鐘新強,覃吉超,肖海鵬,陸艷軍,孫 震,孫鑫盟

(1.黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科,湖北 黃岡,438000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科)

隨著近年膜解剖理念的逐漸深入人心,越來越多的醫(yī)生施行膜解剖理念指導(dǎo)下的胃癌根治術(shù)。基于膜解剖理論的D2淋巴結(jié)清掃加完整胃系膜切除術(shù)已被研究證實可減少術(shù)中出血、降低手術(shù)風(fēng)險、改善腫瘤預(yù)后[1-4]。膜解剖是指廣義的系膜及系膜床的解剖。膜解剖手術(shù)是將系膜完整分離并切除,將“信封樣結(jié)構(gòu)”完整切除,包括但不限于淋巴結(jié)清掃。因胃在發(fā)育過程中的不對稱生長及旋轉(zhuǎn),胃系膜的解剖形態(tài)相對復(fù)雜[5]。龔建平教授團(tuán)隊提出膜解剖的解剖學(xué)模型為胃背側(cè)系膜近側(cè)段[6],存在6個系膜區(qū)域,包括胃網(wǎng)膜左系膜、胃網(wǎng)膜右系膜、胃左系膜、胃右系膜、胃后系膜及胃短系膜。因胃網(wǎng)膜右系膜緊鄰十二指腸、胰腺、橫結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜,且解剖形態(tài)相對復(fù)雜,術(shù)中容易出現(xiàn)副損傷或分離不完整等情況。2023年1月至2023年6月黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科成功開展35例基于膜解剖的腹腔鏡胃癌根治術(shù),療效滿意。筆者現(xiàn)結(jié)合膜解剖理論及實際施行膜解剖胃癌根治術(shù)中的體會,將胃網(wǎng)膜右系膜分離經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2023年1月至2023年6月黃岡中心醫(yī)院基于膜解剖理念行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的35例患者的臨床資料,其中男21例,女14例;54～74歲,平均(63.0±4.8)歲,腫瘤位于胃竇19例,位于胃體16例。術(shù)前均行內(nèi)鏡及活檢病理明確診斷為腺癌,術(shù)前臨床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期25例、Ⅲ期5例。術(shù)前行胸腹部CT等檢查,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)前麻醉評估可耐受腹腔鏡胃癌根治術(shù)。19例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù),16例行腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)。

1.2 膜解剖指導(dǎo)下胃網(wǎng)膜右系膜分離的手術(shù)方法

分離胃網(wǎng)膜右系膜前需將大網(wǎng)膜由左向右由橫結(jié)腸附著處分離。將已游離的大網(wǎng)膜放置在胃小彎上方、肝左葉下方。助手左手持鉗提起胃竇后壁大彎側(cè),向左上腹方向牽拉,右手持鉗提起胃竇處胃網(wǎng)膜右動靜脈,向右上腹?fàn)坷?見圖1;主刀左手對抗?fàn)恳龣M結(jié)腸系膜,右手持超聲刀由左向右分離橫結(jié)腸系膜與胃后壁之間的粘連,順勢進(jìn)入TJ點,見圖2A、圖3,由于胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜與大網(wǎng)膜兩兩相貼,中間是疏松的融合間隙,主刀進(jìn)入TJ點(三三交匯處)后鈍性分離即可分離B間隙、C間隙,直至顯露十二指腸,見圖2B、圖4。充分拓展B間隙、C間隙后,助手夾持大網(wǎng)膜下緣,主刀分離D點,見圖2C,由左向右分離,直至抵達(dá)十二指腸外側(cè)緣,見圖5。將已分離的大網(wǎng)膜置于肝下,助手左手夾持胃竇后壁大彎側(cè)往頭側(cè)牽引,右手鉗夾提起14v處脂肪淋巴組織往頭側(cè)牽引,見圖6,主刀左手對抗?fàn)恳?右手向頭側(cè)分離第14v組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。助手右手一并夾持第14v組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織、大網(wǎng)膜、胃網(wǎng)膜右系膜(注意包含胃網(wǎng)膜右動靜脈)往頭側(cè)牽引,主刀緊貼胰腺游離,在十二指腸上前靜脈匯入胃網(wǎng)膜右靜脈前離斷胃網(wǎng)膜右靜脈,見圖7。向上向胰頭側(cè)分離十二指腸球部內(nèi)側(cè)緣,分離顯露胃十二指腸動脈,并游離至網(wǎng)膜右動脈根部,離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈,至此完成胃網(wǎng)膜右系膜的分離。

圖1 助手暴露牽拉胃后壁及胃網(wǎng)膜右血管

圖2 主刀進(jìn)入TJ點分離膜解剖間隙示意圖

圖3 主刀進(jìn)入TJ點分離胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜間隙

圖5 主刀離斷大網(wǎng)膜直至十二指腸外側(cè)緣

圖7 胰腺下緣處胃網(wǎng)膜右系膜分離后,胃網(wǎng)膜右靜脈及腸系膜上靜脈顯露

2 結(jié) 果

35例患者均順利完成膜解剖指導(dǎo)下的胃癌根治術(shù)及胃網(wǎng)膜右系膜分離。胃網(wǎng)膜右系膜分離時間14～25 min,平均(17.1±2.1)min。分離胃網(wǎng)膜右系膜出血量2～20 mL,平均(5.0±2.7)mL。胃網(wǎng)膜右系膜清掃淋巴結(jié)3～8枚,平均(5.2±2.1)枚。術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血、肺部感染、切口感染各1例,均經(jīng)保守治療治愈,無手術(shù)死亡病例。

3 討 論

過去十年,膜解剖理論在胃癌根治術(shù)中不斷完善與發(fā)展。越來越多的證據(jù)表明,膜解剖胃癌根治術(shù)出血更少、更加符合根治性原則,并且可減少術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。但膜解剖胃癌根治術(shù)有一定難度,需要對膜解剖理論有深刻理解、相對固定的手術(shù)流程及一定的手術(shù)技巧。胃網(wǎng)膜右系膜區(qū)域拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,游離過程中很容易出現(xiàn)副損傷,或打破系膜“信封”樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)“癌泄露”[7]。完整胃系膜切除理念的提出很好地解決了這一問題。完整胃系膜切除理論即要求整塊切除包含血管、淋巴組織、脂肪組織在內(nèi)完整的信封樣結(jié)構(gòu),保持信封的完整性,在胃系膜與系膜床的移行處離斷血管。目前仍未出現(xiàn)比較好的介紹胃網(wǎng)膜右系膜分離切除手術(shù)經(jīng)驗的報道。筆者結(jié)合膜解剖理念設(shè)計的手術(shù)流程在實際應(yīng)用中能較好地實現(xiàn)胃網(wǎng)膜右系膜的分離。切斷大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸的附著處后,仍有大網(wǎng)膜的十二指腸附著部粘連融合于胃網(wǎng)膜右系膜、橫結(jié)腸系膜。將大網(wǎng)膜置于肝下,助手左右手分別提起胃后壁及胃網(wǎng)膜右血管,在充分牽拉、展平胃網(wǎng)膜右系膜的同時可兜起大網(wǎng)膜,提供大網(wǎng)膜的縱向牽引力,同時,因助手兩只手分別往左上腹、右上腹?fàn)恳?可提供大網(wǎng)膜的水平方向牽引力,將大網(wǎng)膜充分展平,助手兩只手的牽引力方向見圖2D,由于重力作用,橫結(jié)腸系膜出現(xiàn)向下的牽引力,形成對抗?fàn)恳?充分復(fù)刻TJ點模型,使得主刀非常容易找到TJ點,并分離胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜間隙(圖2B中B間隙)、大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜間隙(圖2B中C間隙),找到間隙后可見到“天使的發(fā)絲”樣的結(jié)構(gòu),于間隙中鈍性分離即可。由于在膜解剖間隙中分離,因此較少出現(xiàn)橫結(jié)腸系膜的損傷。因術(shù)中需切除大網(wǎng)膜,所以大網(wǎng)膜與胃網(wǎng)膜右系膜不用過分分離,一并切除即可。如果助手左手牽引胃后壁、右手牽引大網(wǎng)膜,可導(dǎo)致層面變形,很難維持層面張力,無法復(fù)刻TJ點模型,很難找到TJ點、分離兩兩相貼的膜間隙。完成胃網(wǎng)膜右系膜與橫結(jié)腸系膜間隙的分離后,此時胃網(wǎng)膜右系膜的系膜床是胰腺。助手提起第14v組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織保持張力,可于腸系膜上靜脈及胰腺表面見到疏松的間隙,沿此疏松間隙逐漸向上分離胃網(wǎng)膜右系膜即可顯露胃網(wǎng)膜右靜脈,離斷胃網(wǎng)膜右靜脈后繼續(xù)沿胰腺前方間隙向上分離,助手更換位置,夾持已分離的胃網(wǎng)膜右系膜組織向頭側(cè)腹前壁牽引,主刀繼續(xù)向上向胰頭側(cè)分離至十二指腸球部內(nèi)側(cè)緣,分離顯露胃十二指腸動脈,尋找到網(wǎng)膜右動脈根部,并離斷結(jié)扎血管。術(shù)中始終沿胃系膜與系膜床的間隙分離,這樣就沒有打破“信封”的邊界,實現(xiàn)了整塊切除,最大程度地避免了出血與癌泄露。借助于3D高清腹腔鏡,我們可很好地觀察到系膜與系膜床之間的間隙,實現(xiàn)“亞微外科”層面的分離[8]。

實踐證明,基于循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療手段、有效的精細(xì)化手術(shù)流程管理與手術(shù)質(zhì)量控制,有助于提高治療水平,使患者最大化受益。腹腔鏡胃切除手術(shù)團(tuán)隊專業(yè)化與標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)訓(xùn)練及手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度的建立,在質(zhì)量控制中具有重要意義[9]。相對固定的手術(shù)流程能縮短膜解剖胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。我們團(tuán)隊學(xué)習(xí)覃吉超教授團(tuán)隊膜解剖胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程,制定符合自身實際的手術(shù)流程,術(shù)中按照流程步驟進(jìn)行每一個系膜的分離,使得較短時間即可在非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院復(fù)制膜解剖胃癌根治術(shù)。同時流程化的手術(shù)模式也可避免術(shù)中步驟遺漏,提升手術(shù)效率。相對固定的手術(shù)流程對主刀、助手的培養(yǎng)具有較大作用,可避免術(shù)中盲目的“廢動作”。同時,主刀與助手對手術(shù)流程的理解需要建立在膜解剖基礎(chǔ)上,以促進(jìn)膜解剖理論的理解與學(xué)習(xí),達(dá)到相輔相成的效果。

術(shù)中我們常規(guī)切除第14v組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,但第14v組淋巴結(jié)與胃網(wǎng)膜右系膜的關(guān)系目前尚不明確。第6組淋巴結(jié)是胃癌轉(zhuǎn)移的第1站,與第14v組淋巴結(jié)解剖位置相鄰,且沒有明確的界限。有研究顯示,早期胃癌中第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.3%,晚期胃癌轉(zhuǎn)移率可上升至19.7%[10]。在日本胃癌治療指南中,對于第14v組淋巴結(jié)的清掃態(tài)度也在發(fā)生變化。第3版日本胃癌治療指南將第14v組淋巴結(jié)納入遠(yuǎn)處淋巴結(jié),如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移視為M1,不推薦常規(guī)情況下進(jìn)行術(shù)中清掃[11];第4版日本胃癌治療指南中,第14v組淋巴結(jié)仍被排除在D2清掃范圍外,但認(rèn)為D2+第14v組淋巴清掃可能對懷疑有第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有益[12];第5版、第6版日本胃癌治療指南再次將第14v組淋巴結(jié)列入?yún)^(qū)域淋巴結(jié),明確遠(yuǎn)端胃癌出現(xiàn)了第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議行D2+第14v組淋巴清掃[13-14]。日本胃癌指南中關(guān)于第14v組淋巴結(jié)清掃觀點的變化可能與近年越來越多的關(guān)于第14v組淋巴結(jié)與胃癌關(guān)系的研究出現(xiàn)有關(guān)。Masuda等[15]的研究結(jié)果提示,對于第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者,術(shù)中清掃第14v組淋巴結(jié)確實可提高5年生存率。Xu等[16]的研究顯示,對于幽門受侵的患者行胃癌根治術(shù),清掃第14v組淋巴結(jié)能帶來生存獲益。梁寒[17]認(rèn)為,對于伴有第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌病例,常規(guī)清掃第14v組淋巴結(jié)可顯著提高遠(yuǎn)期生存。從膜解剖的觀點來看,第14v組淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織位于胃網(wǎng)膜右系膜、十二指腸系膜、橫結(jié)腸系膜的交匯處。因第14v組淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織與橫結(jié)腸系膜存在明顯的兩兩相貼,故而術(shù)中能很好地分離。術(shù)中我們并未觀察到第14v組淋巴結(jié)及周圍組織與胃網(wǎng)膜右系膜存在“膜橋”樣結(jié)構(gòu),因此猜測第14v組淋巴結(jié)及周圍組織歸屬胃網(wǎng)膜右系膜可能性較大。王黔等[18]認(rèn)為,胃網(wǎng)膜右系膜的體部是懸垂墜落在胰腺鉤突部,以胰腺及橫結(jié)腸系膜為膜床,系膜左側(cè)的“耳朵”與橫結(jié)腸系膜共同覆蓋在腸系膜上靜脈前方,是傳統(tǒng)第14v組淋巴結(jié)清掃的范圍。因此,胃網(wǎng)膜右系膜清掃后已包含第6、14v組淋巴結(jié)的清掃。我們認(rèn)為,第14v組淋巴結(jié)是否屬于胃網(wǎng)膜右系膜還需要高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實。

總之,遵循膜解剖理念的胃癌根治術(shù)可帶來更少的術(shù)中出血、更好的腫瘤學(xué)預(yù)后。膜解剖手術(shù)的理念是整塊切除,核心是找到系膜與系膜床之間的間隙,系膜與系膜兩兩相貼或三三交匯往往是手術(shù)的突破點,相應(yīng)的手術(shù)入路、暴露方法的設(shè)計應(yīng)圍繞這一突破點。圍繞膜解剖設(shè)計相對固定的手術(shù)流程,有助于膜解剖胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)與復(fù)制,使主刀、助手更快地渡過學(xué)習(xí)曲線,同時有助于提升手術(shù)質(zhì)量,使患者獲益。膜解剖的基本規(guī)律,為完成完全結(jié)腸系膜切除時穩(wěn)定地進(jìn)入系膜與系膜床的間隙提供了解剖學(xué)標(biāo)志及應(yīng)用方法[19]?；谶@些基本規(guī)律,對膜解剖理論的深刻理解、相對固定的手術(shù)流程及熟練的手術(shù)技巧,可實現(xiàn)胃網(wǎng)膜右系膜分離與完整切除。