肖海鵬,陸艷軍,鐘新強,樂 逵,覃吉超

(1.黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科,湖北 黃岡,438000;2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科)

胃癌是臨床常見惡性腫瘤[1],由于非手術(shù)治療不能很好地解決患者預(yù)后及生存質(zhì)量的問題[2-3],手術(shù)還是主流治療方法[4]。D2手術(shù)是建立在器官解剖、血管解剖基礎(chǔ)上及胃癌四大轉(zhuǎn)移病理基礎(chǔ)上的胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù),然而其5年生存率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍不盡人意。近年基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道手術(shù)得到廣泛傳播與認可[5],膜解剖手術(shù)具有創(chuàng)傷小、微出血、完整切除、局部復(fù)發(fā)率低、副損傷小等優(yōu)點[6]。黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科團隊自2018年3月開始在武漢同濟醫(yī)院進行了“膜解剖”理論及手術(shù)操作的系統(tǒng)學(xué)習(xí),手術(shù)操作更加標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,2022年3月至2022年12月黃岡市中心醫(yī)院成功開展了58例基于膜解剖的3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)(遠端胃及全胃),療效滿意?，F(xiàn)將對胃右系膜切除的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2022年3月至2022年12月黃岡中心醫(yī)院基于膜解剖行3D腹腔鏡遠端胃及全胃癌根治術(shù)的58例患者的臨床資料,其中男36例,女22例;42～78歲,平均(59.3±7.2)歲;遠端胃17例,全胃41例;術(shù)前臨床T分期T1期9例、T2期18例、T3期31例。術(shù)前均行胃鏡及組織活檢明確診斷,并常規(guī)行胸腹部增強CT、彩超等檢查,排除遠處轉(zhuǎn)移,術(shù)前評估可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟

采用全麻氣管插管,患者取平臥人字位,采用常規(guī)5孔法施術(shù)。腹腔鏡下探查腹盆腔,了解腹腔轉(zhuǎn)移及腫瘤的局部情況,確定可行腹腔鏡手術(shù)后,將患者體位調(diào)整為頭高腳低位。切開胃結(jié)腸韌帶,見到胃后壁,確認進入網(wǎng)膜囊,操作方向轉(zhuǎn)向右側(cè),分離大網(wǎng)膜直至結(jié)腸肝曲;分離胃網(wǎng)膜右系膜,然后一助左手持鉗向胃竇部移動,小彎側(cè)若難以抓持可考慮抓持對應(yīng)大彎側(cè),將胃向腹前壁頂起;右手持鉗鉗夾已游離的十二指腸外側(cè)壁,隨主刀分離進程,右手持鉗可考慮頂起已分離胃右系膜。主刀用超聲刀沿胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)表面分離,沿十二指腸內(nèi)側(cè)小彎側(cè)鈍性剝離系膜間隙(圖1)。主刀沿GDA向肝總動脈分離,至肝總動脈分叉處,左手配合下壓肝總動脈分出 GDA處胰腺,術(shù)野向肝門方向移動進而沿肝固有動脈表面向肝門處分離胃右系膜,顯露并離斷胃右靜脈及動脈(圖2),分離覆蓋于肝總動脈及胰腺表面的系膜,并將其完整切除(圖3)。其中42例離斷十二指腸后,助手將胃及網(wǎng)膜推向左上腹,左手挑肝、右手提拉已分離的胃右系膜,協(xié)助主刀顯露門靜脈并切除胃右系膜(包含但不限于12p組淋巴結(jié));主刀顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜(圖4)。16例離斷十二指腸前顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜。手術(shù)均順利完整游離胃右系膜。

圖1 沿GDA表面剝離胃右系膜

圖3 分離肝總動脈及胰腺表面的胃右系膜

2 結(jié) 果

58例患者均在腹腔鏡下成功完成胃右系膜的完整分離、血管離斷、淋巴結(jié)清掃。分離胃右系膜手術(shù)時間平均(20.2±3.6)min,出血量平均(8.0±3.5)mL,胃右系膜平均清掃淋巴結(jié)(1.2±0.5)枚。標(biāo)本病理檢查結(jié)果顯示胃右系膜內(nèi)淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后發(fā)生1例吻合口出血,1例胃癱,均經(jīng)保守治療后治愈出院,術(shù)后病理檢查均證實為胃腺癌。

3 討 論

傳統(tǒng)意義上的外科解剖由器官或組織及其血供組成第一、第二元素,龔建平教授于2016年提出了第三元素,即兩者都被筋膜與漿膜構(gòu)成的“信封”所包繞,自此外科解剖由器官、血管的解剖,進入膜解剖,后者包括廣義的系膜與系膜床的解剖,也包括構(gòu)成兩者的漿膜與筋膜的解剖[7]。胃系膜由腹側(cè)系膜、背側(cè)系膜兩部分組成。龔建平以“桌子模型”提出了胃背側(cè)系膜近側(cè)段理論,以GDA肝動脈、脾動脈主干及其分支前面為界,包括胃網(wǎng)膜右系膜、胃右系膜、胃網(wǎng)膜左系膜、胃左系膜、胃短系膜、胃后系膜共6個系膜[8],胃背側(cè)系膜近側(cè)段的6個系膜可分離,其表面不是筋膜,而是漿膜,其內(nèi)有相應(yīng)的血管、淋巴管[9-11]。胃癌根治術(shù)也從D2到胃背側(cè)系膜近側(cè)段(6個系膜)完整性的胃切除。按系膜依次切除,我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作可達到程序化、規(guī)范化,且可復(fù)制。在此基礎(chǔ)上,胃癌根治術(shù)的術(shù)中出血量、游離癌細胞泄露比例同步降低,從而降低了手術(shù)風(fēng)險,改善了腫瘤學(xué)獲益[12-13]。

胃右系膜騎跨在肝十二指腸韌帶上,包繞從肝固有動脈發(fā)出的胃右血管,系膜的右側(cè)沿肝總動脈向左與胃左血管系膜延續(xù)[14]。胃右系膜的分離需緊貼GDA、肝總動脈、肝固有動脈及門靜脈等主要血管的表面,稍不注意可能損傷血管,出現(xiàn)大出血,根據(jù)胃背側(cè)系膜近側(cè)段模型進行胃癌手術(shù),出血量大幅下降[12,15]。分離胃右系膜時,視野區(qū)空間狹小,主刀醫(yī)生需要具備熟練的操作水平及膜解剖的理解,同時也要求助手能較好地牽拉暴露,才能達到出血少及系膜的完整切除。我們體會,先沿GDA向肝總動脈分離,進而沿肝固有動脈表面向肝門處分離胃右系膜,顯露并離斷胃右靜脈、動脈;助手操作要領(lǐng)為左手持鉗向胃竇部移動,小彎側(cè)若難以抓持可考慮抓持對應(yīng)大彎側(cè),將胃向腹前壁頂起;右手持鉗鉗夾已游離的十二指腸外側(cè)壁;隨主刀分離進程,右手持鉗可考慮頂起已分離胃右系膜;主刀操作要領(lǐng)為沿GDA向肝總動脈解剖,注意辨識肝總動脈發(fā)出肝固有動脈GDA分叉處,左手配合下壓肝總動脈分出GDA處胰腺,術(shù)野向肝門方向移動,尋找胃右血管分出及匯合處,分別或一并結(jié)扎離斷。離斷十二指腸后助手將胃及網(wǎng)膜推向左上腹,左手挑肝,右手提拉已經(jīng)分離的胃右系膜,協(xié)助主刀顯露門靜脈、切除胃右系膜,主刀繼續(xù)分離顯露門靜脈,在門靜脈前方切除胃右系膜。

本組58例病例中,42例離斷十二指腸后顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜,離斷后可發(fā)現(xiàn)視野開闊,操作空間更大,但更容易出血,可能因空間大更容易過度牽拉;16例離斷十二指腸前顯露門靜脈,切除門靜脈前方的胃右系膜。離斷十二指腸后可由前方分離胃右系膜,也可助手左手挑肝、右手提拉已經(jīng)分離的胃右系膜,協(xié)助主刀從后方分離胃右系膜。從門靜脈前方切除胃右系膜時,因胃右系膜騎跨在肝十二指腸韌帶上,從后方分離胃右系膜時,助手提拉應(yīng)恰到好處,過度提拉時容易引起出血,還可能使膽總管向左側(cè)移位引起損傷。個人體會:(1)從后方將胃右系膜抬起分離,較從前方分離能更完整地分離胃右系膜;(2)離斷十二指腸前抑或離斷后完成門靜脈前方胃右系膜的切除各有優(yōu)勢;離斷前門靜脈前方胃右系膜切除出血少,離斷后切除視野開闊;(3)完成門靜脈前方胃右系膜切除時應(yīng)防止過度牽拉導(dǎo)致將膽總管牽拉過來造成膽總管損傷。

胃右系膜因毗鄰血管較多且重要,空間狹小,對主刀與助手均提出了更高的要求,但只要按照膜解剖的理念操作可做到操作的程序化與規(guī)范化,是安全、可復(fù)制的,可以完整切除。