劉選文,高 峰,朱甲明

(1.吉林市中心醫(yī)院胃腸外科,吉林 吉林,132062;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科)

在我國,胃癌的主要治療策略為根治性切除,包括淋巴結(jié)清掃、消化道重建,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的一個(gè)主要因素。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)近紅外熒光成像作為一種淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)已應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中[1],對于較小病灶的定位、區(qū)域淋巴結(jié)的顯影定位、了解吻合口血運(yùn)情況均具有較好效果,尤其在淋巴結(jié)的定位導(dǎo)航清掃方面貢獻(xiàn)巨大[2-3]。自2018年開始我科在胃腸、結(jié)直腸手術(shù)中引入ICG系統(tǒng),對于熒光劑的使用方法、劑量選擇、術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié),現(xiàn)比較術(shù)前行ICG標(biāo)記與未行ICG標(biāo)記的腹腔鏡胃癌根治術(shù),以評估ICG標(biāo)記后行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2019年5月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院接受腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的73例胃癌患者的臨床資料。將患者隨機(jī)分為兩組,即ICG組與對照組。觀察指標(biāo):淋巴結(jié)清掃總數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤;(2)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)中腹腔探查無種植轉(zhuǎn)移;(3)操作均在鏡下完成,且術(shù)后病理診斷均為R0切除;(4)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證、腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌;(2)行術(shù)前新輔助治療;(3)Borrman Ⅳ型胃癌;(4)對碘劑或ICG過敏。共入組73例患者,其中ICG組35例、常規(guī)腹腔鏡組38例(對照組),手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 ICG注入方法

由于ICG含有不超過5.0%的碘化鈉,熒光顯影前需進(jìn)行碘過敏試驗(yàn),以確保其安全。配制2.5 mg/mL的ICG溶液[4-5],全麻后常規(guī)布置Trocar,腹腔鏡下選取腫瘤兩側(cè)4個(gè)象限進(jìn)行漿膜層注射(圖1),注射后常規(guī)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)(圖2～圖4)。術(shù)后淋巴結(jié)取材:ICG組于標(biāo)本離體后在紅外線腹腔鏡輔助下進(jìn)行淋巴結(jié)分檢,標(biāo)記分組與大小、質(zhì)地,吻合結(jié)束后靜脈注射ICG,以觀察吻合口血運(yùn),靜脈注射后4 min觀察目標(biāo)區(qū)域(圖5)。

圖1 腹腔鏡下注射ICG

圖3 幽門上淋巴結(jié)顯影

圖5 吻合口顯影

1.3 隨訪

采用門診及電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪,術(shù)后2年內(nèi)每三個(gè)月進(jìn)行一次相關(guān)復(fù)查與隨訪,術(shù)后2～5年內(nèi)至少每半年進(jìn)行一次。隨訪內(nèi)容包括遠(yuǎn)期并發(fā)癥、無瘤生存、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移、血液及影像學(xué)相關(guān)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組均順利完成腹腔鏡胃癌根治術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見表2。完成消化道重建后靜脈注射ICG溶液(未稀釋),熒光模式下評估吻合口血供情況,入組患者Sherwinter評分均≥3分(圖5)。術(shù)后隨訪(27±13)個(gè)月,其中2例吻合口復(fù)發(fā),予以手術(shù)切除,無死亡病例。ICG組術(shù)后出現(xiàn)1例胃排空障礙,經(jīng)對癥保守治療2周好轉(zhuǎn);對照組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻1例,經(jīng)保守藥物治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展[6]、更加優(yōu)質(zhì)的手術(shù)成像系統(tǒng)及靈活的手術(shù)器械,使外科手術(shù)獲得更安全、更細(xì)致、更有效的治療效果。而ICG系統(tǒng)的引入,可改善手術(shù)操作視野,術(shù)中提供區(qū)域淋巴結(jié)定位,從而更加徹底地清掃淋巴組織[7-9]。標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)與胃癌的預(yù)后改善密切相關(guān),因此在淋巴結(jié)清掃方面更應(yīng)謹(jǐn)慎對待,與其他手術(shù)相比(如乳腺癌),胃癌較少進(jìn)行再次手術(shù)行額外的淋巴結(jié)清掃[10],因此術(shù)中清掃淋巴結(jié)尤為重要。ICG是腹腔鏡胃癌根治術(shù)中有效的示蹤劑,Kusano等[11]報(bào)道了ICG成像系統(tǒng)對胃癌淋巴結(jié)定位的高靈敏度,成本較低;在較厚的脂肪組織下也能檢測到明亮的淋巴結(jié)[12],并保持較好的信號穩(wěn)定性。

目前ICG在胃癌根治術(shù)中的作用主要有兩點(diǎn),一是對區(qū)域淋巴結(jié)的定位與判別,二是評估吻合口周圍血供。胃手術(shù)影響吻合口愈合的因素包括吻合口張力、周圍組織的粘連、吻合口大小及吻合口區(qū)域的血運(yùn)[13]。ICG熒光顯影技術(shù)在胃腸道吻合口血運(yùn)灌注檢查中具有較大價(jià)值,可識別術(shù)前影像學(xué)無法檢測到的小血管形狀與起源;通過使用ICG評估胃及吻合口區(qū)域的血液供應(yīng),有助于減少胃切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[14-17]。

ICG下胃癌淋巴結(jié)清掃步驟較多,需要注意的幾點(diǎn)包括適應(yīng)證及ICG的注射方法、濃度及顯影時(shí)間等。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性,術(shù)中缺少了術(shù)者對腫瘤及淋巴組織的直接接觸,只能依靠視覺及腹腔鏡器械傳導(dǎo)來判定組織質(zhì)地及性質(zhì)。但胃周淋巴結(jié)中0.3 mm左右的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多,大小與正常淋巴結(jié)重疊,肉眼診斷較困難,術(shù)中清掃時(shí)容易遺漏,影響手術(shù)整體質(zhì)量及預(yù)后。胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量與患者預(yù)后呈線性關(guān)系[18]。ICG能顯影可能遺漏的淋巴組織及其所在區(qū)域,提高淋巴結(jié)檢出率。為正確評價(jià)胃癌患者的預(yù)后,必須明確標(biāo)本中的淋巴結(jié)數(shù)量(而不是大小),并準(zhǔn)確檢測淋巴結(jié)是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移。在其安全性方面,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組淋巴結(jié)檢出率是否存在差異,個(gè)案報(bào)道不一,Lan等[19]的研究顯示,腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG并未顯著提高淋巴結(jié)的獲取量。Cianchi等[20]的研究顯示,應(yīng)用ICG可提高腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的獲取量。本研究中兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各報(bào)道不一的原因可能有以下幾方面,如ICG的配比濃度、注射方法、注射醫(yī)師的熟練程度、淋巴結(jié)清掃技術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)取材等。為避免干擾,本研究入組患者均為術(shù)前診斷T3～4的患者,手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,ICG的濃度配比及注射操作均由術(shù)者完成。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明ICG的使用及注射對患者是安全、有效的。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,淋巴結(jié)清掃數(shù)量ICG組具有明顯優(yōu)勢,也側(cè)面證實(shí)了ICG組手術(shù)的安全性及更高的淋巴結(jié)清掃效率。本研究中ICG組患者均在全麻后于腹腔鏡下注射ICG,避免了術(shù)前再次行胃鏡檢查。消化道吻合后,吻合口的張力及吻合時(shí)血液灌注被認(rèn)為是術(shù)后吻合口漏的兩大主要因素,對吻合口周圍血管的客觀評估已有較多嘗試,但多數(shù)難以常規(guī)實(shí)施,未得到廣泛應(yīng)用,ICG顯影已成為簡單、安全的技術(shù),使用ICG血管造影,可降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,注射ICG后行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)安全、可行,在淋巴結(jié)清掃方面更具優(yōu)勢,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。