效評(píng)估,并找到能夠?qū)HF患者發(fā)生WRF風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期預(yù)測(cè)的生物學(xué)指標(biāo)則顯得尤為重要。

為了進(jìn)一步明確影響AHF高齡患者發(fā)生WRF的因素,本研究通過Logistic多因素分析結(jié)果表明,合并糖尿病、呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發(fā)生WRF的獨(dú)立影響因素,現(xiàn)對(duì)影響因素作逐一分析：(1)糖尿病是以血糖水平慢性增高為典型特征的代謝性疾病,若機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài),則會(huì)在一定程度上增加腎血流量,進(jìn)而促使腎小球灌注和濾過得到增加。劉譽(yù)等[12]研究顯示15%左右的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病,因此合并糖尿病的AHF高齡患者大大增加了WRF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)臨床研究[13]已經(jīng)證實(shí),AHF患者發(fā)生WRF的機(jī)制主要與容量負(fù)荷過重有緊密關(guān)聯(lián)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生AHF時(shí),心輸出量下降、腎靜脈壓增高、血管阻力增加等,最終可導(dǎo)致腎灌注明顯降低,引發(fā)WRF,體內(nèi)容量負(fù)荷越嚴(yán)重,AHF患者的腎功能水平則越差,因此出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈充盈>10 cm、濕啰音≥1/3肺野情況的AHF高齡患者發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)血乳酸主要是由紅細(xì)胞、腦組織產(chǎn)生,是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物,機(jī)體肝臟和腎臟的合成速度及代謝率會(huì)對(duì)血乳酸水平產(chǎn)生一定的影響,因此血乳酸水平能有效反映組織氧供和代謝狀態(tài)[14]。若血乳酸水平出現(xiàn)異常上升的情況則提示患者出現(xiàn)心律失常、心衰等。沈青青等[15]在研究中提出,AHF患者血乳酸濃度的上升是WRF發(fā)生和發(fā)展的重要指標(biāo)。大量的乳酸堆積會(huì)造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)失衡,使心、腦、腎等機(jī)體重要器官受累,若乳酸表達(dá)水平持續(xù)增加,則會(huì)導(dǎo)致腎功能損害,產(chǎn)生高尿酸,故AHF高齡患者血乳酸水平升高會(huì)增加WRF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。(4)BNP主要是由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員,其中心肌張力是刺激BNP釋放的主要因素,BNP的釋放和心室擴(kuò)張與壓力超負(fù)荷成正比,當(dāng)心血容積增加或左室壓力超負(fù)荷時(shí)會(huì)分泌大量BNP,BNP表達(dá)水平能有效反映機(jī)體的心功能,心衰程度越嚴(yán)重,BNP水平越高,預(yù)后越差,且BNP在評(píng)估AHF患者發(fā)生不良事件方面也具有較高的臨床價(jià)值[17-18]。同時(shí)AHF高齡患者持續(xù)高水平的BNP表達(dá)提示患者體內(nèi)利尿效果不理想,腎功能的負(fù)擔(dān)較重,加之AHF患者心排量的降低會(huì)造成腎灌注壓下降,促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活并導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮,引發(fā)腎臟血管的收縮,降低腎血流量,進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的損傷[19]。

但本次實(shí)驗(yàn)所納入的病例數(shù)較少且均來自本院,故實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定的局限性和偏倚,在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量,以方便臨床能夠更加全面、客觀地評(píng)估急性高齡AHF患者WRF與其BNP、血乳酸水平的關(guān)系,指導(dǎo)臨床的診療。

綜上所述,急性AHF高齡患者腎功能惡化與BNP、血乳酸水平有緊密關(guān)聯(lián),合并糖尿病、腎容量狀態(tài)、BNP、血乳酸水平是AHF高齡患者發(fā)生WRF的影響因素,臨床上應(yīng)對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制,降低AHF高齡患者發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)給予針對(duì)性的干預(yù)措施,改善患者預(yù)后。