王芯夢 崔凱軍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610041)

室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)是心臟性猝死最常見的病因,需積極干預(yù),導(dǎo)管消融已成為多種藥物難治性VT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。在竇性心律或起搏期間進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測和消融,是目前VT消融治療的重要策略,在復(fù)發(fā)率方面的表現(xiàn)優(yōu)于單純使用激動標(biāo)測的VT消融[2]。雖然近年來在標(biāo)測和消融策略上有諸多改進(jìn),但VT的復(fù)發(fā)率仍居高不下。致心律失?；|(zhì)不僅是VT治療的關(guān)鍵[3],而且是術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[4]。而心臟磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)成像可能在VT的消融治療中起優(yōu)化作用?，F(xiàn)將CMR在VT消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價值做一綜述,為臨床實踐和進(jìn)一步研究提供參考。

1 CMR成像用于VT評價的基本原理

VT有多種分類方式,一般根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為瘢痕相關(guān)折返性VT和局灶性VT,后者主要包括微折返、觸發(fā)活動和異常自律性[5]。除此之外,還可根據(jù)是否合并有器質(zhì)性心臟病將VT分為結(jié)構(gòu)性心臟病VT和特發(fā)性VT,以及較為特殊的遺傳性離子通道病相關(guān)的VT。

臨床上以結(jié)構(gòu)性心臟病VT多見,并且其治療相較于以局灶性機(jī)制為主的特發(fā)性VT而言更具挑戰(zhàn)性。這一方面是由于結(jié)構(gòu)性心臟病VT常出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況,僅小部分患者能進(jìn)行激動標(biāo)測和拖帶標(biāo)測;另一方面是因為瘢痕相關(guān)折返環(huán)路的標(biāo)測和消融更為復(fù)雜。無法激動的瘢痕核心區(qū)域、瘢痕邊界區(qū)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)域和穿插在其中存活的心肌傳導(dǎo)通道,這3個區(qū)域使電傳導(dǎo)出現(xiàn)各向異性,促發(fā)折返[6]。缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)患者中誘發(fā)VT的瘢痕多分布在病變冠狀動脈支配區(qū),一般可經(jīng)心內(nèi)膜途徑標(biāo)測和消融到關(guān)鍵峽部。而非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy,NICM)VT患者的瘢痕部位取決于原發(fā)疾病,多位于心肌中層和心外膜,因此其消融后復(fù)發(fā)率較ICM VT患者更高[7]。近年來借助CMR成像評估VT基質(zhì)并輔助消融的臨床實踐大量涌現(xiàn),并取得了良好成效[3,8]。

CMR是一種較為理想的非侵入式影像技術(shù),能準(zhǔn)確地評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。它通過各種脈沖序列,無輻射地進(jìn)行多組織參數(shù)和多空間方位成像,從而區(qū)別正常心肌、水腫和纖維化瘢痕等不同組織。CMR成像的組織特異性是其應(yīng)用于VT基質(zhì)標(biāo)測和消融的獨特優(yōu)勢。心肌延遲強(qiáng)化(late gadolinium enhancement,LGE)是目前臨床應(yīng)用中主要的CMR技術(shù),其原理是注射釓螯合物后進(jìn)行T1加權(quán)成像,釓劑是間質(zhì)性對比劑,正常心肌將其快速排出后信號降低;而在細(xì)胞間質(zhì)體積增大的壞死心肌和梗死瘢痕處,會由于對比劑滯留而在圖像上呈現(xiàn)高信號。LGE是活體檢測心肌纖維化影像學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。在Codreanu等[10]首次發(fā)現(xiàn)CMR成像中的瘢痕組織和心臟電解剖標(biāo)測(electroanatomic mapping,EAM)的低電壓區(qū)大部分重合后,有研究[11]進(jìn)一步表明CMR成像還能識別EAM檢測不到的非透壁性瘢痕和梗死灰色區(qū),為基質(zhì)消融提供重要的補(bǔ)充信息。

2 CMR成像在VT消融治療中的臨床應(yīng)用

2.1 CMR成像在VT消融術(shù)前的應(yīng)用

術(shù)前CMR成像能預(yù)判部分特殊VT基質(zhì)的部位,達(dá)到協(xié)助手術(shù)規(guī)劃和瘢痕測繪的目的。由于脂肪組織的存在會影響雙極電圖的記錄質(zhì)量,心外膜標(biāo)測可能存在困難,甚至可能由于心包粘連而無法進(jìn)行[12]。作為一種能提供心外膜瘢痕位置的非侵入性手段,LGE-CMR成像在此時能發(fā)揮重要意義。Acosta等[13]的一項非隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),在經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)有心外膜基質(zhì)的ICM VT患者中,經(jīng)心內(nèi)膜聯(lián)合心外膜途徑消融比單純經(jīng)心內(nèi)膜消融在VT復(fù)發(fā)率方面有更好的表現(xiàn)。不僅如此,在NICM VT患者中術(shù)前使用LGE-CMR成像,還能篩選出哪些心外膜瘢痕可經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)(coronary venous system,CVS)進(jìn)行消融。Ghannam等[14]對41例NICM VT患者消融術(shù)前行LGE-CMR成像檢查發(fā)現(xiàn),能否經(jīng)CVS途徑消融主要取決于心外膜瘢痕與CVS及其分支的接近程度,而與瘢痕大小或患者特征無關(guān)。從CVS到瘢痕邊緣區(qū)域的最小距離為9 mm能準(zhǔn)確地預(yù)測經(jīng)CVS VT消融的可能性。

另一個研究熱點是通過整合EAM與術(shù)前CMR成像而獲得更多信息以輔助消融,能顯著減少術(shù)后VT的復(fù)發(fā)[15-16]。值得注意的是,近期Soto-Iglesias等[3]發(fā)表了僅用LGE-CMR成像信息引導(dǎo)基質(zhì)消融在28例瘢痕相關(guān)性VT患者中的治療結(jié)果:顯著地縮短手術(shù)時間、透視時間和射頻消融時間,同時具有更低的VT誘發(fā)率和復(fù)發(fā)率。這項開創(chuàng)性的研究表明EAM在基質(zhì)識別中并不是必需的,而僅根據(jù)LGE-CMR成像信息選擇消融靶點的方法可行且安全。意大利Lilli團(tuán)隊[17]正在開展的VOYAGE試驗是一項多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)臨床研究,對比僅依據(jù)CMR成像的解剖信息消融、依據(jù)CMR成像和EAM的電解剖信息消融和僅依據(jù)EAM標(biāo)測消融的3組結(jié)構(gòu)性心臟病VT患者,評估隨訪1年的復(fù)發(fā)率,結(jié)果令人期待。

除了常用的LGE外,其他CMR技術(shù)也有助于識別VT的致心律失常基質(zhì)。T1 mapping能定量顯示心肌纖維化,相較于基于健康和病變心肌對比的LGE-CMR成像,更適合于評估彌漫性心肌纖維化。2021年有研究團(tuán)隊[18]發(fā)現(xiàn)無LGE瘢痕證據(jù)的NICM VT患者術(shù)前T1 mapping評估的彌漫性心肌纖維化部位與術(shù)中EAM電壓異常區(qū)域具有相關(guān)性。T2加權(quán)成像對組織的水腫及充血敏感,具有檢測急性炎癥的能力,可能對于心肌炎[19]或結(jié)節(jié)病[20]并發(fā)VT的治療具有指導(dǎo)意義。Peretto等[19]依據(jù)病史和T2加權(quán)成像等將125例有心肌炎病史的VT患者分為以炎癥活動為主的急性組和殘留瘢痕的慢性組,消融術(shù)后回顧性分析發(fā)現(xiàn)急性組的VT復(fù)發(fā)率明顯更高,并且急性炎癥是為期1年隨訪中VT復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測因素,這表明有心肌炎病史的VT患者在消融前應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜活檢或CMR成像分期。

Hendriks等[21]對7 748例接受了影像輔助或傳統(tǒng)消融的ICM VT患者進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),術(shù)前CMR成像對VT消融的指導(dǎo)作用能提高ICM患者的無VT生存期和總生存期。鑒于越來越多的證據(jù)表明在VT消融術(shù)前行CMR成像檢查能使患者受益,《2019室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識》[5]中給出了兩條Ⅱa級推薦的CMR成像適應(yīng)證:一是建議ICM和NICM患者在VT消融術(shù)前行CMR檢查以減少復(fù)發(fā),二是將術(shù)前CMR成像用于協(xié)助手術(shù)規(guī)劃。

2.2 CMR成像在VT消融術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用

術(shù)中使用實時CMR成像引導(dǎo)消融的優(yōu)勢是顯而易見的,不僅可同時顯示解剖結(jié)構(gòu)、基質(zhì)和消融病灶,引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達(dá)合適的位置,而且術(shù)者在改進(jìn)手術(shù)規(guī)劃的同時不會暴露于電離輻射。相較于術(shù)前圖像融合,EAM與CMR成像實時配準(zhǔn)可從根本上減小誤差。Nazarian等[22]首次報道了實時CMR成像用于電生理手術(shù)的可行性,該研究使用被動追蹤技術(shù)指引導(dǎo)管從右心房進(jìn)入右心室。數(shù)年前,實時CMR成像引導(dǎo)下的心室標(biāo)測和消融已在動物模型上取得成功[23-24]。但令人遺憾的是,磁共振技術(shù)和VT病情的復(fù)雜性導(dǎo)致臨床實踐進(jìn)展緩慢,到目前為止還無臨床研究將這種方法用于VT患者的消融治療[25]。在迄今為止樣本量最大的臨床研究中,Paetsch等[26]對30例三尖瓣峽部依賴性心房撲動患者進(jìn)行了實時CMR成像引導(dǎo)下消融,93%的患者無需X射線透視檢查就消融成功且結(jié)局指標(biāo)與常規(guī)相似,有力地證明了其安全性和有效性。不難預(yù)想,如果能在術(shù)中實時評估消融損傷,對手術(shù)的安全性和有效性結(jié)局均有益處。不同于在急性期可能高估消融損傷大小的LGE-CMR成像和T2加權(quán)成像,動物實驗表明非對比增強(qiáng)T1加權(quán)成像更具優(yōu)勢。Guttman等[27]研究發(fā)現(xiàn)急性損傷核心區(qū)在消融數(shù)分鐘后呈高信號,數(shù)周內(nèi)持續(xù)存在且大小和對比度保持穩(wěn)定。研究人員在解剖后進(jìn)一步驗證CMR成像影像提示的損傷部位與大體標(biāo)本相一致。非對比增強(qiáng)T1加權(quán)成像不依賴對比劑且結(jié)果的可重復(fù)性強(qiáng),如果能將實時CMR成像引導(dǎo)消融應(yīng)用在VT的治療中將會帶來更大的獲益,盡管面臨諸多挑戰(zhàn),但不失為一個很有前景和應(yīng)用價值的研究方向。

CMR成像在消融術(shù)后對急性和慢性消融病灶的評價也極具臨床應(yīng)用前景,因為除了基質(zhì)標(biāo)測不準(zhǔn)確外,消融不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因。與只能維持即刻手術(shù)成功率的急性炎癥和水腫不同,真正能影響手術(shù)成功率和復(fù)發(fā)率的永久性消融病灶數(shù)月后將發(fā)展為慢性瘢痕[28-29]。在消融術(shù)后慢性期進(jìn)行CMR成像不僅能確認(rèn)成功消融病灶,而且能區(qū)分慢性消融灶和陳舊性梗死灶。最近一項納入17例心肌梗死后VT患者的研究[29]表明,在數(shù)月甚至數(shù)年后通過CMR成像依舊可分辨慢性消融病灶和梗死瘢痕,前者表現(xiàn)為瘢痕組織內(nèi)不可強(qiáng)化的心內(nèi)膜下暗核,并且與先前手術(shù)的消融區(qū)域和重復(fù)手術(shù)中標(biāo)測的無電活動區(qū)域相對應(yīng)。成功消融導(dǎo)致的新瘢痕病變也可能形成新的VT折返回路。Ghannam等[30]在19例重復(fù)消融的梗死后VT患者中分析了CMR成像中消融病灶暗核與復(fù)發(fā)性VT之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)重復(fù)消融的VT靶點距離先前的消融暗核很近,而且將CMR成像信息納入消融手術(shù)的患者在隨訪2年后無VT生存率明顯提高,這說明記錄先前消融術(shù)的病灶暗核位置有助于指導(dǎo)復(fù)發(fā)性VT的再次消融。目前這些研究的樣本量較小,不能確保結(jié)論的可靠性,未來還需更多的工作去確定識別消融后病變的最佳時間和成像方案[31],通過分析消融病灶以提高VT消融的治療效果。

3 CMR成像用于VT消融治療的問題與展望

近年來,新技術(shù)的出現(xiàn)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確且無創(chuàng)地評估致心律失常基質(zhì)的重要性,比如立體定向放射治療通過對難治性VT患者進(jìn)行放射性消融,可減少VT發(fā)作并提高患者生活質(zhì)量[32]。術(shù)中磁共振實時成像技術(shù)的發(fā)展和完善有助于突破CMR成像的一些局限性,如成像后基質(zhì)在手術(shù)前有所變化或圖像配準(zhǔn)錯誤。

CMR成像在VT的消融治療中有廣泛前景,但也有諸多挑戰(zhàn)。首先,大多數(shù)VT患者都有植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,雖然已有研究證明這些患者進(jìn)行CMR檢查是安全的[33],且寬帶延遲顯像序列能克服偽影對圖像質(zhì)量的影響[34],但長時間掃描的情況下植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可能帶來的安全隱患不可忽視。與之相關(guān)的另一個安全問題是:VT消融過程中可能急需除顫,雖然已有研究成功證明在CMR檢查室中對實驗豬進(jìn)行體外除顫和經(jīng)皮起搏安全且可行[35],但市面上目前還無一款能與磁共振影像環(huán)境兼容的體外除顫器系統(tǒng),克服這個阻礙將促進(jìn)CMR成像對高危VT消融策略的優(yōu)化。其次,CMR成像帶來的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本不容忽視,目前仍缺乏針對醫(yī)院與患者的成本效益分析。另外,CMR圖像與消融導(dǎo)航系統(tǒng)集成尚無統(tǒng)一方法,如果能探索出標(biāo)準(zhǔn)化且簡單的流程將有助于將該技術(shù)擴(kuò)展到更多的電生理診療中心。

總之,CMR成像可提供很多與心律失?；|(zhì)有關(guān)的解剖信息。雖然受成本和安全性等局限,但隨著磁共振軟件和硬件的發(fā)展,CMR成像的應(yīng)用場景和價值都將繼續(xù)拓展。期待后續(xù)大量前瞻性隨機(jī)對照研究及真實世界研究能為CMR成像在VT治療中的應(yīng)用提供更多證據(jù)。