沈耀紅，陳碧瑩，臧亞勤

蘇州市立醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院）兒科，江蘇 蘇州 215008

注意缺陷多動障礙是常起病于12 歲前兒童期、以不相稱于發(fā)育水平的注意缺陷和多動沖動為主要特征、呈慢性病程的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。本病發(fā)病率較高，國內(nèi)報道在4.9%～6.6%，男女比例約為2.43∶1[1-2]。除影響學(xué)習(xí)成績外，該病還易共患對立違抗、品行及情緒障礙等多種精神心理障礙，伴隨諸多社會功能損害，且半數(shù)以上患兒可持續(xù)至成人，對其生活、學(xué)業(yè)、工作及家庭產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響。目前針對兒童注意缺陷多動障礙主要采用非藥物（如心理行為療法、作業(yè)療法、物理療法等）結(jié)合藥物（興奮劑、非興奮劑類、中藥）的綜合治療，旨在達(dá)到緩解核心癥狀、最大限度改善患兒功能損害及生活質(zhì)量的治療目標(biāo)[3]。哌甲酯為中樞興奮劑，具有調(diào)節(jié)腦功能失調(diào)、改善行為抑制缺陷和注意力分散等作用，是注意缺陷多動障礙的一線治療藥物[4]。近年來以中成藥為代表的中醫(yī)藥在治療本病方面積累了大量臨床經(jīng)驗。精苓合劑屬于中成藥，有補(bǔ)益心腎、養(yǎng)血調(diào)肝之功效，適用于心腎不足、肝腎陰虛所引起的注意力不集中、活動過度、認(rèn)知障礙等癥狀[5]。故而本研究將精苓合劑與哌甲酯聯(lián)用治療兒童注意缺陷多動障礙。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月蘇州市立醫(yī)院北區(qū)門診診治的88 例注意缺陷多動障礙患兒，其中男61 例，女27 例；年齡6～12 歲，平均年齡（8.96±1.53）歲；體質(zhì)量23.36～49.65 kg，平均體質(zhì)量（30.59±4.66）kg；病程10～38 個月，平均病程（22.45±6.22）個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足注意缺陷多動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）患兒及家屬依從性較好；（3）年齡6～12歲；（4）近3 個月內(nèi)未使用過中樞興奮劑及相關(guān)中醫(yī)藥等影響療效判定的治療方法；（5）法定監(jiān)護(hù)人自愿簽訂知情同意書；（6）病程≥6 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動水平高的正常兒童，藥物不良反應(yīng)，某些疾?。ㄈ缏犃p害、變應(yīng)性鼻炎、腦性癱瘓、癲癇、早期精神分裂癥等）或特殊變化影響（如父母離婚、虐待、搬遷等）導(dǎo)致的類似兒童注意缺陷多動障礙表現(xiàn)；（2）合并先天性心臟病、肝炎、慢性腎炎或亞急性腦炎；（3）存在造血或消化系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（4）共患精神分裂癥、抽動障礙或精神發(fā)育遲滯等嚴(yán)重精神、心理疾?。唬?）合并哌甲酯使用禁忌證；（6）對精苓合劑中任何成分過敏。

1.2 藥物

精苓合劑由江西匯仁藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格150 mL/瓶，產(chǎn)品批號1912031、2102153、2 205092；鹽酸哌甲酯緩釋片由Janssen-Cilag Manufacturing，LLC 生產(chǎn)，規(guī)格18 mg/片，產(chǎn)品批號9EE368、9HE532、0AE008、0CE159、0FE391、1GE472、1GE500。

1.3 分組和治療方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組各44 例。其中對照組男28 例，女16 例；年齡6～12 歲，平均年齡（8.79±1.62）歲；體質(zhì)量23.36～48.82 kg，平均體質(zhì)量（29.85±4.21）kg；病程11～38 個月，平均病程（23.05±6.39）個月。治療組男33 例，女11 例；年齡7～12 歲，平均年齡（9.14±1.36）歲；體質(zhì)量23.87～49.65 kg，平均體質(zhì)量（31.03±4.75）kg；病程10～35 個月，平均病程（21.88±5.91）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

所有患兒均接受相同的非藥物治療，包括心理教育、飲食調(diào)整、特殊教育和功能訓(xùn)練、行為治療及其家長和教師培訓(xùn)。對照組口服鹽酸哌甲酯緩釋片，初始劑量18 mg/次，療效欠佳者增加劑量18 mg至每日劑量36 mg，1 次/d，溫開水整片送服。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服精苓合劑，6 歲＜患兒≤9歲，6～9 mL/次；9 歲＜患兒≤12 歲，10 mL/次；均為2 次/d，用時搖勻。兩組療程均為12 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

痊愈：多動、注意缺陷和沖動癥狀消失，學(xué)習(xí)成績基本達(dá)到同齡兒童水平，社會適應(yīng)能力正常；顯效：多動、注意缺陷和沖動癥狀大部分消失，學(xué)習(xí)成績提高較明顯，社會適應(yīng)能力基本正常；有效：多動、注意缺陷和沖動癥狀部分消失，學(xué)習(xí)成績雖有改善但不穩(wěn)定；無效：多動、注意缺陷和沖動癥狀以及學(xué)習(xí)成績均未見明顯變化。

總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀好轉(zhuǎn)時間 統(tǒng)計兩組患兒多動、注意缺陷、沖動的好轉(zhuǎn)時間。

1.5.2 Swanson,Nolan and Pelham 父母評定量表（SNAP）-Ⅳ評分 包含注意缺陷（1～9 項）、多動-沖動（10～18 項）、對立違抗（19～26 項）3 個構(gòu)成因子，每項均采用0～3 分的4 級評分法，量表總分0～78 分，得分越高則癥狀越明顯[8]。

1.5.3 Conners 父母癥狀問卷（PSQ）評分 內(nèi)容涉及沖動-多動、焦慮和學(xué)習(xí)、品行和心身問題，以及多動指數(shù)（即簡明癥狀問卷），以多動指數(shù)（10 個條目）≥15 分為劃界分，每個條目均采用4 級評分法（0～3 分），總分0～30 分，評分越高則行為癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.5.4 兒童困難問卷（QCD）評分 由一天中不同時段（清晨、學(xué)校、放學(xué)后、晚上、夜間）和總體面對的困難共6 個方面20 個問題組成，每個問題均采用4 級評分法（0～3 分），總分0～60 分，分值越高則社會功能越好[10]。

1.5.5 Weiss 功能缺陷量表（父母版）（WFIRS-P）評分 涵蓋家庭、學(xué)習(xí)和學(xué)校、自我管理、社會活動、生活技能、冒險活動6 個功能領(lǐng)域共50 個項目，根據(jù)患兒近1 個月行為、情緒方面問題對每項均采用4 級評分法（0～3 分），其中2 個條目為反向計分，總分范圍為0～150 分，分?jǐn)?shù)越高則患兒功能損害越突出[11]。

1.5.6 長處和困難問卷（SDQ）評分 選用父母版，包括情緒癥狀、多動/注意缺陷、親社會行為、品行問題、同伴交往問題5 個因子共25 個條目，每個條目均按0～2 分進(jìn)行3 級評分，其中5 個條目采用反向計分，總分范圍為0～50 分，總分越高則患兒情緒行為方面存在的客觀困難程度越嚴(yán)重[12]。

1.5.7 Achenbach 兒童行為量表（CBCL）評分 包括退縮、焦慮/抑郁、思維問題、違紀(jì)問題等8 個因子共113 條，每條均按0～2 分進(jìn)行3 級評分，總分范圍0～226 分，分?jǐn)?shù)越高則患兒情緒行為問題越嚴(yán)重[13]。

1.6 不良反應(yīng)觀察

記錄患兒藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料、計數(shù)資料分別以ˉx±s、百分?jǐn)?shù)表示，分別行t、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是95.45%，較對照組的81.82%顯著提高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組核心癥狀好轉(zhuǎn)時間比較

治療后，治療組多動、注意缺陷、沖動的好轉(zhuǎn)時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組癥狀好轉(zhuǎn)時間比較（ ）Table 2 Comparison on symptoms improvement time between two groups ()

表2 兩組癥狀好轉(zhuǎn)時間比較（ ）Table 2 Comparison on symptoms improvement time between two groups ()

與對照組比較：*P＜0.05。*P <0.05 vs control group.

2.3 兩組SNAP-Ⅳ評分比較

治療后，兩組注意缺陷評分、多動-沖動評分、對立違抗評分和總分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；且治療后，治療組SNAP-Ⅳ各評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SNAP-Ⅳ評分比較（ ）Table 3 Comparison on SNAP-Ⅳ scores between two groups ()

表3 兩組SNAP-Ⅳ評分比較（ ）Table 3 Comparison on SNAP-Ⅳ scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組其他相關(guān)量表評分比較

治療后，兩組PSQ、WFIRS-P、SDQ、CBCL 評分均顯著降低，而QCD 評分則顯著增加（P＜0.05）；治療后，治療組PSQ、WFIRS-P、SDQ、CBCL、QCD評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組其他相關(guān)量表評分比較（ ）Table 4 Comparison on scores of other relevant scales between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05。*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對照組患兒發(fā)生厭食2 例，失眠、胃痛各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是9.09%；治療組患兒發(fā)生厭食2例，惡心、失眠、消化不良各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是11.36%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

注意缺陷多動障礙是具有患病率較高、識別率低、危害性大等特點(diǎn)的兒童常見精神疾病，大部分患兒往往存在一種或多種共患病，可導(dǎo)致學(xué)習(xí)功能及涉及生命全周期的其他多方面功能損害，嚴(yán)重影響情緒、行為及自尊心，且隨著年齡增長，更可能出現(xiàn)藥物濫用和破壞性行為等不良情況，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)代研究認(rèn)為，該病的發(fā)生是復(fù)雜的遺傳易感性、暴露環(huán)境（如不良家庭環(huán)境和社會環(huán)境、低出生體重兒、孕期母親吸煙等）、營養(yǎng)缺乏（如血鉛升高、維生素D 缺乏等）、免疫異常及炎性反應(yīng)等多種不利因素協(xié)同作用的結(jié)果，發(fā)病機(jī)制可能涉及腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)[如多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）等]代謝障礙和功能異常、氧化應(yīng)激、大腦解剖結(jié)構(gòu)和腦電活動異常等[14]。目前在兒童注意缺陷多動障礙的藥物治療方案中，以哌甲酯為代表的興奮劑類藥物是第一選擇[15]。相較于傳統(tǒng)速效哌甲酯，哌甲酯緩釋劑型具有藥效更持久、更穩(wěn)定、安全性更高等優(yōu)勢，本品主要通過靶向突觸間轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，發(fā)揮提高突觸間隙DA、NE 更新率及其功能的作用，從而達(dá)到強(qiáng)化注意過程、控制強(qiáng)化的敏感性及過度活躍、行為亢奮等無序行為的治療目的[16]。但此類藥物長期使用可影響患兒生長發(fā)育，不良反應(yīng)較明顯，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，臨床治療受到一定限制。

中醫(yī)治療兒童注意缺陷多動障礙具有毒副反應(yīng)小、治病求本、作用持久等獨(dú)特的優(yōu)勢。兒童注意缺陷多動障礙可歸為中醫(yī)“失聰”“臟躁”等范疇，主要是因先天不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜所致，病位在心肝脾腎，病機(jī)關(guān)鍵為發(fā)育期陽常有余，陰常不足，臟腑功能失常，陰陽失調(diào)，肝腎陰虛，腎陰不足，心神受損而出現(xiàn)多動多語，煩躁易怒，注意力不集中，沖動任性。因此，治療應(yīng)以平衡陰陽、滋補(bǔ)肝腎、益智養(yǎng)心為基本原則。精苓合劑是中藥口服液劑型，主要是由制何首烏、茯苓、柏子仁、黃精、龍骨、百合等12 味中藥經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝精制而成，具有滋陰潛陽、調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心安神、開竅益智等功效，高度契合兒童注意缺陷多動障礙心腎不足、肝腎陰虛證之中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)。本研究中，較之對照組（81.82%），治療組總有效率（95.45%）顯著提高，各項核心癥狀（多動、注意缺陷、沖動）的好轉(zhuǎn)時間較對照組亦均顯著縮短；且治療后治療組SNAP-Ⅳ中各因子評分和量表總分及PSQ、QCD、WFIRSP、SDQ、CBCL 評分的改善效果也較對照組更明顯；同時與對照組（9.09%）相比，治療組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率（11.36%）并未明顯增加。表明精苓合劑聯(lián)合哌甲酯治療兒童注意缺陷多動障礙可獲得較佳療效，在改善患兒臨床癥狀、功能損害及情緒和行為問題方面的優(yōu)勢較為突出，且患兒耐受性良好。

綜上所述，精苓合劑聯(lián)合哌甲酯治療兒童注意缺陷多動障礙總體療效確切，能有效加快患兒核心癥狀好轉(zhuǎn)，減輕功能損害及情緒和行為問題，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突