譚陳俊,林 夏,李政焰,趙永亮

(陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍普通外科中心,重慶,400038)

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,嚴重威脅人們的健康[1]。與西方國家不同,我國直腸癌發(fā)病率明顯高于結(jié)腸癌,直腸癌發(fā)病率占結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)的59.4%～70.1%[2]。外科手術仍是治療直腸癌最有效的方式之一[3]。近年,達芬奇機器人手術以微創(chuàng)、精準、穩(wěn)定等特點,已逐漸應用于直腸癌的外科治療[4]。直腸癌手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率一直較高,尤其術后嚴重并發(fā)癥,不僅嚴重影響患者生存質(zhì)量,甚至會導致患者圍手術期死亡[5-6]。術后并發(fā)癥是評價手術安全性及臨床療效的重要指標。目前,關于達芬奇機器人直腸癌根治術后并發(fā)癥的研究較少。筆者總結(jié)我院達芬奇機器人直腸癌根治術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,并分析影響術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,以期為直腸癌手術后并發(fā)癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準:(1)2012年3月至2022年12月在陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院普通外科行達芬奇機器人直腸癌根治術;(2)術前均經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌;(3)術前評估腫瘤未侵犯鄰近器官;(4)腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移;(5)未行新輔助治療;(6)患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)中轉(zhuǎn)開腹;(2)姑息性手術;(3)伴其他惡性腫瘤;(4)出血、穿孔、梗阻等急診手術;(5)臨床資料及術后隨訪資料不完整。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 觀察指標與評價標準

觀察指標:(1)術后并發(fā)癥包括術后并發(fā)癥發(fā)生情況、分級。(2)影響達芬奇機器人直腸癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析:性別、年齡、BMI、ASA分級、合并癥、既往腹部手術史、手術時間、失血量、腫瘤位置、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、分化程度、術者經(jīng)驗。評價標準:術后并發(fā)癥按Clavien-Dindo系統(tǒng)進行分級。若患者存在1種以上并發(fā)癥,按最嚴重的并發(fā)癥記錄。并發(fā)癥分級≥Ⅲ級為嚴重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術后并發(fā)癥情況

923例患者中男556例,女367例,平均(57.3±11.5)歲,體質(zhì)指數(shù)平均(23.5±3.1)kg/m2,123例(13.3%)有腹部手術史。ASA分級Ⅰ級545例、Ⅱ級285例、Ⅲ級93例;210例存在合并癥,手術時間平均(217.8±43.8)min,術中出血量平均(76.3±36.9)mL,平均清掃淋巴結(jié)(14.2±5.9)枚,手術經(jīng)驗≤20例的術者施術142例,>20例的術者施術781例;腫瘤分化程度高中分化800例、低-未分化123例;pT期分期T1期45例、T2期248例、T3期361例、T4期269例;pN期分期N0期544例、N1期226例、N2期153例;pTNM分期Ⅰ期230例、Ⅱ期314例、Ⅲ期379例;術后平均住院(7.9±4.6)d。143例發(fā)生并發(fā)癥,總體發(fā)生率15.5%,其中Ⅱ級84例、Ⅲ級43例、Ⅳ級14例、Ⅴ級2例;嚴重并發(fā)癥(≥Ⅲ級)發(fā)生率為6.4%(59/923),吻合口漏發(fā)生率為5.3%(49/923)。局部并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 局部并發(fā)癥與系統(tǒng)并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級[n(%)]

2.2 機器人直腸癌根治術后總體并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、BMI、合并癥、腫瘤位置、術者經(jīng)驗是影響術后總體并發(fā)癥發(fā)生的相關因素;其中年齡、BMI、腫瘤位置、術者經(jīng)驗是影響術后總體并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,見表2。

表2 923例患者術后總體并發(fā)癥的單因素與多因素分析

2.3 機器人直腸癌根治術后嚴重并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,性別、BMI、術中出血量、術者經(jīng)驗是影響術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的相關因素;其中BMI、術中出血量、術者經(jīng)驗是影響術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,見表3。

表3 923例患者術后嚴重并發(fā)癥的單因素與多因素分析

2.4 機器人直腸癌根治術后局部并發(fā)癥的危險因素分析

單因素及多因素分析結(jié)果顯示,BMI、術者經(jīng)驗是影響術后局部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表4 923例患者術后局部并發(fā)癥的單因素與多因素分析

2.5 直腸癌根治術后系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,年齡、合并癥是影響術后系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,見表5。

表5 923例患者術后系統(tǒng)并發(fā)癥的單因素與多因素分析

3 討 論

與傳統(tǒng)開腹手術相比,腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點在結(jié)直腸外科領域已被廣泛應用,并取得較好的臨床療效[7]。低位直腸癌患者的治療使很多外科醫(yī)生飽受困擾。在腹腔鏡低位直腸癌手術中,因受限于骨盆及操作角度,手術器械容易互相干擾,從而影響局部組織的分離,更因腹腔鏡器械的“筷子效應”,難以進行手術區(qū)域的縫合、打結(jié)操作,影響手術效果。尤其骨盆相對較窄的男性及肥胖患者,更顯著增加了手術暴露難度,延長了手術時間[8]。

近年,隨著達芬奇機器人直腸癌手術的逐漸開展,有望克服上述問題給外科醫(yī)生帶來的困擾,并取得更好的臨床療效。機器人因擁有過濾手部震顫、更廣更清晰的手術視野、靈活的機械手術臂等優(yōu)勢,可保證在狹窄深部區(qū)域進行更為穩(wěn)定、精細的操作[9]。部分研究顯示,雖然達芬奇機器人手術較腹腔鏡直腸癌根治術更具微創(chuàng)優(yōu)勢,但并未顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。Panteleimonitis等[11]的報道顯示,在肥胖直腸癌患者的手術中,機器人手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡手術。由于各研究評價并發(fā)癥的標準不一,因此所報道并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異。筆者的研究結(jié)果顯示,機器人直腸癌根治術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%,其中年齡、合并癥是影響術后系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

通常情況下,隨著年齡的增長,合并基礎疾病相對更多,手術風險相對更高。多項研究表明,老年患者為術后發(fā)生并發(fā)癥的高危人群[12-13]。老年患者由于身體機能下降、營養(yǎng)不良發(fā)生率高、術前合并癥多,手術耐受性差,相較非老年患者,術后并發(fā)癥發(fā)生風險更高[14-15]。但也有文獻報道,在充分的術前評估基礎上,非老年患者與老年患者行胃腸道手術的并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義[16-18]。本研究結(jié)果顯示,機器人直腸癌手術中,年齡>65歲與≤65歲患者間的圍手術期總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,存在術前合并癥亦是發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。以上研究結(jié)果提醒我們,在臨床工作中應重點關注老年人群,尤其有合并癥的老年人群,術前做好充分的評估,積極防止并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,機器人直腸癌根治術后嚴重并發(fā)癥(Ⅲ級以上)發(fā)生率為6.4%,其中術后吻合口漏(Ⅲ級以上4.2%)是術后嚴重并發(fā)癥最常見的原因。多因素分析結(jié)果顯示,BMI、術中出血量是影響術后嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素。BMI是評價患者肥胖狀況的重要指標,對于BMI較高的直腸癌患者,顯然增加了外科醫(yī)師的手術難度[19]。相關文獻報道,BMI>25 kg/m2是胃腸道腫瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素[20-21]。本研究結(jié)果顯示,對于BMI>25 kg/m2的直腸癌患者,術后局部及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于BMI≤25 kg/m2的直腸癌患者。分析原因可能與肥胖患者術中操作較困難,需要術者對術區(qū)組織進行反復牽拉、暴露,多方位、多角度地進行解剖游離,導致手術創(chuàng)傷增大,術中出血增多,術后應激及炎癥反應亦相應增加有關[22-23]。同時,肥胖患者多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,導致術后恢復受到影響。對于術后嚴重并發(fā)癥(≥Ⅲ級),如吻合口漏等,相較腹腔鏡手術并未顯著增加,這可能與機器人直腸癌手術中,可靈活應用機械臂對吻合口進行加固縫合等因素有關?；诒狙芯拷Y(jié)果,高BMI患者并不是機器人直腸癌手術的禁忌證,臨床工作中針對此類患者,圍手術期應予以足夠重視。

此外,我們的研究結(jié)果顯示,術者經(jīng)驗是影響機器人直腸癌手術后局部及嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。與腹腔鏡手術類似,機器人直腸癌根治術也同樣存在學習曲線。我們前期的研究結(jié)果表明[24],術者完成約20例機器人手術后能較熟練地掌握相關操作技巧。因此,我們將患者分為前期(術者的前20例)與后期兩階段來探討與并發(fā)癥發(fā)生率之間的關系。本研究結(jié)果顯示,術者經(jīng)驗≤20例是發(fā)生嚴重并發(fā)癥及局部并發(fā)癥的獨立危險因素。我們的經(jīng)驗提示,開展機器人直腸癌手術早期應盡量選擇相對年輕、腫瘤位置較高及BMI相對較低的患者。

本研究結(jié)果表明,達芬奇機器人直腸癌根治術后并發(fā)癥以Ⅱ級、Ⅲ級為主,年齡>65歲、BMI>25 kg/m2及術者經(jīng)驗≤20例是影響機器人直腸癌手術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。臨床開展機器人直腸癌手術時應重點關注此類高危人群,積極防治并發(fā)癥,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。