韓曉琴,許崢嶸,張秋子,張玉虹,任衛(wèi)東,谷君

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 張家口 075800)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一種常染色體隱性遺傳病,該病主要是因?yàn)榇呋I上腺類(lèi)固醇合成通路酶的缺陷而導(dǎo)致了皮質(zhì)類(lèi)固醇合成障礙。17α-羥化酶缺陷癥(17α-hydroxylase deficiency,17-αOHD)是由于CYP17A1基因突變所致的罕見(jiàn)CAH,發(fā)病率為1/100 000～1/50 000,僅約占所有CAH的1%[1],早期無(wú)典型的臨床表現(xiàn),常以高血壓、低鉀血癥及性發(fā)育異常就診,約88%的患者至青春期才被確診。

1 病例資料

患者,女性,11歲,因腹痛2 d于2022年4月18日入院。疼痛為間斷性右下腹絞痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,未排氣排便,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查婦科超聲及血常規(guī),考慮炎癥,給予頭孢類(lèi)抗生素及止痛藥物對(duì)癥治療,效果不佳。遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,行婦科超聲提示盆腔內(nèi)可見(jiàn)8.5 × 4.0 cm包塊,腹腔積液?；颊哂?022年4月21日轉(zhuǎn)入本院,婦科超聲提示盆腔包塊最大直徑5 cm,盆腔腸間隙積液,闌尾未見(jiàn)包塊,盆腹腔CT提示：盆腔腫物,右附件扭轉(zhuǎn)可能性大,遂急診收入婦科行右側(cè)附件切除術(shù)治療。見(jiàn)圖1。右側(cè)附件切除物病理結(jié)果：(右卵巢)傾向性腺母細(xì)胞瘤,并在性腺母細(xì)胞瘤的基礎(chǔ)上繼發(fā)了無(wú)性細(xì)胞瘤。見(jiàn)圖2。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者頑固性、持續(xù)性低鉀,3 d內(nèi)7次血鉀檢查結(jié)果分別為1.7、2.48、2.23、2.54、2.33、2.03、2.64 mmol/L,腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺增生。見(jiàn)圖3?；颊呒韧w健,父母非近親結(jié)婚,否認(rèn)腫瘤等家族性遺傳病史。

入院體格檢查：身高156 cm,體重41 kg,體質(zhì)量指數(shù)16.84 kg/m2;輕度肘外翻,面部有痣,腭弓升高,無(wú)頸蹼;乳房未發(fā)育,女性外陰幼稚水平,陰蒂無(wú)肥大。監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在145～155 /90～100 mmHg。性激素：促黃體生成素 49.10 mIU/mL,促卵泡激素 50.40 mIU/mL,孕酮 12.6 ng/mL,總雌二醇 5.00 pg/mL,垂體泌乳素 628 miu/L(參考值102～496 miu/L),睪酮 0.03 ng/mL。臥位腎素活性：0.01 ng·mL-1·hr-1(參考值0.15～2.33 ng·mL-1·hr-1),臥位醛固酮：41.89 pg/mL(參考值30～160 pg/mL)。立位腎素活性：<0.05 ng·mL-1·hr-1(參考值0.1～6.56 ng·mL-1·hr-1),立位醛固酮：45.47 pg/mL(參考值70～300 pg/mL)。24 h尿鉀76.38 mmol/d,同步血鉀3.12 mmol/L。血?dú)夥治觯篜H 7.46。染色體核型分析：46,XX?；驒z測(cè)提示CYP17A1發(fā)生突變。診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(17α-羥化酶缺陷癥)。

2 討論

17-α羥化酶在腎上腺類(lèi)固醇激素合成過(guò)程具有關(guān)鍵作用[2]。當(dāng)該酶減少時(shí),合成皮質(zhì)醇及性激素的通路受到阻礙,體內(nèi)皮質(zhì)醇生成減少,機(jī)體負(fù)反饋調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì)激素增多促進(jìn)雙側(cè)腎上腺增生。該酶的前體物質(zhì)孕烯醇酮和孕酮增加,向合成醛固酮通路轉(zhuǎn)化,脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮生成增多[3]。脫氧皮質(zhì)酮具有強(qiáng)大的理鹽作用,促進(jìn)保鈉排鉀,引起高血壓、低血鉀、血容量增多。本例患者腎素活性、醛固酮降低,促黃體生成素、促卵泡生成素均增高,并表現(xiàn)為高血壓、低血鉀,女性性幼稚,右側(cè)卵巢腫物,結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果,符合17-αOHD的診斷。有研究[4]表示,關(guān)于CAH并發(fā)的卵巢腫物是因長(zhǎng)期的高促黃體生成素、高促卵泡激素刺激所導(dǎo)致,多為囊性腫物,該患者右側(cè)卵巢腫物切除后病理結(jié)果提示惡性可能大,因此卵巢腫瘤是因CAH繼發(fā)引起還是患者同時(shí)患有CAH及右側(cè)卵巢惡性腫瘤兩種疾病尚不清楚。

17-αOHD患者應(yīng)積極糾正高血壓、低血鉀和性激素不足引起的性腺功能低下,對(duì)骨骺閉合具有促進(jìn)作用[5]。糖皮質(zhì)激素替代需維持終身治療,用藥時(shí)以小劑量為宜,氫化可的松是兒童患者的首選藥物,成年患者一般給予地塞米松。有研究[6]報(bào)道,成年女性患者激素的起始劑量為0.75～2 mg/d,之后的劑量需維持在0.375 mg/d,可明顯改善癥狀,一般血鉀在治療1周左右恢復(fù)正常,血壓需1～4周恢復(fù)。若高血壓難以控制在理想水平,可加用安體舒通[7]。國(guó)外文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者也可使用微量泵持續(xù)皮下注射氫化可的松治療。關(guān)于性激素替代治療應(yīng)在患者年齡達(dá)到青春期時(shí)開(kāi)始,以保證患者第二性征的正常發(fā)育和獲得正常的骨代謝。女性患者隨著年齡的增長(zhǎng),還需要雌激素聯(lián)合孕激素治療模擬月經(jīng)周期,國(guó)內(nèi)已有報(bào)道部分女性患者經(jīng)輔助生殖成功受孕[10]。

綜上,17-αOHD在臨床中罕見(jiàn),容易漏診、誤診,因此對(duì)于高血壓、低血鉀伴有原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育障礙等臨床特點(diǎn)病例應(yīng)考慮此病,并行染色體核型分析及基因測(cè)序以進(jìn)一步明確診斷;治療上若無(wú)明確手術(shù)指征則應(yīng)給予激素代替治療。