韓廣達(dá),孫 雷,馬志明,焦思敏,楊 斌,駱增有,劉天舟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科,吉林 長春,130041)

在上消化道外科中,食管癌與胃癌是常見的消化道腫瘤,發(fā)病率逐年上升,2020年最新數(shù)據(jù)顯示,我國胃癌發(fā)病率與死亡率在各種惡性腫瘤中均位居第3。全球每年胃癌的新發(fā)病例約120萬,我國約占40%。中國食管癌的新發(fā)病例數(shù)為32.4萬例,占全球新發(fā)病例數(shù)的50%以上。胃上部癌及食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)病率也逐年升高[1-2]。上消化道腫瘤的治療總體策略是以外科為主的綜合治療,以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)是目前上消化道外科治療的重要手段。上消化道外科中,遠(yuǎn)端食管切除術(shù)與近端胃切除常用到的食管替代物主要有胃、結(jié)腸、空腸;其中以胃作為食管替代物約占90%,是最常用的替代器官。胃在解剖上與食管相鄰,生理結(jié)構(gòu)上與人體更為相似,血供豐富,涉及臟器少,手術(shù)創(chuàng)傷小,取材方便,手術(shù)操作簡單,已得到廣泛認(rèn)可。食管-管狀胃的吻合目前在胃腸外科、胸外科中的應(yīng)用已較為廣泛,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡下管狀胃的制作亦有開展。

1 管狀胃的發(fā)展歷史

管狀胃最初應(yīng)用于食管領(lǐng)域,隨著技術(shù)的發(fā)展其在近端胃癌或食管胃交界處腺癌中逐漸普及。在食管外科的發(fā)展過程中,食管重建一直是外科手術(shù)的重要挑戰(zhàn)。食管重建總體上有兩大類:食管胃吻合術(shù)(包括食管胃吻合術(shù)、管狀胃)與結(jié)腸間置術(shù)。因此,胃與結(jié)腸是最常用的代替食管的器官。其他重建方法如皮管、空腸間置也有報(bào)道。

自20世紀(jì)上葉,尋找食管癌切除術(shù)后合適的食管替代物,一直是人們關(guān)心的焦點(diǎn)。胃是最常用的替代器官,即使使用胃作為食管切除后的替代品,管狀胃也并非是當(dāng)時(shí)的唯一選擇,殘胃、反向管狀胃等術(shù)式百花齊放,也側(cè)面反映了人們對(duì)于胃優(yōu)先于其他消化管作為食管替代物的廣泛認(rèn)可。1913年Torek首次將皮管用于一例67歲食管癌女性患者的食管術(shù)后重建,患者接受經(jīng)左胸食管次全切除并同期胃造瘺術(shù),食物通過一根橡膠管體外經(jīng)由頸段食管造口到達(dá)胃造口進(jìn)入腹腔消化道,術(shù)后生存13年且無腫瘤復(fù)發(fā)[3]。1938年Adams、Phemister、Marshall[4]醫(yī)生分別報(bào)道了食管癌切除+食管-胃吻合術(shù),成為食管外科治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。

1940年4月26日北京協(xié)和醫(yī)院吳英愷教授與美國外科醫(yī)生Harold合作,成功施行了中國首例經(jīng)胸食管切除術(shù)+胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)[4]。1948年MES首次強(qiáng)調(diào)順向蠕動(dòng)管狀胃作為食管替代物的優(yōu)點(diǎn)[5]。1951年Gavriliu、1955年HEIMLICH等[6]分別獨(dú)立設(shè)計(jì)了一種類似的食管替代方法,使用一根反向管狀胃,將其置于頸部皮下,Heimlich描述了反向管狀胃手術(shù),該手術(shù)提供一個(gè)足夠長的管狀胃,并有足夠的血液供應(yīng),能替換整個(gè)食管[6]。SANDERS[7]、Burrington等[8]、Cohen[9]、Glasson等[10]將反向管狀胃食管成形術(shù)成功應(yīng)用于嬰兒與兒童,對(duì)反向管狀胃食管成形術(shù)做出了重大貢獻(xiàn)。1997年Adachi等報(bào)道胸段食管癌切除術(shù)后采用食管-管狀胃胸內(nèi)重建技術(shù)治療早期賁門癌患者,是開放式管狀胃重建技術(shù)在賁門癌的首次應(yīng)用[11]。

1999年日本的Kitano等[12]完成了腹腔鏡輔助下近端胃切除術(shù)后的管狀胃重建手術(shù),至此管狀胃技術(shù)成功走向微創(chuàng)時(shí)代。此后,采用管狀胃重建技術(shù)[11,13]在腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)的研究報(bào)道陸續(xù)引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。同時(shí),隨著吻合器在臨床的普及,腹腔鏡下管狀胃消化道重建技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。

2 管狀胃的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

2.1 管狀胃的優(yōu)勢(shì)

2.1.1管狀胃接近食管的生理特性,利于減少反流性食管炎的發(fā)生

管狀胃可模擬原消化道的生理結(jié)構(gòu),利于胃內(nèi)容物的排空,減少胃潴留。由于手術(shù)切除了部分胃小彎,使得胃壁細(xì)胞數(shù)量減少,致使胃酸的分泌量減少,從而降低了反流性食管炎、胃潰瘍等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)管狀胃重建消化道及全胃代食管術(shù)的對(duì)比研究提示,管狀胃組的反流次數(shù)低于全胃組,證實(shí)管狀胃可減少術(shù)后食管反流的發(fā)生,胃壁在主動(dòng)脈弓后間隙內(nèi)軸向受擠壓,可形成一個(gè)高壓區(qū),減少胃內(nèi)容物的反流,具有一定的抗反流作用,尤其部分改良管狀胃的術(shù)式可通過手術(shù)形成部分特殊結(jié)構(gòu)如人造His角、假穹隆等加強(qiáng)抗反流、胃排空障礙的效果,利于提高患者生活質(zhì)量[14-16]。

2.1.2管狀胃的制作簡單快捷,活動(dòng)度大,可滿足頸部高位吻合需求

切斷胃小彎側(cè)后管狀胃長度最長可達(dá)40 cm左右,有較長的替代長度,可提至頸部,滿足頸部吻合的需要;尤其直線切割閉合器的應(yīng)用,大大降低了手術(shù)難度。

2.1.3降低吻合口張力,減少吻合口漏的發(fā)生

首先,管狀胃有足夠的長度,可降低吻合口的張力;其次,管狀胃的制作保留了胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈與部分胃右動(dòng)脈的分支,使其有充足的血供;而且,由于管狀胃切除了胃小彎組織,從而避免該組織的“竊血”作用,因此管狀胃的血供更加豐富[14]。為評(píng)估管狀胃的供血,張燦斌等[17]使用氦氖激光多普勒血流測(cè)定儀觀察吻合口處胃組織血供,發(fā)現(xiàn)管狀胃重建術(shù)吻合口處組織的供血明顯好于傳統(tǒng)全胃切除組。近年,隨著吲哚菁綠熒光技術(shù)的不斷發(fā)展,有學(xué)者提示可通過吲哚菁綠判斷血供,指導(dǎo)手術(shù),從而減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生18];Ohi等[19]認(rèn)為,應(yīng)用吲哚菁綠熒光技術(shù)可區(qū)分管狀胃不同部位的灌注情況,進(jìn)而進(jìn)行部位選擇性吻合,利于減少吻合口漏的發(fā)生。

2.1.4減少胃排空不良的發(fā)生

管狀胃的口徑與原食管相近,利于胃的排空;此外,管狀胃容積較小,胃液潴留相對(duì)較少,從而整體上降低了胃排空不良的發(fā)生率[20],管狀胃位于食管床與心臟之間,與心包有較大面積的接觸,而心臟的節(jié)律性搏動(dòng)可推壓、刺激胃壁,也有助于胃排空[15]。

2.1.5減輕胸胃綜合征

管狀胃功能與形態(tài)更接近正常的食管,胃體變窄,對(duì)比傳統(tǒng)食管胃吻合,管狀胃的胸胃對(duì)心肺的壓迫減少,對(duì)心肺功能的影響小,因此利于減少胸胃綜合征的發(fā)生。一項(xiàng)應(yīng)用管狀胃進(jìn)行消化道重建與全胃重建的比較研究顯示[21],管狀胃的胸胃綜合征發(fā)生率顯著降低。

2.2 管狀胃的劣勢(shì)

管狀胃的制作并非沒有缺點(diǎn)。首先,由于對(duì)胃的裁剪與處理,管狀胃的制作增加了胃瘺的風(fēng)險(xiǎn)。其次,胃代食管的消化道重建方式為胃與胸腔臟器相通提供了解剖學(xué)基礎(chǔ),有學(xué)者認(rèn)為,管狀胃的制作增加了胸胃-氣管/支氣管瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生率約為0.67%[22]。此外,管狀胃-心包瘺也偶有報(bào)道,通常會(huì)造成食管癌術(shù)后化膿性心包炎,引起循環(huán)系統(tǒng)功能改變,且病情惡化迅速,臨床需警惕。胸外科醫(yī)生對(duì)于腹腔鏡下管狀胃的制作也需要度過腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線。

3 管狀胃的寬度

自管狀胃技術(shù)出現(xiàn)以來,如何改進(jìn)、優(yōu)化管狀胃的形態(tài)與結(jié)構(gòu)一度成為人們關(guān)注的重點(diǎn),而對(duì)于管狀胃的寬度,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年Barbera等[23]介紹了食管切除術(shù)后管狀胃寬度對(duì)胃排空的影響,實(shí)驗(yàn)表明胃的寬度影響了胃的排空,越窄的管狀胃排空速度越快。1998年P(guān)ierie等[24]采用尸體標(biāo)本,對(duì)不同寬度的管狀胃血管造影進(jìn)行研究,結(jié)果表明全胃或?qū)捁芪秆芡〞承暂^好;2004年Tabira等[25]的實(shí)驗(yàn)研究表明,管狀胃的寬度對(duì)食管切除術(shù)后組織血流量、胃瘺及術(shù)后營養(yǎng)狀況無影響。Heitmiller等[26]提倡管狀胃的直徑不宜過小,以4 cm為宜。2020年Zhu等[27]探討了管狀胃寬度與食管癌頸端側(cè)吻合術(shù)后良性吻合口狹窄的相關(guān)性,研究證實(shí),較寬的管狀胃寬度(>5 cm)是食管癌頸端側(cè)吻合術(shù)后良性吻合口狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上可見,對(duì)于如何定義管狀胃寬度,目前很難形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),不同術(shù)者根據(jù)自身的手術(shù)習(xí)慣定制,一般也能起到不錯(cuò)的效果。筆者認(rèn)為,管狀胃的寬度不能一概而論,應(yīng)根據(jù)患者情況、術(shù)中具體情況決定,需要考慮多方面因素。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)胸外科、胃腸外科醫(yī)生的交流,必要時(shí)積極開展相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)。

4 管狀胃的制作

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,管狀胃的制作方式不斷改良,學(xué)者們不斷優(yōu)化管狀胃的制作流程,通常可分為常規(guī)管狀胃、胃底旋轉(zhuǎn)管狀胃、倒置管狀胃三種類型,目前普遍應(yīng)用的是常規(guī)管狀胃。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與應(yīng)用,使得腹腔鏡下管狀胃的制作、消化道重建更加具有微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì),精細(xì)化操作的情況下,術(shù)后短期并發(fā)癥較少[28]。

4.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)管狀胃的制作

傳統(tǒng)開放手術(shù)種類較多,其中比較有代表性的文獻(xiàn)包括:1970年Yamagishi等[29]介紹了一種采用逆蠕動(dòng)管狀胃進(jìn)行旁路手術(shù)的方法,該手術(shù)將十二指腸于幽門環(huán)遠(yuǎn)端離斷,沿大彎側(cè)將胃切開,制成一個(gè)寬約2.5 cm的管狀胃,切除殘胃遠(yuǎn)端,將殘胃與十二指腸吻合,管狀胃經(jīng)皮下引至頸部與食管殘端吻合,其遠(yuǎn)端與空腸吻合。1975年Heimlich[30]介紹了反向管狀胃成形技術(shù),該技術(shù)于幽門近端4英寸處沿胃大彎側(cè)平行于胃曲度切開胃,制成一個(gè)寬1英寸、長6英寸的管狀胃,將食管遠(yuǎn)端閉合,管狀胃反向提入胸腔與食管近端吻合。自1988年開始,Collard實(shí)驗(yàn)了一種胃小彎側(cè)剝脫技術(shù),1995年報(bào)道了該技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)典管狀胃術(shù)后并發(fā)癥的差異,由于保留了整個(gè)黏膜下血管網(wǎng)絡(luò),胃容量略有增加,因此,與管狀胃相比,切除小彎側(cè)后整個(gè)胃暴露于頸部發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小[31]。1999年Adachi團(tuán)隊(duì)介紹了一種管狀胃通過圓形吻合器與食管殘端吻合方式治療近端胃癌的術(shù)式,操作簡單安全,手術(shù)時(shí)間短,不存在排空延遲或反流性食管炎的情況[11,13,32]。2012年Chen等[33]報(bào)道對(duì)于食管胃結(jié)合部腺癌,近端胃切除術(shù)后將殘胃與管狀胃吻合相較傳統(tǒng)殘胃與食管吻合具有術(shù)后并發(fā)癥少、輕,尤其胃食管反流癥狀及反流性食管炎發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)不影響傳統(tǒng)手術(shù)治療Ⅱ型、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的安全性。

隨著管狀胃的應(yīng)用,人們發(fā)現(xiàn)管狀胃的血供不足是食管-管狀胃吻合術(shù)吻合口漏的原因之一[34-35],因此如何增加管狀胃在吻合口處的血供引起了學(xué)者們的關(guān)注,2010年Matsuda等[36]研究了一種安全、簡單的技術(shù),將脾血管的下極支于其根部結(jié)扎,以增加管狀胃遠(yuǎn)端部分的血液供應(yīng),該術(shù)式有效防止了食管癌切除術(shù)后頸段食管胃吻合口漏的發(fā)生。當(dāng)然也需要納入更多患者進(jìn)一步證實(shí)該手術(shù)的有效性與安全性。傳統(tǒng)開放手術(shù)種類見表1。

4.2 腔鏡下管狀胃的制作

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者致力于腹腔鏡下管狀胃的制作與應(yīng)用,因此涌現(xiàn)出一批腹腔鏡下管狀胃的制作方法。 近年,近端胃切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于早期胃上部癌,管狀胃作為近端胃癌消化道重建的方式也被應(yīng)用。1999年Kitano等[12]為2例賁門早期胃癌患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù),并行食管管狀胃吻合,隨訪期間未發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥,他們認(rèn)為在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代,腹腔鏡輔助胃近端切除管狀胃重建可能是治療早期胃上部癌的有效方法。Toyomasu等[40]對(duì)早期胃癌行腹腔鏡近端胃切除術(shù)后胃管重建的臨床效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),腹腔鏡近端胃切除管狀胃重建與腹腔鏡全胃切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后腹腔鏡近端胃切除組體重占術(shù)前體重的比例明顯高于腹腔鏡全胃切除組,因此腹腔鏡近端胃切除術(shù)后管狀胃重建簡單,術(shù)后營養(yǎng)狀況較腹腔鏡全胃切除組好。2010年Aihara等[41]介紹了腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)加管狀胃消化道重建治療早期胃癌的手術(shù),通過使用直線型吻合器切除胃的上2/3,制成長20 cm、寬3 cm的管狀胃,并將食管與管狀胃吻合,具有手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、住院費(fèi)用低、性能優(yōu)越等優(yōu)點(diǎn)[28]。

腹腔鏡下管狀胃的制作簡單,保留了胃的部分功能,但破壞了食管胃結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu),喪失了抗反流的功能,因此,許多學(xué)者對(duì)管狀胃的制作進(jìn)行了改良,以減少反流性食管炎的發(fā)生。2006年Yasuda的團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種簡單的食管胃吻合術(shù),于腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)中通過將管狀胃的尖端插入下縱隔并固定,可在食管下段的后部形成假穹隆,從而減少胃食管反流的發(fā)生[28]。Ueda等[42]在腹腔鏡近端胃癌切除術(shù)中用直線切割閉合器制作一個(gè)狹長的管狀胃(20 cm長、3 cm寬),管狀胃近端形成眼鏡蛇頭狀,用直線吻合器進(jìn)行食管管狀胃的側(cè)側(cè)吻合,食管壁的左右兩端均用腹腔鏡間斷縫合固定在胃壁上。該技術(shù)將食管固定在管狀胃的眼鏡蛇頭狀末端,使其變成假胃底,有助于防止胃液反流。Hosogi等[43]提出了一種治療Siewert Ⅱ型腫瘤的新技術(shù),即管狀胃假穹隆吻合術(shù),并且證實(shí)是可行的。此外,新型側(cè)重疊食管管狀胃重建技術(shù)也由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出[44],先制作一個(gè)寬3 cm的管狀胃,食管殘端左側(cè)與胃前壁沿大彎側(cè)插入線性吻合器,吻合前將食管與管狀胃重疊5 cm,以v形角度吻合,并用大網(wǎng)膜加固吻合口;此技術(shù)在直線吻合器上操作非常簡單,且在狹窄的縱隔內(nèi)具有良好的手術(shù)視野,對(duì)預(yù)防反流性食管炎具有良好效果。Kanaji等[45]提出了一種Y形食管胃吻合術(shù),通過食管遠(yuǎn)端與管狀胃形成一個(gè)45°～60°的Y形角,利用遠(yuǎn)端食管與管狀胃形成的假His角起到抗反流的效果,該術(shù)式抗反流機(jī)制簡單、手術(shù)視野良好,同時(shí)可減少吻合口漏與狹窄的發(fā)生。

此外,目前對(duì)于近端胃癌切除術(shù)后食管胃吻合術(shù)消化道重建的常用術(shù)式,包括Kamikawa(雙肌瓣)、胃底折疊、側(cè)重疊的Yamashita術(shù)式是在管狀胃基礎(chǔ)上進(jìn)行抗反流機(jī)制的改良。雙肌瓣吻合術(shù)通過手工縫合的肌瓣的張力形成一個(gè)類似于“賁門”的單向閥門,避免胃內(nèi)容物反流至食管。側(cè)重疊的Yamashita技術(shù)[46]使保留的食管壁在人工胃底的壓力下被壓平成瓣?duì)?從而形成防止反流的機(jī)制,這種防止反流的機(jī)制被認(rèn)為是瓣膜成形術(shù)與胃底折疊術(shù)相結(jié)合的結(jié)果。腹腔鏡下管狀胃的制作見表2。

4.3 機(jī)器人下管狀胃的制作

以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)及近端胃癌手術(shù)發(fā)展迅速,在食管癌與胃癌中的應(yīng)用逐年增多。2002年日本Hashizume等[50]首先報(bào)道機(jī)器人手術(shù)治療胃癌。2014年西班牙Trugeda等[50]報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下Ivor-Lewis,通過腹腔鏡建立管狀胃,機(jī)器人輔助胸腔鏡進(jìn)行食管切除術(shù),隨后手工縫合胸內(nèi)吻合。機(jī)器人輔助技術(shù)在復(fù)雜的縫合、解剖操作中體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)[52],可使外科醫(yī)師在微創(chuàng)條件下進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作。目前,對(duì)于機(jī)器人管狀胃消化道重建技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少,機(jī)器人輔助管狀胃消化道重建技術(shù)未來具有一定的發(fā)展空間[53]。

5 前景展望

管狀胃的發(fā)展,從最初食管手術(shù)到后來早期胃上部癌及食管胃結(jié)合部腺癌的應(yīng)用,縱跨整個(gè)上消化道外科,目前對(duì)管狀胃的寬度、制作方式等尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),隨著研究的不斷深入及腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,越來越多的管狀胃重建方式在臨床上得以應(yīng)用。胸外科與胃腸外科醫(yī)生的緊密溝通,為腹腔鏡管狀胃消化道重建的臨床研究開展提供了前提,期待更多高質(zhì)量臨床研究的結(jié)果提供證據(jù)依據(jù),并改善患者生活質(zhì)量。