歐陽軍,閻澤朋,魏 猛,崔曉晗,梁貽澤,程澤偉,陳傳奇,于文濱

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科,山東 濟(jì)南,250012)

胃癌是惡性程度較高的消化道腫瘤,進(jìn)展期胃癌5年生存率僅為35%左右[1],且胃癌早期癥狀多不明顯,大部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已進(jìn)入進(jìn)展期。根據(jù)GLOBOCAN 2021研究表明[2],胃癌發(fā)病率處于全球惡性腫瘤的第五位,死亡率高居第四位,以中、日、韓等東亞國家及南美國家為高發(fā)區(qū)。由美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的TNM(腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分類系統(tǒng)目前被廣泛用于胃癌的分期,從而指導(dǎo)后續(xù)治療。其中腫瘤浸潤深度局限于黏膜層與黏膜下層,且不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌定義為早期胃癌(early gastric cancer,EGC)。目前經(jīng)過治療的EGC,5年生存率可達(dá)90%以上,其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為94.9%,1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為88.5%,3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為64.3%,超過6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為41.8%[3]。近年我國EGC的檢出率逐漸升高,這主要得益于胃鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及篩查的普及。目前,EGC的治療主要有外科手術(shù)治療及內(nèi)鏡治療,傳統(tǒng)EGC外科手術(shù)治療方式為胃癌根治術(shù),不僅切除了胃癌病灶,而且清掃了胃周的區(qū)域淋巴結(jié),是徹底的根治術(shù)式。但存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高、患者生活質(zhì)量下降的問題。近年,保胃、保留功能的外科手術(shù)方式逐漸進(jìn)入了人們的視野,且安全性、有效性得到了大量文獻(xiàn)支持[4]。近年,內(nèi)鏡治療因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、保留胃功能等特點(diǎn),越來越多地應(yīng)用于EGC的治療,主要方式包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)等內(nèi)鏡下切除方式,保留胃的生理功能及術(shù)后快速康復(fù)是內(nèi)鏡治療的巨大優(yōu)勢。與外科手術(shù)相比,內(nèi)鏡治療花費(fèi)更少、創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、生活質(zhì)量更好[5],并被寫入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南。但對于區(qū)域淋巴結(jié)可疑陽性、病理分化類型差、潰瘍面積較大的病變等內(nèi)鏡下治療超指征的情況,外科手術(shù)又是不可缺少的治療方式。盡管外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療EGC均取得不錯(cuò)的療效,但不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗钥赡苁够颊邿o法得到最優(yōu)的治療方案,并導(dǎo)致胃癌的早期復(fù)發(fā)、不必要的花費(fèi)、可避免的術(shù)后并發(fā)癥等不良結(jié)局。因此,本文立足于EGC微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納總結(jié),以期為EGC的診治提供借鑒。

1 EGC的分類及診斷

1.1 EGC的分類

EGC是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜層與黏膜下層,并且無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)浸潤深度分為侵及黏膜內(nèi)的EGC(T1a)與侵及黏膜下層的EGC(T1b)。巴黎分型在此基礎(chǔ)上又對EGC進(jìn)行了分類[6],腫瘤位于黏膜上皮層(M1)、侵及黏膜固有層(M2)、侵及黏膜肌層(M3)、侵及黏膜下層上1/3(SM1)、侵及黏膜下層中1/3(SM2)、侵及黏膜下層下1/3(SM3)。關(guān)于EGC的大體分型分為3種:隆起型(Type 0～Ⅰ)、淺表型(Type 0～Ⅱ)、凹陷型(Type 0～Ⅲ),淺表型又分為淺表隆起型(Type 0～Ⅱa)、淺表平坦型(Type 0～Ⅱb)、淺表凹陷型(Type 0～Ⅱc)。內(nèi)鏡治療存在嚴(yán)格的適應(yīng)證,因此上述分類對早期患者治療方式的選擇尤為重要。

1.2 EGC的診斷方法

目前EGC存在多種治療方式,術(shù)前檢查對于后續(xù)治療具有重要的指導(dǎo)意義,需要根據(jù)腫瘤的大體分型、浸潤深度、組織學(xué)類型及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素決定治療方案。EGC主要通過胃鏡篩查,胃鏡檢查可明確腫瘤位置及其分型,結(jié)合病理結(jié)果判斷是否滿足內(nèi)鏡治療適應(yīng)證。超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確了解浸潤深度,在胃早癌的分期與治療方式選擇方面具有重要意義。Mocellin等[7]的一項(xiàng)Meta分析表明,超聲內(nèi)鏡能區(qū)分T1與T2的胃癌,其敏感性、特異性分別為85%(95%CI78%～91%)與90%(95%CI85%～93%)。Kuroki等[8]進(jìn)一步探討了超聲內(nèi)鏡對于EGC浸潤深度的準(zhǔn)確性,區(qū)分M(黏膜層)與SM1(黏膜下層上1/3)的準(zhǔn)確性為97%,識別SM2(黏膜下層中1/3)的準(zhǔn)確性為79%。其中腫瘤≥15 mm、有潰瘍的早癌及組織分化差的類型,區(qū)分M、SM1時(shí),內(nèi)鏡超聲準(zhǔn)確性顯著增高;腫瘤≥30 mm,識別SM2時(shí),內(nèi)鏡超聲準(zhǔn)確性顯著增高。明確EGC局部分期后,還需評估肺臟、肝臟、腹膜及淋巴結(jié)等是否存在可疑轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)是術(shù)前評估的重點(diǎn)。目前,胃癌患者淋巴結(jié)分期最常用的診斷方法是64層或更多層的多層螺旋CT,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷優(yōu)于磁共振等影像學(xué)手段。目前通過多層螺旋CT鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)主要是觀察淋巴結(jié)大小,通常將淋巴結(jié)長徑≥8 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。但這種方式存在局限性,因?yàn)檎４笮〉牧馨徒Y(jié)可能已發(fā)生顯微鏡下轉(zhuǎn)移,而腫大淋巴結(jié)也可能是炎癥反應(yīng)造成的。18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描對于鑒別轉(zhuǎn)移與水腫增大的淋巴具有重要意義,可協(xié)助臨床醫(yī)生做出是否可接受ESD的判斷[10]。核磁共振對于胃癌的術(shù)前分期也有一定臨床意義,李明全等探討了增強(qiáng)核磁共振聯(lián)合彌散加權(quán)成像在胃癌術(shù)前分期的應(yīng)用價(jià)值[11],結(jié)果表明其評估分期與術(shù)后病理結(jié)果具有很好的一致性。但由于核磁共振花費(fèi)較高,在胃癌術(shù)前檢查中普及率低,多用于肝臟、胰腺等器官繼發(fā)惡性腫瘤的鑒別。因此,EGC術(shù)前評估方式較多,對于不同臟器的評估可能需要不同的檢查方法。同時(shí)部分患者合并腫瘤標(biāo)志物升高,既往文獻(xiàn)指出血清中癌胚抗原、糖類抗原19-9濃度升高與胃癌浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[12-13]。因此,對EGC患者常規(guī)進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 內(nèi)鏡下治療

2.1 EMR

EMR最初于1984年被報(bào)道,并于1992年首次用于切除早期食管癌,后用于切除EGC,而且是最早應(yīng)用于EGC內(nèi)鏡下治療的方法。然而,EMR不能一次性切除較大病變及有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的EGC,因此其適應(yīng)證相對局限,日本第2版《早期胃癌ESD及EMR指南》將EMR的適應(yīng)證定義為:浸潤深度為T1a、無潰瘍、直徑≤2 cm的分化型癌。EMR無法完整切除直徑>1.5～2.0 cm的腫瘤,因可能導(dǎo)致組織學(xué)不完整、增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),目前應(yīng)用較少。

2.2 ESD

ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術(shù),Gotoda等[14]報(bào)道了首例ESD,隨后被用于EGC的治療,相對EMR,ESD更適于治療EGC?；颊呓邮蹺SD治療與接受外科手術(shù)治療的長期總體生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,傾向性匹配評分研究表明,接受ESD與手術(shù)治療的患者總體生存率及無病生存率相近[15-17]。但Liu等的Meta分析發(fā)現(xiàn),ESD雖然提供了花費(fèi)更少、創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快及生活質(zhì)量更好的EGC治療方式,但無病生存率及復(fù)發(fā)生存率低于手術(shù)組[5]。產(chǎn)生這一差異的原因可能與EGC的淋巴轉(zhuǎn)移、癌組織殘留有關(guān)。因此把握ESD的適應(yīng)證及其治愈標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要,對于不符合適應(yīng)證及非治愈性患者建議采取手術(shù)治療。

2.2.1ESD適應(yīng)證

第2版《早期胃癌ESD及EMR指南》[18]根據(jù)JCOG0607及JCOG1009/1010的結(jié)果更新了ESD的絕對適應(yīng)證:(1)無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(T1a);(2)病灶≤3 cm、伴有潰瘍的黏膜內(nèi)癌(T1a);(3)病灶≤2 cm、不伴潰瘍的黏膜內(nèi)癌(T1a)。

2.2.2ESD非治愈性切除術(shù)后的治療選擇

根據(jù)ESD術(shù)后病理判斷是否達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),引入了內(nèi)鏡切除根治度(endoscopic curability,eCura)分級,對浸潤深度(T分期)、腫瘤大小、有無潰瘍(ulcer,UL)、垂直切緣(vertical margin,VM)、水平切緣(horizontal margin,HM)、淋巴管浸潤(lymphatic vessel,Ly)、血管浸潤(vessel,V)進(jìn)行評估。eCura A(治愈性切除):(1)整塊切除,無論腫瘤大小,分化型為主,pT1a,UL0,HM0,VM0,Ly0,V0;(2)整塊切除,腫瘤長徑≤2 cm,未分化型為主,pT1a,UL0,HM0,VM0,Ly0,V0;(3)整塊切除,腫瘤長徑≤3 cm,分化型為主,pT1a,UL1,HM0,VM0,Ly0,V0。eCura B(相對治愈性切除)整塊切除,長徑≤3 cm,分化型為主,且滿足以下標(biāo)準(zhǔn):pT1b(SM1,距黏膜肌層<500 μm),HM0,VM0, Ly0, V0。eCura C(非治愈性切除)分為eCura C-1與eCura C-2。eCura C-1:分化型腺癌中,滿足eCura A或B的其他條件,但未實(shí)現(xiàn)整塊切除或水平切除陽性的患者。eCura C-2:其他屬于eCura C的病變歸為eCura C-2。一般對于屬于eCura A與eCuraB的患者采取隨訪即可,eCuraC的患者,則認(rèn)為是非治愈性切除,因具有較高的腫瘤殘留與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),eCuraC-1需要追加手術(shù)或再次ESD治療,對于eCuraC-2的患者,則需要追加外科手術(shù)治療。然而手術(shù)切除后標(biāo)本的腫瘤殘留率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。研究表明,在隨后追加手術(shù)的患者中,分別有5.6%～11.5%與7.5%～16.7%檢測到殘留癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19-20],這表明大多數(shù)患者在追加手術(shù)中切除了無腫瘤殘余的胃及周圍組織,包括淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)。因此,嚴(yán)密觀察隨訪、暫不行手術(shù)治療也是一種切實(shí)可行的選擇,尤其老年患者,目的主要是減少不必要的手術(shù)導(dǎo)致的胃切除術(shù)后并發(fā)癥。Hatta等[21]通過對大量非治愈性ESD病例的評估,引入了可能存在的淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)。他們調(diào)查了幾個(gè)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的相關(guān)性程度,并對每個(gè)因素進(jìn)行如下評分:淋巴侵犯為3分;腫瘤直徑>3 cm、垂直切緣陽性、有靜脈浸潤,黏膜下浸潤≥500 μm,每項(xiàng)為1分。綜合這些評分可估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn):2.5%(0～1分),6.7%(2～4分),22.7%(5～7分)。 僅從eCura分級的角度判斷非治愈性ESD治療是否需要追加外科手術(shù)是不全面的,還需結(jié)合患者實(shí)際情況,如術(shù)前合并癥、營養(yǎng)狀況、手術(shù)耐受程度等。Sekiguchi等[22]研究了85歲以上ESD患者的臨床結(jié)局,發(fā)現(xiàn)低預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(<44.6)的老年患者ESD術(shù)后3年、5年總生存率明顯低于高預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(>44.6)的老年患者。此外,查爾森合并癥指數(shù)是一種廣泛應(yīng)用的合并癥評分系統(tǒng),研究表明,查爾森合并癥指數(shù)有助于預(yù)測ESD術(shù)后死亡率[23],查爾森合并癥指數(shù)≥3的ESD術(shù)后患者總生存率明顯低于<3的患者。因此,對于非治愈性ESD術(shù)后是否追加外科手術(shù),應(yīng)充分考慮患者的年齡、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)等指標(biāo),對于無法耐受手術(shù)的患者,建議嚴(yán)密隨訪,若腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展,需多學(xué)科會(huì)診,綜合考慮化療、免疫治療、靶向治療等內(nèi)科非手術(shù)治療,以延緩腫瘤進(jìn)展,延長患者壽命。

2.3 非治愈性內(nèi)鏡治療追加手術(shù)的時(shí)機(jī)與術(shù)式選擇

隨著ESD的應(yīng)用越來越廣泛,非治愈性ESD追加外科手術(shù)越來越常見,但部分外科醫(yī)生擔(dān)心非治愈性ESD會(huì)對后續(xù)手術(shù)造成不良影響。Akagi等[24]發(fā)現(xiàn),由于ESD產(chǎn)生的人工潰瘍會(huì)給后續(xù)手術(shù)造成困難,炎癥細(xì)胞、纖維細(xì)胞可到達(dá)胃壁深層,在胃壁ESD區(qū)域的漿膜面出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔粘連,尤其直徑>25 mm的人工潰瘍。Lee等[25]的研究發(fā)現(xiàn),24 d內(nèi)接受追加手術(shù)較直接手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。由此可見,ESD造成的人工潰瘍會(huì)影響組織健康程度,進(jìn)而增加手術(shù)難度?，F(xiàn)如今很多專家學(xué)者也一直在探討是否存在一個(gè)對后續(xù)手術(shù)影響最小的手術(shù)窗口。Cha等[26]的研究根據(jù)追加外科手術(shù)的時(shí)間分為早期手術(shù)組(≤29 d)與延期手術(shù)組(>29 d),延期手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)出血量、圍手術(shù)期輸血次數(shù)、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于早期手術(shù)組,并在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)組的長期生存率好于早期手術(shù)組。延期手術(shù)的術(shù)中出血量之所以少于早期手術(shù)組,可能與人工潰瘍的愈合有關(guān)。研究表明,內(nèi)鏡治療造成的人工潰瘍通常在4～8周處于愈合或瘢痕階段[27],因此早期手術(shù)(小于4周)時(shí),潰瘍由于炎癥水腫及愈合欠佳從而影響術(shù)中操作,造成手術(shù)困難。Choi等[28]的研究發(fā)現(xiàn),非治愈性ESD患者相較接受手術(shù)的患者更擔(dān)心腫瘤的殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此追加外科手術(shù)的時(shí)機(jī)不但應(yīng)考慮人工潰瘍造成的不利影響,而且要考慮患者的心理狀況,如果盲目地增加外科手術(shù)的時(shí)間,不但會(huì)增加患者的心理焦慮,也會(huì)因殘留腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腫瘤進(jìn)展。關(guān)于追加外科手術(shù)方式的選擇,主要參考EGC的手術(shù)方式,詳見后文。

3 外科手術(shù)

3.1 手術(shù)治療原則

根據(jù)2021年日本胃癌指南[29],對于非治愈性內(nèi)鏡治療及T1b或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者建議進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療及非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療,其中標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是指切除2/3以上的胃(近切緣至少距腫瘤2 cm以上)及淋巴結(jié)清掃。關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的選擇,D1淋巴結(jié)清掃適于不符合EMR/ESD標(biāo)準(zhǔn)的cT1a腫瘤及組織學(xué)上為分化型且直徑≤1.5 cm的cT1bN0腫瘤;D1+淋巴結(jié)清掃適于組織學(xué)上為分化型且長徑>1.5 cm的cT1bN0腫瘤及未分化型cT1bN0腫瘤;D2淋巴結(jié)清掃適于cT1N+的腫瘤,各手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃范圍見表1[29]。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療目的是實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除。非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是指根據(jù)腫瘤分期確定胃切除及淋巴結(jié)清掃的范圍,包括改良手術(shù)與擴(kuò)大手術(shù)。對于EGC患者,主要采取改良手術(shù),即相對于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療減少胃切除及淋巴結(jié)清掃的范圍,主要目的是在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治的同時(shí)盡可能保留功能。目前改良手術(shù)的術(shù)式主要包括近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy,PG)、保留幽門胃切除術(shù)、胃局部切除術(shù)及節(jié)段胃切除術(shù)。PG適于可保留一半以上胃的近端早期腫瘤。保留幽門的胃切除術(shù)適于位于胃中部及距幽門4 cm以上的早期腫瘤。而胃局部切除術(shù)與節(jié)段胃切除仍為研究性治療,目前缺乏多中心大樣本的臨床研究證實(shí)其安全性、有效性。

表1 各術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍

3.2 腹腔鏡在EGC根治術(shù)中的應(yīng)用

自1994年Kitano等[30]首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來,腹腔鏡技術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用發(fā)展迅速。目前腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)在Ⅰ期胃癌中的應(yīng)用研究已通過日本與韓國的Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)取得成果。日本JCOG0912研究共納入912例患者,其中455例患者接受了開腹遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),457例接受了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除組雖然手術(shù)時(shí)間延長,但出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)、疼痛程度較開腹組明顯改善,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似,無手術(shù)相關(guān)死亡,可取得與開腹遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)相似的生存時(shí)間[31]。韓國KLASS-01研究表明,腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于開腹組,但術(shù)中出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后住院時(shí)間更短,能獲得相似的生存時(shí)間與腫瘤結(jié)局[32]。因此,強(qiáng)烈建議將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為臨床Ⅰ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[29]。關(guān)于腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性、有效性也已在CLASS02及KLASS 03研究中得到證實(shí)[33-34]。JCOG1401是針對胃上部癌行腹腔鏡全胃切除術(shù)及腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)的單臂臨床研究,結(jié)果表明腹腔鏡全胃切除術(shù)及腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)治療Ⅰ期胃癌的長期結(jié)局可以接受[35]。

3.3 機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)也正逐步應(yīng)用于胃癌的治療,我國一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[36],機(jī)器人手術(shù)的安全性、有效性與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng),且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。Guerrini等[37]對40項(xiàng)研究開展了Meta分析,結(jié)果證實(shí)機(jī)器人手術(shù)在安全性、技術(shù)可行性、腫瘤有效性方面較腹腔鏡手術(shù)存在非劣性,盡管手術(shù)時(shí)間延長,但術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低。目前日本正在開展一項(xiàng)旨在證實(shí)機(jī)器人輔助胃切除術(shù)可降低T1-2、N0-2胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的隨機(jī)對照研究(JCOG1907)[38]。總之機(jī)器人手術(shù)在臨床Ⅰ期胃癌中的應(yīng)用研究尚不多見,仍缺乏大型的多中心隨機(jī)對照研究提供證據(jù)。

3.4 保留胃功能的手術(shù)治療

3.4.1PG

近年,胃上部癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,尤其在中國、韓國、日本,已引起了人們的廣泛關(guān)注。對于胃上部癌,尤其胃食管交界癌的最佳手術(shù)方式仍存有爭議。研究表明,對于胃上部癌的治療,相較全胃切除術(shù),PG能更好地保留胃功能,如消化、吸收與分泌,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,如低血紅蛋白、營養(yǎng)不良、腹瀉、傾倒綜合征[39]。然而傳統(tǒng)PG食管胃吻合術(shù)后胃食管反流及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高于全胃切除術(shù)[40]。因此,許多學(xué)者對PG后消化道重建方法進(jìn)行了探索與改進(jìn),以減少反流性食管炎的發(fā)生,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。這些方法包括食管管狀胃吻合術(shù)、空腸間置吻合術(shù)、雙通道吻合術(shù)等。其中食管管狀胃吻合術(shù)因只有一個(gè)吻合口從而具有管狀胃準(zhǔn)備簡單、有效減少胃食管反流等優(yōu)點(diǎn)。我們團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)食管管狀胃吻合的安全性、有效性,同時(shí)得出了其抗反流效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)食管胃吻合手術(shù)的結(jié)論[41]。雙通道吻合術(shù)也是目前較為熱門的PG消化道重建方式,該術(shù)式重建“胃通道”與“腸通道”,給予食物兩種選擇,既保留了殘胃的儲備與分泌功能,又保證了消化道的通暢,減少了食物潴留的發(fā)生,同時(shí)由于殘胃與食管之間的空腸段,使得反流距離得以延長,抗反流效果顯著,更加適于殘胃較小、行食管胃吻合有一定難度的患者[42]。Jung等通過回顧性研究證明了雙通道吻合相較傳統(tǒng)的食管空腸吻合具有良好的抗反流特性[43]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),相較全胃切除術(shù),PG雙通道吻合術(shù)后需要補(bǔ)充較少的維生素B12,同時(shí)在身體與社會(huì)評分量表評分方面優(yōu)于全胃切除術(shù)組,從而證實(shí)PG雙通道吻合對于患者的生活質(zhì)量存在優(yōu)勢[44]。近年,新的重建方式層出不窮,如食管胃吻合伴胃底折疊術(shù)、雙肌瓣成形術(shù)、食管胃側(cè)壁overlap吻合等抗反流重建方式的應(yīng)用日漸廣泛?？傊?盡管PG消化道重建方式多樣,不同方式各有利弊,最佳手術(shù)方式仍在探索中。

3.4.2保留幽門胃切除術(shù)

保留幽門胃切除術(shù)是一種保留胃功能的胃切除術(shù),用于治療位于胃中1/3且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC,當(dāng)遠(yuǎn)端腫瘤邊界與幽門間的距離超過4 cm時(shí),可采用此術(shù)式,通常排除75歲以上、伴食管裂孔疝及反流性食管炎的患者[29]。因其保留了幽門,因而存在一定優(yōu)勢。一項(xiàng)Meta分析指出,保留幽門胃切除術(shù)吻合口漏、傾倒綜合征、胃炎、膽汁反流的發(fā)生率低于遠(yuǎn)端胃切除術(shù),并在總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、體重恢復(fù)方面較遠(yuǎn)端胃切除術(shù)具有潛在優(yōu)勢[45]。然而其術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲仍是需要考慮的問題,其發(fā)生率為6%～8%[46-47]。有報(bào)道稱,保留血管、迷走神經(jīng)分支對防止胃排空延遲至關(guān)重要,因此在淋巴結(jié)清掃過程中應(yīng)盡可能保留幽門的神經(jīng)血管,以維持自身功能[48]。還有研究表明,幽門管長度是影響幽門狹窄的另一因素。Nakane等[49]的研究表明,與保留1.5 cm的幽門管相比,保留2.5 cm的幽門管術(shù)后胃淤積發(fā)生率低,這是因?yàn)橛拈T管術(shù)后嚴(yán)重水腫可能降低胃壁運(yùn)動(dòng),一般建議術(shù)中保留3～4 cm。然而保留幽門胃切除術(shù)因保留了幽門管而無法清掃第5組、第6組淋巴結(jié)而受到爭議。但目前有文獻(xiàn)指出,位于胃中部的EGC在第5、6組淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的可能性很低,Kim等的研究發(fā)現(xiàn),第5組、第6組發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率僅為0.45%,盡管在蛋白免疫組化檢測中發(fā)現(xiàn)單個(gè)淋巴結(jié)存在腫瘤微轉(zhuǎn)移,但其轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)[50]。還有研究表明,在胃中1/3的EGC未發(fā)現(xiàn)幽門下動(dòng)脈淋巴結(jié)(第6i組淋巴結(jié))存在轉(zhuǎn)移,提示行保留幽門胃切除術(shù)時(shí)第6i組淋巴結(jié)無需清掃,幽門下動(dòng)脈可予以保留[51],好處是保護(hù)幽門處的血供與神經(jīng),對于術(shù)后幽門功能的維持至關(guān)重要。

3.4.3保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術(shù)

如今隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)視野越來越清晰,術(shù)中可清楚地識別神經(jīng)分支,使保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術(shù)成為可能。保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術(shù)是指在實(shí)現(xiàn)胃癌根治的基礎(chǔ)上,保留胃周圍的迷走神經(jīng)。左、右兩支迷走神經(jīng)沿食管右側(cè)下行,左支在賁門腹側(cè)面分出肝膽支、胃前支。右支在賁門背側(cè)分出腹腔支、胃后支。研究表明,損傷來自迷走神經(jīng)前干的肝膽支及肝總動(dòng)脈周圍的自主神經(jīng)可導(dǎo)致膽石形成[52];文獻(xiàn)表明,損傷來自迷走神經(jīng)后干的腹腔支會(huì)影響胰腺胰島素釋放[53]。為預(yù)防此類疾病,在EGC的手術(shù)中引入了保留迷走神經(jīng)系統(tǒng)的方法。Hagiwara等[54]的研究表明,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中保留迷走神經(jīng)腹腔支可減少胃切除術(shù)后消化道功能紊亂。Xu等的一項(xiàng)匹配研究表明[55],保留迷走神經(jīng)雖然手術(shù)時(shí)間延長,但術(shù)后并發(fā)癥(膽囊結(jié)石、膽囊炎、便秘、腹瀉)發(fā)生率明顯降低。由此可見,EGC術(shù)中迷走神經(jīng)的保留對于患者術(shù)后生活質(zhì)量改善存在價(jià)值。

3.4.4節(jié)段胃切除術(shù)與胃局部切除術(shù)

節(jié)段胃切除術(shù)定義為相對較小的環(huán)形胃切除術(shù),保留賁門與幽門,不包括保留幽門胃切除術(shù)。其最早用于治療胃潰瘍,節(jié)段性切除保留了賁門、幽門,從而更好地保留了胃功能。Otani等[56]通過99m锝標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)節(jié)段胃切除術(shù),發(fā)現(xiàn)相較保留幽門胃切除術(shù)具有更好的手術(shù)結(jié)局。Nomura等[57]提出,為獲得更好的預(yù)后,建議節(jié)段胃切除術(shù)做到以下三點(diǎn):(1)盡可能小的胃切除范圍,以獲得更多的胃,進(jìn)而更好地保留胃功能;(2)保留幽門,避免食物向十二指腸傾倒及反流;(3)保留周圍迷走神經(jīng),尤其腹腔支、肝膽支。胃局部切除術(shù)定義為非環(huán)形胃切除術(shù),主要適于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低的黏膜內(nèi)癌?？傊?目前兩種手術(shù)方式僅為研究性治療方案,在指南中的推薦程度不高。

綜上所述,EGC的治療理念逐漸向安全、微創(chuàng)、長期存活及提升生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。內(nèi)鏡治療雖然具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、花費(fèi)低等優(yōu)勢,但因其嚴(yán)格的適應(yīng)證及術(shù)前評估的局限性,導(dǎo)致部分患者無法通過內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)腫瘤根治。隨著腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)等技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,胃癌根治術(shù)向著微創(chuàng)日漸邁進(jìn),手術(shù)治療雖然能實(shí)現(xiàn)根治,但過多的胃切除及不必要的淋巴結(jié)清掃嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前PG、保留幽門的胃切除、保留迷走神經(jīng)的胃切除等保留胃功能的術(shù)式可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,逐漸成為EGC手術(shù)治療的選擇。因此綜合評估患者術(shù)前情況、選擇合適的EGC治療決策,可使EGC患者取得最佳獲益。