黃傳江,趙小軍,尤小蘭,程之逸,劉貴遠(yuǎn)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇 泰州,225300)

全球近端胃癌的發(fā)生率逐年升高[1-5]。目前對(duì)于近端胃癌的手術(shù)方式仍存有爭(zhēng)議,對(duì)其吻合方式尚無共識(shí)。隨著保留胃功能理念的深入,通過保留部分胃的功能來改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的消化道重建方式不斷受到重視。本文對(duì)近端胃癌根治術(shù)后雙通道重建(double-tract reconstruction,DTR)術(shù)式的安全性及術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行臨床觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年2月至2023年2月為70例早期近端胃癌患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)的臨床資料。根據(jù)消化道重建方式分為食管胃重建(esophagogastrostomy,EG)組(n=31)與DIR組(n=39)。術(shù)前均經(jīng)過胃鏡、病理活檢及影像學(xué)檢查評(píng)估為早期近端胃癌。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉,患者取平臥分腿位。主刀立于患者左側(cè),扶鏡者立于兩腿之間,助手立于患者右側(cè)。臍下緣穿刺10 mm Trocar為觀察孔,建立CO2氣腹,壓力維持在12 mmHg。左側(cè)腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar為主操作孔,臍左5 cm偏上穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔,分別于右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍偏上穿刺5 mm Trocar為輔助孔。腹腔鏡下完成近端胃D2淋巴清掃、近端胃及食管下段游離,淋巴結(jié)清掃范圍及順序?yàn)镹o 4、10、2、7、8、9、11、1、3組。取上腹部小切口6～8 cm,開放直視下完成近端胃切除及消化道重建。EG組消化道重建術(shù)的主要步驟:根據(jù)食管直徑放置管型吻合器,行食管殘胃后壁端側(cè)吻合,線性吻合器關(guān)閉胃殘端。DTR組:于屈氏韌帶下方15 cm處離斷空腸,根據(jù)空腸直徑選用相應(yīng)型號(hào)的管狀吻合器,完成食管與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合,關(guān)閉空腸殘端(圖1);距食管空腸吻合口10～15 cm處用線性吻合器行空腸與殘胃前壁側(cè)側(cè)吻合(圖1);距殘胃空腸吻合口下方25 cm處行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合后關(guān)閉近端空腸殘端(圖2)。吻合口均在直視下用可吸收線加強(qiáng)縫合。常規(guī)留置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

圖1 食管空腸吻合(箭頭)及殘胃空腸吻合(箭頭)

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后采用門診或電話進(jìn)行隨訪,每3～6個(gè)月隨訪一次,每年進(jìn)行一次胃鏡檢查,評(píng)估食管反流、吻合口及殘胃情況,胃鏡下反流性食管炎采用洛杉磯分級(jí)(Los Angeles classification,L),分4級(jí),LA級(jí):食管下黏膜有糜爛,每條糜爛最長(zhǎng)不超過5 mm;LB級(jí):黏膜下有糜爛,糜爛長(zhǎng)度超過5 mm,且糜爛之間的病變并無融合;LC級(jí):反流性食管炎在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管下黏膜糜爛之間融合,但整個(gè)病變范圍小于食管環(huán)周的75%;LD級(jí):食管下段黏膜糜爛、潰瘍較重,病變間融合,而病變范圍超過整個(gè)食管環(huán)周的75%。DTR組術(shù)后半年復(fù)查上消化道造影,評(píng)估殘胃充盈及排空情況。隨訪截至2023年5月。隨訪內(nèi)容包括飲食、反流癥狀、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功,DTR組手術(shù)時(shí)間及消化道重建時(shí)間長(zhǎng)于EG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后共發(fā)生胸腔積液9例,其中5例伴有肺不張,行超聲引導(dǎo)穿刺置管引流后治愈。兩組胸腔積液、肺部感染、腸梗阻、吻合口狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。兩組術(shù)后均無切口感染、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血發(fā)生。DTR組術(shù)后消化道造影顯示造影劑進(jìn)入殘胃且顯影良好(圖3),造影經(jīng)殘胃十二指腸路徑排空良好(圖4)。隨訪3～51個(gè)月,DTR組中2例(5.1%)存在反流癥狀,與EG組(25.8%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組反流癥狀經(jīng)藥物治療后均好轉(zhuǎn)。除有反流癥狀的患者,余者術(shù)后3個(gè)月飲食基本恢復(fù)正常,無營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后1年,EG組、ETR組分別有26例、32例患者接受胃鏡檢查,EG組反流性食管炎8例(30.8%),其中LA級(jí)6例(23.1%),LB級(jí)2例(7.7%);DTR組2例(6.3%),均為L(zhǎng)A級(jí);兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。DTR組1例患者于術(shù)后2年胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)殘胃早期癌,行根治性殘胃切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。無死亡病例。

圖3 術(shù)后消化道造影,可見造影劑順利分流進(jìn)入殘胃(箭頭),顯影良好

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,死亡率較高,根據(jù)2020年癌癥發(fā)病率與死亡率的研究數(shù)據(jù)顯示,胃癌是全球第四大癌癥死亡原因[6]。近幾十年,近端胃癌的發(fā)病率穩(wěn)步升高[1-5],我國(guó)一項(xiàng)單中心的研究發(fā)現(xiàn),近端胃癌比例由1988年的22.3%升至2012年的35.7%[7],說明近端胃癌已成為胃癌的常見類型,近端胃癌的消化道重建方式目前尚存有爭(zhēng)議。有研究報(bào)道了近端胃切除術(shù)后DTR的方法,得到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[8-12]。

1988年日本外科醫(yī)生Aikou等[13]首次報(bào)道了DTR術(shù)式,雙通道指的是食物可通過兩條途徑進(jìn)行消化,一是食物進(jìn)入胃與十二指腸,另一種是從食管進(jìn)入空腸。其最大優(yōu)勢(shì)在于可保留遠(yuǎn)端殘胃的食物儲(chǔ)存、消化及營(yíng)養(yǎng)吸收等功能,同時(shí)可減少食管反流的發(fā)生,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。此外,與食管殘胃吻合相比,DTR可獲得足夠的切緣,對(duì)于腫瘤根治性切除意義重大。

DTR術(shù)式包括3個(gè)吻合口:食管空腸吻合口、殘胃空腸吻合口及空腸空腸吻合口,在預(yù)防反流癥狀或反流性食管炎方面效果確切[14],本研究中,DTR組2例患者有輕度反流性食管炎,明顯少于EG組,且藥物治療后癥狀緩解。Jung等[15]認(rèn)為,雙通道術(shù)后反流的嚴(yán)重程度可能與吻合口之間的距離有關(guān);在他們?cè)缙诘腄TR手術(shù)中胃空腸吻合口與食管空腸吻合口的距離為10 cm,反流性疾病的發(fā)病率較高;將吻合距離增至15 cm,未再出現(xiàn)反流相關(guān)癥狀。雙通道抗反流的另一機(jī)制可能與殘胃空腸路徑有關(guān)[16],殘胃空腸路徑也可將殘胃食物輸送至遠(yuǎn)端空腸,減少了胃內(nèi)容物的滯留機(jī)會(huì),有效預(yù)防了食管反流的發(fā)生。另一個(gè)需要考慮的問題是,早期胃癌遠(yuǎn)期預(yù)后較好,雙通道術(shù)后有殘胃再發(fā)癌的可能,本研究中,DTR組1例患者于術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)殘胃再發(fā)癌。雙通道術(shù)后殘胃定期胃鏡檢查至關(guān)重要,胃鏡能順利進(jìn)入殘胃要求食管空腸與殘胃空腸吻合口距離適當(dāng)。此外,胃空腸吻合口與食管空腸吻合口距離過長(zhǎng)時(shí),胃空腸吻合口低于幽門,會(huì)出現(xiàn)胃下垂現(xiàn)象,導(dǎo)致食物不易進(jìn)入殘胃及經(jīng)十二指腸排空[11-12]。中國(guó)專家共識(shí)[17]建議,吻合口距離10～15 cm,利于食物順利進(jìn)入殘胃及排空,既可減少反流性食管炎的發(fā)生,又方便術(shù)后定期胃鏡檢查評(píng)估殘胃情況。

雙通道手術(shù)殘胃空腸吻合方式較多,Nomura等[18]采用殘胃斷端與空腸行端側(cè)吻合的方法,吳新軍等[12]采用殘胃后壁與空腸側(cè)側(cè)吻合,Kinoshita等[19]則采用殘胃前壁與空腸行側(cè)側(cè)吻合;胡發(fā)涌等[11]比較了殘胃前壁空腸線性吻合與殘胃后壁空腸管型吻合兩種吻合方式,結(jié)果表明殘胃前壁空腸線性吻合利于食物進(jìn)入殘胃。中國(guó)專家共識(shí)[17]建議,殘胃前壁與空腸使用6 cm線性吻合器行側(cè)側(cè)吻合,這樣吻合口足夠大,能保證足夠多的食物進(jìn)入殘胃及通過十二指腸消化,與人體生理更加符合,有助于維持維生素B12、鐵的吸收,對(duì)于預(yù)防術(shù)后貧血非常重要,同時(shí)降低了膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。本研究中術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)貧血及營(yíng)養(yǎng)不良的情況。林宏明等[22]的研究表明,雙通道術(shù)后患者血紅蛋白、血清白蛋白及體重可恢復(fù)到正常水平。因此,雙通道吻合術(shù)有助于維持患者的整體營(yíng)養(yǎng)、體重、血清鐵、維生素B12等方面的健康狀況。

關(guān)于DTR術(shù)式手術(shù)操作難度的評(píng)價(jià),考慮到DTR較食管胃吻合更加復(fù)雜,其手術(shù)時(shí)間較食管胃吻合長(zhǎng)是合理的;那DTR術(shù)式是否由于技術(shù)的復(fù)雜性、吻合口數(shù)量的增加而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加呢?相較其他近端胃切除重建方式,DTR吻合口數(shù)量多,理論上吻合口相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。但與其他方式相比,雙通道吻合中各吻合口的操作技術(shù)難度并不高,有研究表明[14,16],與食管胃吻合相比,雙通道吻合的術(shù)后并發(fā)癥、失血量、術(shù)后住院時(shí)間均無明顯增加。本研究中,DTR組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間明顯長(zhǎng)于EG組,但術(shù)后總體并發(fā)癥并未增加;本研究均行腹腔鏡輔助手術(shù),可在小切口直視下對(duì)吻合口加強(qiáng)縫合,吻合相對(duì)可靠,術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口相關(guān)的出血、狹窄、漏等并發(fā)癥。表明雙通道吻合的復(fù)雜性并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述,腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)后行DTR可預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生,是早期近端胃癌理想的消化道重建方式,值得臨床推廣。