菲爾凱提·玉山江 蔣學俊

(武漢大學人民醫(yī)院心內科 武漢大學心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室,湖北 武漢 430060)

慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變被認為是介入心臟病學中最復雜的冠狀動脈病變。CTO病變指的是冠狀動脈完全(100%)閉塞,無前向血流,并且已存在至少3個月的時間[1]。在接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者中,約有20%的冠狀動脈病變類型為CTO病變,并且隨年齡的增長發(fā)病率升高[2]。

盡管CTO病變發(fā)生率較高,但由于術中操作難度大、成功率低以及并發(fā)癥等問題,早期的治療手段中行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)進行血運重建的比例不高[3]。隨著介入心臟病學的發(fā)展,PCI已成為CTO病變的治療手段之一。然而,CTO-PCI由于缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)以及支架植入術后晚期并發(fā)癥等問題,CTO病變的PCI存在一定的爭議[4-7]。由于藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)在減少冠狀動脈支架相關的不良事件和縮短雙重抗血小板治療周期方面存在潛在的優(yōu)勢,因此DCB治療冠狀動脈病變已成為一種趨勢[8]。目前,DCB在治療支架內再狹窄方面已具有良好的臨床效果和安全性,在小血管病變、分叉病變、大血管病變以及急性心肌梗死等疾病中也被證明是安全有效的[9-10]。然而,DCB治療CTO病變的相關研究很少,因此有必要對此類研究進行綜述,為PCI術者提供一些參考。

1 DCB的作用機制

DCB與藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)相比,可快速地將抗增殖藥物輸送到冠狀動脈血管壁,不會留下永久性金屬植入物,從而防止支架引起任何潛在問題。DCB是一種涂有抗增殖藥物的半順應性球囊,充盈后通過賦形劑迅速釋放[11]。

目前臨床中使用的大多數(shù)DCB是將紫杉醇作為涂層藥物,因為它的脂溶性較強,可更好地附著在血管壁上并保持長期釋放,從而提高治療效果。紫杉醇是一種天然二萜類物質。它在有絲分裂期間結合到微管亞單位,對動脈平滑肌細胞具有局部、強效和劑量依賴性的抑制作用,防止細胞增生和遷移,從而對抗新生內膜增生[12]。

西羅莫司涂層球囊是介入心臟病學領域于2016年誕生的一種新型DCB[13]。西羅莫司可逆地結合FK12結合蛋白,并通過與哺乳動物雷帕霉素靶蛋白形成復合物,從而在有絲分裂的G1期和S期之間阻止細胞增殖,具有更持久的抗增殖作用,在低氧環(huán)境下的風險低于紫杉醇[14-15]。但與紫杉醇涂層球囊相比,關于西羅莫司涂層球囊的臨床數(shù)據(jù)仍然很少。

2 DCB治療CTO病變的臨床研究

關于DCB治療CTO病變的數(shù)據(jù)很少,無直接比較DCB與DES的隨機試驗,但最近Wang等[16]報道了一項前瞻性、多中心、長期的觀察性研究,此研究也是目前為止能找到的唯一一項關于DCB和DES在治療新發(fā)CTO病變方面長期影響的研究。這項研究比較了使用較少DES策略(單獨使用DCB或與DES聯(lián)合使用)和單獨使用DES策略治療新生CTO病變。DCB組納入281例患者,147個病變血管僅使用DCB治療,其余的接受DCB聯(lián)合DES治療;DES組納入310例患者,319個病變血管接受了單獨使用DES的治療。DCB組每個病變血管的平均支架使用長度明顯短于僅使用DES組[(21.5±25.5)mm vs (54.5±26.0)mm,P<0.001]。DCB組112例患者和DES組71例患者(38.6% vs 22.3%,P<0.001)完成了1年的血管造影隨訪,DCB組晚期管腔丟失更少[(-0.08±0.65)mm vs (0.35±0.62)mm,P<0.001];兩組支架內再狹窄發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(20.5% vs 19.7%,P>0.999);兩組患者3年的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)的Kaplan-Meier估計值相似(11.8% vs 12.0%,Log-rankP=0.688)[16]。

除此之外,迄今為止已發(fā)表了3項隊列研究。第一項研究是多中心隊列研究[17],共有34例CTO患者僅接受DCB再通策略治療,術后79.4%(n=27)的患者被認為DCB擴張效果良好。該研究34例患者中支架內再狹窄和再閉塞發(fā)生率分別為11.8%(n=4)和5.9%(n=2),有67.6%(n=23)的患者晚期管腔增加,平均晚期管腔增大為(0.11±0.49)mm。其中擴張效果良好的27例患者中支架內再狹窄發(fā)生率為3.7%(n=1),再閉塞發(fā)生率為3.7%(n=1)。所有患者心絞痛等級顯著改善(P<0.001),無患者發(fā)生死亡或心肌梗死[17]。

第二項是在韓國進行的多中心回顧性研究[18],共有84例CTO病變患者接受了單純DCB治療,并進行了2年的隨訪。該研究1年后發(fā)生MACE的患者占8.3%,包括心源性死亡(1.2%)和靶血管血運重建(7.1%),無非致死性心肌梗死和靶血管血栓形成;2年后16.7%的患者發(fā)生MACE,包括心源性死亡(2.4%)、非致死性心肌梗死(3.6%)和靶血管血運重建(13.1%)。無靶血管血栓形成,平均晚期管腔丟失為(0.03±0.53)mm[18]。

第三項是在英國進行的單中心隊列研究[19],41例患者,44個CTO血管病變,所有患者均僅接受DCB策略治療。該研究中DCB擴張效果良好的為97.7%,15例(34.1%)病變導致冠狀動脈夾層,其中2例(4.5%)需支架植入。隨訪期約1年,報告1例患者發(fā)生非心臟性死亡,3例患者(6.8%)進行了靶病變血運重建術,總體MACE發(fā)生率為9.8%[19]。

盡管DCB在冠狀動脈和外周動脈疾病中顯示出有希望的結果,但它們在慢性閉塞性疾病中的療效并未得到很好地驗證。專門針對慢性閉塞性疾病的臨床研究有限,缺乏有力的證據(jù)支持DCB在CTO病變中的常規(guī)應用。這可能是多種原因造成的:首先慢性閉塞性疾病涉及動脈粥樣硬化斑塊的形成過程較復雜,通常涉及大量斑塊負荷、鈣化和慢性炎癥。在這些復雜病變中,DCB的療效可能會受限。其次DCB通常通過擴張在動脈狹窄或閉塞的部位傳遞抗增殖藥物(如紫杉醇)到目標位置。然而,慢性閉塞性疾病通常涉及長段和彌漫性的病變動脈,單獨使用DCB治療可能具有挑戰(zhàn)性[20-21]。病變的長度和位置可能限制藥物在血管壁中的分布和接觸持續(xù)時間,從而降低所期望的治療效果。

3 DCB治療CTO病變的特點

在CTO血運重建中,細致的CTO-PCI操作和病變預處理對于提高DCB的作用效果以及減少支架植入都有非常重要的意義[22]。對于DCB的運用,病變準備一直是被重點強調的,理想的病變準備必須平衡急性血管擴張、斑塊修飾、急性血管事件和長期預后的利益和風險。非順應性和切割球囊在DCB治療中的使用,可獲得足夠的血流和腔隙,這可以增加DCB表面和血管內膜之間的接觸面積,有助于輸送抗增殖藥物[23]。理論上,對病變預處理后殘余狹窄越少越好;然而,過度的病變準備伴隨著嚴重的血管內皮剝離,會增加夾層的風險。目前國際DCB專家共識[10]建議,在DCB擴張前的病變準備應滿足殘余狹窄度<30%,但對于治療CTO病變的最佳病變準備標準缺乏足夠的證據(jù)。目前,關于DCB治療CTO病變的研究中,預處理病變理想狀態(tài)為TIMI血流3級[17-19]。

血管內超聲成像(intravascular ultrasound imaging,IVUS)和光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)已成為冠狀動脈介入手術中主流的血管內成像工具。目前大多數(shù)研究[24-25]認為,DCB應在足夠的CTO開通和病變準備之后進行,使用所有必要的工具實現(xiàn)最佳結果,以確定血管確切大小并提高輸送能力。

IVUS在干預病變之前可提供關于CTO病變的詳細信息,包括斑塊的長度、直徑、組成和形態(tài)。這些信息有助于指導選擇適當?shù)腄CB尺寸,確定最佳的治療策略。并且可使用IVUS引導預擴張策略,可使切割球囊或高壓球囊發(fā)揮更好的預擴張作用。IVUS可在DCB介入后用于評估即時的治療結果。它可發(fā)現(xiàn)殘余狹窄、血管剝離相關問題并實時反饋。這種評估有助于識別潛在的并發(fā)癥,并指導隨后的臨床決策[26-27]。

OCT可在術中提供高分辨率的橫斷面圖像,并且可詳細地評估斑塊的特征信息,包括纖維帽厚度、脂質含量以及鈣化的存在。除此之外,OCT可精確地測量血管直徑和CTO段長度。這些信息有助于選擇合適尺寸的DCB,確保適當?shù)牟∽兏采w并將血管損傷的風險降至最低。OCT也可識別易損斑塊特征,如富含脂質或壞死核心、纖維帽變薄或明顯的鈣化點。了解斑塊負荷和組成有助于確定是否需額外的治療策略或輔助療法與DCB聯(lián)合使用。在DCB介入過程中,OCT可指導球囊的定位,確保準確部署在目標部位。它有助于可視化球囊的貼合度,評估球囊膨脹的充分性并驗證是否完全覆蓋病變。這種指導提高了DCB治療的精確性和療效[28-29]。

4 總結

總的來說,DCB作為CTO的治療手段之一是很有前途的。目前大部分患有CTO的患者伴有多血管病變,其中不少患者合并高出血風險,使用DCB可能在這些高危人群中發(fā)揮重要作用。對于較復雜的CTO病變,DCB和DES的聯(lián)合應用可能有效地減少使用支架的長度,從而降低并發(fā)癥的風險。