孫 策 盧志雄 湯銀江

(1.云南省滇東北區(qū)域中心醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 昭通 657000;2.云南省阜外心血管病醫(yī)院呼吸與肺血管科,云南 昆明 650000)

纖維性縱隔炎(fibrosing mediastinitis,FM)因纖維組織的過度增生導致縱隔內(nèi)器官受壓而出現(xiàn)臨床癥狀。FM常與某些感染性疾病、自身免疫性疾病、放射治療及化學治療相關(guān),西方國家最常見病因是組織胞漿菌病,而結(jié)核桿菌感染則是中國FM的最常見病因[1]。一項回顧性分析[2]納入34例FM患者,經(jīng)證實其中25例(73.5%)與結(jié)核感染相關(guān)。影像學檢查在FM診斷、評估及隨訪中至關(guān)重要[3],CT肺動脈造影能較快、較準確地診斷FM,并評估其病變范圍及合并癥[4],是早期對疑似FM的首選檢查方法。目前FM雖可初步診斷,但仍無規(guī)范診療手段,對于其預(yù)防及早期治療無相關(guān)研究報道。因其最常累及肺血管,現(xiàn)從FM致肺動脈狹窄的流行病學、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、診斷及治療幾方面進行闡述。

1 FM致肺動脈狹窄的流行病學

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院48例FM患者的平均發(fā)病年齡為(61.6±15.0)歲,中位發(fā)病年齡為65.0歲,而性別差異無統(tǒng)計學意義。其中致肺動脈狹窄患者占93.8%,15例患者有肺結(jié)核病史,約占30%[4]。張舒華等[5]對28例FM患者的回顧性分析提示平均診斷年齡為69.9歲,其中12例合并肺動脈狹窄。甘肅省人民醫(yī)院56例FM患者的平均診斷年齡為 67.7歲[6]。Hu等[1]納入的20例FM患者平均發(fā)病年齡為69.5歲,經(jīng)研究初步判斷中國患者該疾病最可能與結(jié)核相關(guān),致肺動脈狹窄者占45%。一項研究[7]觀察10萬例組織胞漿菌病患者,發(fā)現(xiàn)其中有3例發(fā)展為FM。綜上可見,因FM罕見,流行病學統(tǒng)計尚有限,該病可能與結(jié)核感染相關(guān)性較大,中國總體發(fā)病年齡為60～70歲,并發(fā)肺動脈狹窄的發(fā)生率高,無明顯性別差異,但仍需更大樣本的研究來證實。

2 FM致肺動脈狹窄的臨床表現(xiàn)

部分研究[4,6,8]表明,FM患者中肺動脈為最常受累部位,其次為肺靜脈及氣管或支氣管,少數(shù)累及上腔靜脈和食管。當縱隔內(nèi)器官未受明顯壓迫前無明顯臨床癥狀,肺動脈受累后可引起肺動脈高壓,臨床可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和咯血,隨疾病發(fā)展引起右心衰竭后出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn),而累及肺靜脈者除肺動脈高壓表現(xiàn)外,可出現(xiàn)肺水腫及難治性胸腔積液等類左心衰竭的臨床表現(xiàn)。累及上腔靜脈者可出現(xiàn)面部和胸部水腫、淺靜脈擴張、頭痛、聲音嘶啞以及呼吸困難等癥狀。氣管受壓則出現(xiàn)憋喘、咳嗽和肺不張等,而大多數(shù)FM患者就診時已出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥。綜上可見,FM纖維化進展較緩慢,患者早期可無明顯癥狀,隨疾病進展累及相關(guān)組織器官而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn),癥狀取決于疾病發(fā)展階段、受累部位及其嚴重程度。

3 FM致肺動脈狹窄的CT表現(xiàn)

目前CT肺動脈造影仍是FM診斷的首選方法。據(jù)FM特點及影像學表現(xiàn)可分為兩個亞型,即肉芽腫型和非肉芽腫型,肉芽腫型常與組織胞漿菌病、結(jié)核桿菌或其他真菌感染以及結(jié)節(jié)病等炎癥性疾病相關(guān),占FM的80%～90%;而非肉芽腫型多與自身免疫性疾病相關(guān)[9]。Peikert等[10]報道的1998—2007年梅奧診所診治的80例FM患者,95%呈局灶型,5%呈彌漫型。肉芽腫型FM在CT上主要表現(xiàn)為縱隔內(nèi)局限性浸潤的軟組織影,常伴有鈣化灶,以縱隔器官受壓而表現(xiàn)出的相應(yīng)臨床癥狀為主;非肉芽腫型FM則表現(xiàn)為縱隔內(nèi)彌漫性浸潤的軟組織影,鈣化少見,常累及縱隔內(nèi)多個結(jié)構(gòu),但因其多為自身免疫性疾病所致,故除縱隔結(jié)構(gòu)受壓癥狀外常合并其他表現(xiàn),如腹膜后纖維化等[9]。

FM較典型CT肺動脈造影可見肺結(jié)節(jié)并鈣化,縱隔內(nèi)纖維組織增生、鈣化并侵犯肺動脈及支氣管(圖1中黃色箭頭表示,影像圖片來自筆者科室1例FM患者)。

圖1 FM在CT肺動脈造影中的典型表現(xiàn)

4 FM致肺動脈狹窄的診斷及治療

FM目前無統(tǒng)一診斷標準。隨疾病進展,FM可出肺動脈段凸出和肺不張,稱為FM二聯(lián)征;當二聯(lián)征合并胸腔積液(單側(cè)或頑固性)稱為FM三聯(lián)征;出現(xiàn)FM二聯(lián)征甚至三聯(lián)征,此時直接行CT肺血管造影(肺動脈+肺靜脈)有助于診斷[6]。目前FM的診斷依賴于患者的臨床癥狀及較典型的CT表現(xiàn)。

FM的治療常根據(jù)其可能的病因和累及器官所致癥狀予以對因?qū)ΠY治療。北京大學第一醫(yī)院對12例FM患者進行治療及隨訪,其中1例患者因肺動脈高壓在支氣管鏡檢查后死亡,其余11例經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核及激素治療后隨訪3個月～7年,約50%的患者仍有病情進展,提示治療效果不佳或無效[11]。針對FM致肺動脈狹窄,內(nèi)科通常針對肺動脈壓升高而予以靶向藥物治療,但有關(guān)研究提示其治療效果不佳[12]。外科治療可直接解除壓迫或侵犯所致癥狀,并根據(jù)肺動脈受累情況行肺血管重建術(shù),但因其纖維增生病變復(fù)雜,治療死亡率高[6,13]。介入治療可改善肺血管狹窄血流動力學及緩解患者癥狀,目前采用狹窄部位球囊擴張后支架植入術(shù)。周星等[14]對5例FM致肺靜脈狹窄患者行支架植入術(shù),跨狹窄壓差及平均肺動脈壓術(shù)后較術(shù)前明顯下降,但其中1例患者球囊擴張狹窄部位時出現(xiàn)迷走反射導致心搏驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)。Albers等[15]的研究表明肺動脈狹窄行支架植入術(shù)后相關(guān)癥狀可明顯改善,但隨訪中仍有近5%的患者出現(xiàn)肺動脈再狹窄。支氣管狹窄的介入治療手術(shù)風險及難度更大[6,16]。一項研究[6,17]總結(jié)了71例FM患者的臨床數(shù)據(jù),由于隨訪不完全,最后研究報道這些FM患者的病死率為30%,但因目前病例數(shù)量有限,其預(yù)后尚不明確。故FM所致肺動脈狹窄患者因就診時疾病已較嚴重,其治療總體停留在對癥治療上。內(nèi)科治療手段有限,效果不理想,預(yù)期預(yù)后欠佳;而外科手術(shù)難度及風險高,易出現(xiàn)并發(fā)癥,治療死亡率高;針對肺動脈狹窄,目前介入治療仍是首選治療手段,但結(jié)合FM的疾病本身特點及CT肺血管造影,肺動脈狹窄部位因纖維組織的侵犯、浸潤及鈣化導致肺動脈彈性纖維受累硬化,管壁脆性增加,致使介入手術(shù)風險及難度增大,可能出現(xiàn)血管破裂、支架貼壁不良及移位等情況。針對肺動脈鈣化,是否可參考冠心病重度鈣化患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中,使用震波球囊技術(shù)震碎鈣化斑塊以改變其順應(yīng)性,為支架植入術(shù)提供條件,如若能實現(xiàn),則支架植入術(shù)后貼壁更佳,亦可減少血管破裂風險,但可行性有待研究。

綜上所述,現(xiàn)有關(guān)于FM研究表明發(fā)病年齡60～70歲多見,但需更多樣本研究予以佐證。FM合并肺動脈狹窄率較高,臨床表現(xiàn)與疾病階段、累及部位及嚴重程度有關(guān)。CT肺動脈造影仍是目前輔助診斷FM的首選檢查。在臨床中如發(fā)現(xiàn)FM早期患者,因尚未進展到嚴重肺動脈高壓及嚴重肺靜脈或支氣管狹窄,患者可無相關(guān)臨床表現(xiàn),容易漏診,但隨疾病進展可嚴重影響患者的生活質(zhì)量,故是否需內(nèi)科早期干預(yù)及治療目前尚無統(tǒng)一標準,早期干預(yù)對患者預(yù)后影響如何亦待進一步研究,因此定期復(fù)查隨訪十分重要。外科及介入治療對FM患者短期癥狀改善明顯,后者仍是目前FM致肺動脈狹窄的主要治療手段,但其安全性及遠期預(yù)后仍有待研究及觀察。