（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

外周動(dòng)脈疾病 （peripheral arterial disease，PAD） 指除腦和冠狀動(dòng)脈循環(huán)之外的外周動(dòng)脈管腔受限，血流動(dòng)力學(xué)改變所引起的外周疾病，且最常發(fā)生在下肢動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈鈣化 （lower extremity arterial calcification，LEAC） 在PAD患者中普遍存在，與心血管事件發(fā)生率及病死率的增加有關(guān)[1-2]，并可預(yù)測(cè)如截肢等肢體不良事件[3]。鈣化積分指通過特定軟件對(duì)CT平掃圖像的鈣化灶進(jìn)行量化并相加得到的數(shù)值。眾所周知，LEAC 會(huì)加重動(dòng)脈硬化，這可能會(huì)影響下肢動(dòng)脈的灌注，因此，LEAC的鈣化程度可能會(huì)影響PAD患者下肢缺血癥狀的嚴(yán)重程度。然而，對(duì)探討LEAC與PAD患者下肢缺血癥狀關(guān)系的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在利用鈣化積分量化LEAC，并探討LEAC與Rutherford分級(jí)所定義的下肢缺血嚴(yán)重程度是否相關(guān)及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年9月—2018年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診接受下肢計(jì)算機(jī)體層血管成像 （CTA） 檢查的PAD患者251例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上的男性或非孕期女性；②存在下肢慢性缺血癥狀；③經(jīng)臨床或影像診斷為PAD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病或惡性腫瘤可能導(dǎo)致預(yù)期生存期小于1年；②嚴(yán)重心功能、肝腎功能不全；③下肢動(dòng)脈急性血栓形成；⑤既往接受下肢動(dòng)脈血管支架置入術(shù)或外科旁路手術(shù)；⑥既往已發(fā)生下肢截肢；⑦臨床資料不完整。90例患者因既往接受下肢動(dòng)脈血管支架置入術(shù)和/或已下肢截肢被排除，58例患者因臨床資料不完整被排除，最終103例符合條件的患者被納入本研究，根據(jù)Rutherford分級(jí)的下肢缺血類型，分為跛行組 （Rutherford 1～3級(jí)） 56例和嚴(yán)重肢體缺血 （critical limb ischemia，CLI） 組 （Rutherford 4～6級(jí)） 47例 （見圖1）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集患者基線資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD） 史、吸煙史、飲酒史、Rutherford分級(jí)及生化檢查等資料。生化檢查指標(biāo)包括總膽固醇 （TC） 、甘油三酯 （TG） 、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C） 、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）。高脂血癥常定義為TC、TG及LDL-C 中1個(gè)或多個(gè)指標(biāo)高于正常上限。

圖1 病例收集流程圖

1.2.2 鈣化積分的測(cè)量在下肢CTA檢查的平掃圖像上 （層厚3 mm），通過Apple Mac 系統(tǒng)的OsiriX Lite 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分軟件自動(dòng)識(shí)別鈣化面積＞1 mm×1 mm，并且密度＞130 Hu的鈣化區(qū)域 （見圖2）。手動(dòng)選擇目標(biāo)動(dòng)脈節(jié)段，避開腹主動(dòng)脈到腳踝部動(dòng)脈周圍的骨組織，沿腹主動(dòng)脈 （末端3 cm） 、髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈手動(dòng)選擇感興趣區(qū)域并標(biāo)記，得到患者的下肢動(dòng)脈鈣化值，上述步驟由1位對(duì)患者下肢缺血程度不知情的研究生負(fù)責(zé)執(zhí)行。為便于統(tǒng)計(jì)，對(duì)上述鈣化值進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換[Log10 （鈣化值+1） ]后獲得的數(shù)值定義為下肢動(dòng)脈鈣化積分 （lower extremity arterial calcification score，LEACS），后者用于本研究所有統(tǒng)計(jì)分析。

圖2 66歲女性PAD患者下肢CTA平掃圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸評(píng)估影響下肢缺血程度的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者的平均年齡 （67.4±9.9） 歲，82例 （79.6%） 為男性，72例 （69.9%） 有吸煙史，47例 （45.6%） 有飲酒史，57例 （55.3%） 有糖尿病，60例 （58.3%） 有高血壓，42例 （40.8%） 有高脂血癥，37例 （35.9%） 為CKD患者，LEACS 中位數(shù)為3.7分。其中，56例 （54.4%）表現(xiàn)為跛行，47例 （45.6%）表現(xiàn)為CLI （見表1）。本研究還發(fā)現(xiàn)在跛行組中有4例患者有嚴(yán)重的下肢鈣化 （LEACS ≥4），但僅表現(xiàn)為輕度跛行 （Rutherford 1級(jí)）。

2.2 Rutherford分級(jí)的危險(xiǎn)因素分析

CLI組患者LEACS 均高于跛行組。LEACS與下肢缺血程度增加有關(guān) （P＜0.05）。而年齡、性別及吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、CKD 等病史對(duì)下肢缺血無影響 （見表2）。用多因素Logistic回歸分析下肢缺血程度增加的危險(xiǎn)因子 （見表3），用前進(jìn)法篩選變量，α入=0.5，α出=0.05，結(jié)果顯示LEACS是下肢缺血程度增加的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組基線資料比較

表2 影響下肢缺血程度增加的單因素分析參數(shù)

表3 影響下肢缺血程度增加的多因素分析參數(shù)

續(xù)表3

3 討論

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變及平均壽命的延長(zhǎng)，PAD的發(fā)病率也逐年升高，在嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量的同時(shí)，還增加患者的死亡及發(fā)生肢體缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。人體動(dòng)脈系統(tǒng)是骨外鈣鹽沉積最常發(fā)生的部位，過量的鈣鹽沉積從而導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化的形成[4-5]，類型主要包括內(nèi)膜鈣化和中膜鈣化，而中膜鈣化又稱為Monckeberg 硬化，與老齡、糖尿病及尿毒癥關(guān)系密切。下肢動(dòng)脈粥樣硬化在PAD患者中十分常見，雖然鈣化在動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段對(duì)血管狹窄不起主要作用，但既往研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈硬化會(huì)加重血管的鈣化，并且隨后會(huì)在動(dòng)脈粥樣硬化的后期出現(xiàn)血管狹窄[6]。因此動(dòng)脈鈣化可能通過加重動(dòng)脈硬化，從而影響血管的血流灌注。但到目前為止，關(guān)于LEAC與下肢缺血癥狀的相關(guān)關(guān)系研究鮮有報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，LEACS 是下肢缺血程度的危險(xiǎn)因素，并在校正包括年齡等心血管危險(xiǎn)因素后，該關(guān)聯(lián)得以維持，提示LEACS 可協(xié)助臨床預(yù)測(cè)Rutherford分級(jí)，與既往研究[7-8]結(jié)果相符。LEAC 對(duì)下肢缺血程度的影響可通過其對(duì)動(dòng)脈硬化的影響來解釋。既往研究發(fā)現(xiàn)透析患者的動(dòng)脈順應(yīng)性降低與股動(dòng)脈鈣化相關(guān)[9]。Framingham 心臟研究中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的波動(dòng)頻率與動(dòng)脈鈣化明顯相關(guān)[10]。此外，一項(xiàng)在2型糖尿病患者中的研究發(fā)現(xiàn)，臂踝動(dòng)脈脈搏較快患者的膝下動(dòng)脈血流量減少[11]。AHIMASTOS 等[12]也在跛行患者的研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)低與步行距離增加相關(guān)。因此，猜測(cè)LEAC 通過加重下肢動(dòng)脈硬化，從而加重閉塞段遠(yuǎn)端的肢體缺血。

本研究發(fā)現(xiàn)，下肢慢性缺血類別與年齡等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，與ZETTERVALL 等[8]研究不符，可能是由樣本量較少和抽樣誤差所致。既往研究發(fā)現(xiàn)超過一半的CLI 患者在6個(gè)月前無癥狀[13]，提示CLI患者下肢缺血癥狀的進(jìn)展是迅速且不連續(xù)的。本研究中4例嚴(yán)重鈣化患者僅表現(xiàn)為輕度的跛行，GUZMAN等[14]在研究中也發(fā)現(xiàn)類似情況，未來需要進(jìn)一步隨訪研究證實(shí)該部分跛行患者未來是否會(huì)快速發(fā)展為CLI。

本研究的局限性：①為單中心研究，樣本量有限，不可避免存在抽樣誤差，比如大部分患者為嚴(yán)重下肢缺血。②針對(duì)高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，部分患者可能已經(jīng)接受干預(yù)治療，對(duì)本研究的結(jié)論可能也會(huì)有所影響。③可能還存在影響下肢缺血癥狀的因素未被納入研究，比如遺傳因素、結(jié)締組織病等。

綜上所述，LEAC 在PAD患者中普遍存在，本研究發(fā)現(xiàn)LEACS 是PAD患者下肢缺血程度的危險(xiǎn)因素，提示通過檢測(cè)PAD患者的LEACS 可能預(yù)測(cè)患者的Rutherford分級(jí)，為臨床診治PAD 提供新思路。但LEAC 在下肢缺血中的具體作用還需要進(jìn)一步研究。