王 娟,武廣海,張 帥,李 超,徐 靖

(天津市人民醫(yī)院天津市普通外科學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室 天津市人民醫(yī)院普通外科,天津,300121)

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,也是全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1]。腸梗阻是結(jié)直腸癌常見(jiàn)癥狀,發(fā)病率為10%～20%,其中70%的梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸[2-4]。梗阻性結(jié)直腸癌是臨床急診外科危重癥,傳統(tǒng)上采用急診開(kāi)腹手術(shù)治療,由于未進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估,其圍術(shù)期死亡率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)。有研究比較了結(jié)直腸手術(shù)的結(jié)局,擇期手術(shù)患者的死亡率為1.9%,而急診手術(shù)高達(dá)15.3%[5]。此外,急診手術(shù)患者術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,梗阻部位以上的腸管炎癥水腫,一期吻合術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)極大。臨床上通常選擇行開(kāi)腹腸造口術(shù)或Hartmann術(shù),給患者帶來(lái)永久性造口或進(jìn)行二期、三期手術(shù)的負(fù)擔(dān),降低了生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下經(jīng)肛放置自膨式金屬支架(self-expanding metallic stents,SEMS)有效改善了左半結(jié)腸直腸癌患者的腸道梗阻狀況,將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)[6]。根據(jù)2020年更新的歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南,放置SEMS作為手術(shù)橋接被認(rèn)為是潛在可治愈的左半結(jié)腸、直腸癌梗阻的可行選擇[7]。近年國(guó)內(nèi)腸道支架的應(yīng)用得到普及,可一定程度降低惡性梗阻患者急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),減少腸造口術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷[8]。支架放置后限期行結(jié)直腸癌切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)原梗阻部位以上腸管仍水腫擴(kuò)張,擴(kuò)張的腸管管徑給吻合帶來(lái)困擾。基于團(tuán)隊(duì)結(jié)直腸惡性梗阻多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自身體會(huì),應(yīng)用無(wú)褶皺吻合技術(shù)可避免吻合時(shí)近遠(yuǎn)端腸管管徑不一導(dǎo)致的吻合環(huán)褶皺,有效預(yù)防術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月至2022年12月天津市人民醫(yī)院普通外科急診收治的54例左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻患者的臨床資料,其中男32例,女22例,41～88歲,平均(64.93±10.34)歲?；颊呒痹\就診,腹部CT測(cè)量擴(kuò)張腸管直徑(最寬處)>30 mm(30.02～59.10 mm),平均(40.29±8.63)mm,結(jié)合病史及體格檢查確診結(jié)直腸梗阻。急診行內(nèi)鏡下經(jīng)肛SEMS置入術(shù),術(shù)中取活檢,病理結(jié)果證實(shí)惡性腫瘤。支架置入后2～21 d完成腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù),術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū),術(shù)中應(yīng)用無(wú)褶皺吻合技術(shù)行一期吻合。納入標(biāo)準(zhǔn):確診結(jié)直腸梗阻且擴(kuò)張腸管直徑>30 mm;病灶位于左半結(jié)腸或直腸;結(jié)腸鏡檢查活檢病理明確為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):胸腹CT、MRI等影像學(xué)檢查或術(shù)中探查證實(shí)全身廣泛轉(zhuǎn)移;腫瘤不可切除;超低位直腸癌;嚴(yán)重心肺疾病;嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

54例患者均住院治療,住院期間予以無(wú)渣飲食、潤(rùn)腸通便、營(yíng)養(yǎng)支持治療,2例患者腸道支架術(shù)后穿孔,分別于術(shù)后第2天、第5天行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)。余者均無(wú)支架并發(fā)癥發(fā)生,復(fù)查腹部CT,綜合評(píng)估腸管水腫消退程度、腸腔清潔度及患者身體狀況,第7～21天行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)。

1.3 無(wú)褶皺吻合手術(shù)方法

術(shù)中測(cè)量近遠(yuǎn)端腸管管徑,近端腸管水腫擴(kuò)張,管徑較遠(yuǎn)端腸管增寬>10 mm,行無(wú)褶皺吻合術(shù)。裸化遠(yuǎn)端腸管,距腫瘤下緣2 cm以上離斷(圖1A)。左側(cè)經(jīng)腹直肌切口進(jìn)入腹腔,取出近端腸管,修剪系膜,裸化腸管,預(yù)切除線遠(yuǎn)端開(kāi)口(圖1B),消毒腸腔(圖1C),放置吻合器抵釘座于近端腸管內(nèi)(圖1D),直線切割閉合器離斷并閉合腸管(由系膜側(cè)向?qū)ο的?cè)離斷)(圖1E),近端腸管殘端為一直線,在閉合線一端(對(duì)系膜側(cè))電刀開(kāi)口,將抵釘座拉出(圖1F),近端腸管另一端殘角采用荷包縫合進(jìn)行包埋(圖1G),近端腸管還納腹腔,重新建立氣腹,遠(yuǎn)端腸管經(jīng)肛放置吻合器,行近遠(yuǎn)端腸管端端吻合(圖1H)。此吻合方式吻合成形后無(wú)褶皺,且無(wú)橫向張力。

圖1 無(wú)褶皺吻合技術(shù)要點(diǎn)(A:離斷遠(yuǎn)端腸管;B:切開(kāi)近端腸管;C:消毒腸腔;D:放置吻合器抵釘座;E:離斷閉合近端腸管;F:閉合線一端開(kāi)口,拉出抵釘座;G:閉合線另一端殘角荷包包埋;H:腸管吻合)

1.4 隨訪

出院后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查,完善腫瘤標(biāo)志物、結(jié)腸鏡及胸腹CT等檢查,隨訪7～24個(gè)月,平均(20.2±5.05)個(gè)月,評(píng)估吻合口相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

54例均完成腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)。術(shù)中測(cè)量近端腸管直徑29.50～45.80 mm,平均(36.29±4.51)mm;遠(yuǎn)端腸管直徑19.50～32.60 mm,平均(24.93±4.19)mm。吻合放置抵釘座時(shí)間3～5 min,平均(3.80±0.79)min。手術(shù)時(shí)間(145.24±35.89)min,術(shù)中出血量(95.09±54.83)mL,淋巴結(jié)清掃數(shù)量(22.2±7.65)枚,術(shù)后首次排氣時(shí)間(40.91±5.21)h?；颊咝g(shù)后住院5～12 d,腸道排氣后進(jìn)流食,后逐漸恢復(fù)半流食及普食。術(shù)后病理分期T3期31例、T4期23例。術(shù)后腫瘤Dukes分期B期18例、C期29例、D期7例。切口愈合均為Ⅱ/甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪均無(wú)吻合口出血、狹窄、漏等并發(fā)癥發(fā)生,結(jié)腸鏡及影像學(xué)檢查未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

左半結(jié)腸直腸癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng),常造成腸腔狹窄結(jié)直腸梗阻,嚴(yán)重情況下需緊急處理,行手術(shù)、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入或SEMS置入進(jìn)行腸管減壓。對(duì)于右半結(jié)腸惡性梗阻推薦一期行腫瘤切除腸吻合,因回結(jié)腸吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較低,為1%～3%,在梗阻的情況下可進(jìn)行吻合[9]。相比之下,左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻急診行腫瘤切除吻合,手術(shù)難度大,腸管腫脹,組織脆性增加,術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。外科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)通常選擇結(jié)腸造口術(shù)、Hartmann術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)等,這些手術(shù)方式的再手術(shù)率與造口率較高,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者的負(fù)擔(dān)[10]。

左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻應(yīng)用SEMS的患者獲益[11],放置支架后腸道局部感染及炎癥反應(yīng)減輕[12]。相較急診開(kāi)腹手術(shù),支架橋接后再行結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量多,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)總并發(fā)癥減少,吻合口漏發(fā)生率降低[13-14]。2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[15]及2022年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師臨床實(shí)踐指南[16]均建議應(yīng)用SEMS作為梗阻性結(jié)直腸癌患者手術(shù)的橋接治療選擇。梗阻患者腸道明顯擴(kuò)張,腹腔操作空間小,導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)操作困難且術(shù)中醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,早期我院結(jié)直腸梗阻患者急診入院大部分立即行開(kāi)腹手術(shù)。SEMS橋接治療的開(kāi)展使術(shù)者有條件選擇創(chuàng)傷更小的腹腔鏡手術(shù)。本研究納入的54例患者均經(jīng)肛放置腸道支架后限期行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)。Meta分析顯示,支架聯(lián)合腹腔鏡組術(shù)中失血量少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于支架聯(lián)合開(kāi)腹組[17]。

從SEMS置入到腫瘤切除的時(shí)間間隔尚未達(dá)成共識(shí)。有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)延遲15 d及以上可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。在腫瘤學(xué)方面,有研究報(bào)道,超過(guò)18 d是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。也有研究認(rèn)為,與結(jié)直腸手術(shù)的時(shí)間間隔并不顯著影響短期、長(zhǎng)期結(jié)果,早期手術(shù)(<8 d,148例)與延期手術(shù)(9～30 d,163例)的術(shù)后并發(fā)癥、5年總生存期及5年無(wú)病生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦梗阻性腸癌在支架置入后5～10 d內(nèi)行結(jié)直腸癌手術(shù)[21]。綜合考慮支架相關(guān)不良事件與腫瘤學(xué)結(jié)局之間的平衡,我院選擇在放置SEMS后7～21 d限期手術(shù)(支架并發(fā)穿孔2例于7 d內(nèi)行急診手術(shù))。此過(guò)渡期內(nèi)完成必要的術(shù)前檢查與腸道準(zhǔn)備,為結(jié)直腸癌切除術(shù)提供有利的全身與腸道條件,降低梗阻腸段的炎癥水腫情況,使急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)。

腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)中確切吻合是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵,而左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻患者的腸管吻合有其自身特點(diǎn)。支架的應(yīng)用緩解了腸道梗阻,腸管水腫炎癥情況較前好轉(zhuǎn)。然而,即使放置SEMS后經(jīng)過(guò)20 d以上的術(shù)前準(zhǔn)備,近端腸管仍存在不同程度的擴(kuò)張,未能恢復(fù)梗阻前的狀態(tài)。術(shù)中測(cè)量近端腸管直徑平均(36.29±4.51)mm,遠(yuǎn)端腸管直徑平均(24.93±4.19)mm,近、遠(yuǎn)端腸管的管徑不一致。傳統(tǒng)手術(shù)中使用荷包鉗放置吻合器抵釘座,會(huì)使吻合口近端腸管形成褶皺,水腫擴(kuò)張的腸管褶皺尤其明顯,近端腸管向外周擠壓,常導(dǎo)致成釘效果不佳,在吻合器擊發(fā)吻合過(guò)程中無(wú)法保證確切吻合,不利于吻合口的愈合,且術(shù)后腸道功能恢復(fù)后腸內(nèi)容物會(huì)使吻合口的橫向張力增大,增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們團(tuán)隊(duì)結(jié)合手術(shù)實(shí)踐,改良了傳統(tǒng)結(jié)直腸癌手術(shù)的消化道重建方式,探索了適合左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻病例腸道條件的吻合方式,即無(wú)褶皺吻合技術(shù)。手術(shù)自近端腸管閉合線一端(對(duì)系膜側(cè))開(kāi)口,拉出吻合器抵釘座,與經(jīng)肛放置的吻合器行腸管端端吻合。無(wú)褶皺吻合技術(shù)不限制圓形吻合器尺寸,由遠(yuǎn)端腸管管徑?jīng)Q定吻合器尺寸,吻合環(huán)腸管無(wú)褶皺,吻合確切,操作容易,用時(shí)短,吻合放置抵釘座時(shí)間平均(3.80±0.79)min,術(shù)后未發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥。

無(wú)褶皺吻合技術(shù)與腸道SEMS聯(lián)合治療左半結(jié)腸直腸癌合并結(jié)直腸梗阻,操作簡(jiǎn)便可行,吻合確切,吻合口大小適中且厚度一致,為防止吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障。