衛(wèi)江鵬,柳金強,楊西勝,李世森,余鵬飛,李曉華,郭 欣,季 剛

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科,陜西 西安,710032)

近年,我國胃癌發(fā)病率不斷增長,居惡性腫瘤的第3位[1-2]。外科手術仍是治療胃癌的主要手段,其中全胃切除術主要用于治療賁門、胃底、胃體上部的惡性腫瘤[3],包括開放性全胃切除術(open total gastrectomy,OTG)、腹腔鏡輔助全胃切除術(laparosco pic-assisted total gastrectomy,LATG)與完全腹腔鏡全胃切除術(totally laparoscopic total gastrectomy,TLTG)等。雖然腹腔鏡技術已取得長足進步,但LATG與TLTG仍存在一定難度,因而OTG仍不能完全被替代。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推廣[4-5],外科醫(yī)生目前除關注手術安全性、長期效果外,逐漸認識到患者術后恢復質量的重要性,因而有必要在ERAS模式下進一步分析3種術式在根治性全胃手術中的安全性與有效性。本文通過回顧性病例對照研究,分析三種術式的圍術期療效,并對比長期有效性,探討TLTG的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年1月1日至2021年12月31日空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院因胃癌行TLTG、LATG及OTG患者的一般資料。納入標準:(1)行D2根治性全胃切除術,術后病理證實為R0切除;(2)術前影像學檢查及術中探查未見遠處轉移;(3)術前及術后病理為原發(fā)性胃腺癌;(4)18～85歲。排除標準:(1)胸腹聯(lián)合根治性全胃切除術;(2)行新輔助放化療;(3)術后病理發(fā)現(xiàn)腺癌合并其他腫瘤;(4)病例資料記錄不全;(5)因出血、穿孔、梗阻等行急診手術。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 手術方法

淋巴結清掃參照《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識(2017版)》[6],消化道重建參見《胃切除術后消化道重建技術專家共識》[7]及《胃癌手術消化道重建機械吻合專家共識》[8]。全胃切除患者均行食管空腸Roux-en-Y吻合。完全腹腔鏡手術于臍部做弧形切口,取出標本后用直線切割閉合器行空腸食管側側吻合,倒刺線關閉共同開口。腹腔鏡輔助與開腹手術均使用圓形吻合器行食管空腸端側吻合,直線切割閉合器切斷空腸殘端。手術前后參考胃癌《胃切除手術加速康復外科專家共識(2016版)》[9]并結合臨床實際進行ERAS管理,見表1。

表1 ERAS胃癌患者圍手術期處理

1.3 隨訪

術后采用電話、門診、住院等方式進行隨訪,2年內(nèi)每3個月隨訪一次,3～5年內(nèi)每6個月一次,5年后每年一次。常規(guī)進行體格檢查、實驗室化驗(包括CA19-9、CA72-4、癌胚抗原水平)、胸片、全腹彩超或全腹CT,每年進行一次胃鏡檢查?？偵鏁r間為手術日至末次隨訪或死亡的時間。無復發(fā)生存時間自手術日至局部或遠處復發(fā)。通過影像學檢查、細胞學檢查或組織活檢結合臨床病史、體格檢查確定復發(fā)情況。術后并發(fā)癥診斷及分級參照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[10],其中常見并發(fā)癥定義如下:(1)吻合口漏:指發(fā)生在食管-空腸因吻合不嚴密或愈合不佳,導致食物、消化液漏入腹腔。出現(xiàn)以下任意一項均可診斷:①腸內(nèi)容物或口服亞甲藍等自引流管排出;②腹部CT、消化道造影等檢查可看見瘺口;③內(nèi)鏡或二次手術中看見瘺口。(2)腸梗阻:術后出現(xiàn)停止排氣、排便或腹痛、腹脹、無法進食等臨床癥狀的基礎上,腹部平片或CT檢查提示腸管擴張、積氣,即診斷為腸梗阻。(3)切口感染:以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中關于手術部位感染的診斷為標準。(4)吻合口出血:臨床表現(xiàn)為嘔血、胃管或腹腔引流管持續(xù)引流出鮮紅色血性液體、黑便、便血,通過內(nèi)鏡檢查或二次手術中明確看見吻合口出血可診斷。(5)十二指腸殘端瘺:患者表現(xiàn)為右上腹疼痛,逐漸發(fā)展成腹膜炎體征,自引流管流出膽汁樣液體后基本可診斷,或通過上消化道造影、口服亞甲藍等檢查見十二指腸殘端瘺口形成后確診。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者臨床資料的比較

共納入1 447例患者,男1 184例,女263例;20～85歲,平均(60.7±9.7)歲,其中完全腹腔鏡組194例,腹腔鏡輔助組249例,開腹組1 004例。3組患者性別、年齡、BMI、術前基礎疾病、腫瘤部位等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。3組術后T分期及N分期差異有統(tǒng)計意義,OTG組腫瘤分期較TLTG、LATG組更晚,TLTG、LATG組手術時間、麻醉時間長于OTG組(P<0.001)、手術費用多于OTG組(P<0.001),失血量少于OTG組(P<0.001)。TLTG組清掃淋巴結總數(shù)多于LATG組與OTG組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011),陽性淋巴結數(shù)量亦多于其他兩組(P=0.002),住院時間短于LATG組與OTG組(P<0.043),后兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 3組患者臨床資料的比較

2.2 3組患者術后并發(fā)癥的比較

術后共發(fā)生并發(fā)癥78例,總發(fā)生率為5.4%,Clavien-Dindo分級為Ⅰ級11例(0.8%)、Ⅱ級19例(1.3%)、Ⅲ級32例(2.2%)、Ⅳ級5例(0.3%)、Ⅴ級(病死率)7例(0.5%),其中最常見的并發(fā)癥為吻合口漏,發(fā)生39例(2.7%),其次為腸梗阻18例(1.2%)、腹腔感染16例(1.1%)、合口狹窄11例(0.8%)、腹腔出血8例(0.6%)、肺部感染6例(0.4%);TLTG組、LATG組與OTG組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.2%(10/194)、4.0%(10/249)與5.8%(58/1004),3組間差異無統(tǒng)計學意義(F=11.037,P=0.200)。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

2.3 3組胃癌患者術后生存分析

生存曲線顯示,TLTG組與LATG組總生存期(overall survival,OS)(P=0.195)、無病生存期(disease-free survival,DFS)(P=0.074)差異均無統(tǒng)計學意義,LITG組與OTG組OS(P=0.067)、DFS(P=0.139)差異均無統(tǒng)計學意義,LATG組與OTG組OS(P=0.001)、DFS(P=0.001)差異有統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1 3種手術方式對OS(A)、DFS(B)的影響

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡大于60歲、開腹手術、術后并發(fā)癥、T分期、N分期是影響根治性全胃切除術后患者生存的獨立危險因素。見表4。

表4 根治性全胃切除術后預后的單因素與多因素分析

3 討 論

隨著3D、4K腹腔鏡技術及器械的不斷發(fā)展,腹腔鏡技術的應用價值不斷提升,因具有療效好、創(chuàng)傷小、術后康復快、住院時間短等優(yōu)點,得到患者及家屬的接受。隨著胃腸外科ERAS模式的持續(xù)優(yōu)化,更進一步促進了胃癌患者的術后恢復。雖然國內(nèi)外一系列多中心前瞻性隨機對照研究證實了腹腔鏡與開腹手術治療早期胃癌具有相同的安全性、近期療效、腫瘤根治性及遠期生存率[11-12],但在根治性全胃手術方面尤其ERAS模式下仍缺乏高級別證據(jù),因而有必要進一步分析[13-14]。

腹腔鏡手術中由于腹腔鏡的放大作用,對于小血管有良好的暴露與止血效果,術區(qū)操作輕柔,減少了對內(nèi)臟的干擾,有效避免了開腹手術中長時間的暴露臟器,減少了對腸道的反復牽拉,術后機體應激小;相較開腹手術,ERAS模式下并未增加并發(fā)癥,更利于胃腸功能恢復,使患者盡早下床活動,縮短了住院時間[15]。本研究結果顯示,TLTG組與LATG組清掃淋巴結數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義,兩種術式的區(qū)別主要在于吻合,兩種術式的淋巴結清掃數(shù)量均多于OTG組,這對于根治性全胃手術更為重要。鏡下對胃底、脾胃區(qū)進行游離、淋巴結清掃時操作更為便捷[16-17],開腹手術則會受肋弓掩蓋,視野不充足,很難實現(xiàn)充分的脾門淋巴結清掃,可能進一步影響預后[18]。TLTG組手術時間稍長于LATG組,顯著長于OTG組,導致麻醉時間更長,這可能因鏡下脾門淋巴結清掃、吻合所需時間更長,尤其開展初期術者間配合不熟練時,腔鏡器械反復進出等無效操作延長了手術時間,在完成線性吻合的同時需要縫合關閉共同開口,使手術費用進一步增加,這與既往研究結果一致[19-20]。 在并發(fā)癥方面,國內(nèi)一項前瞻性研究報道腹腔鏡根治性全胃手術與OTG的并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.1%與17.4%,其中吻合口漏發(fā)生率分別為1.0%與0.9%,差異均無統(tǒng)計學意義[14]。另一項回顧性傾向得分匹配分析顯示,腹腔鏡根治性全胃手術與OTG的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.3%與29.0%,吻合口漏發(fā)生率分別為5.8%與4.3%,差異無統(tǒng)計學意義[21]。與上述結果不同的是,本研究中TLTG組、LATG組、OTG組總并發(fā)癥分別為5.2%、4.0%與5.8%,吻合口漏發(fā)生率分別為1.5%、2.4%與3.0%,雖然3組差異無統(tǒng)計學意義,但具體數(shù)值相差較多。我們分析原因可能是以上結果并未進一步細分全腹腔鏡與腹腔鏡輔助[13],造成腹腔鏡組總體并發(fā)癥數(shù)值較大,且單中心回顧性研究不可避免會造成隨訪偏倚。另一方面,我中心開展快速康復及胃癌手術多年,經(jīng)驗豐富,可能進一步降低了總體并發(fā)癥發(fā)生率。在吻合口漏方面,雖然全腹腔鏡操作在學習初期有一定難度,但隨著術者經(jīng)驗的增加及操作穩(wěn)定性的提高,同時腹腔鏡更利于吻合口檢查,因而吻合口漏發(fā)生率更低。對于輔助組而言,由于輔助切口相對較小,視野狹窄,導致吻合難度、加固難度增大,因而發(fā)生吻合口漏的風險也隨之增加[22]。因此,我們建議術者應避免過分追求小切口,而應在保證手術安全的前提下適當選擇切口大小,充分暴露手術視野。雖然開腹手術的視野更好,但往往腫瘤分期晚且多合并營養(yǎng)不良,因而術后吻合口漏發(fā)生率相對較高。 生存分析結果顯示TLTG組與LATG組OS、DFS差異無統(tǒng)計學意義,這與既往研究結果一致[23]。我們分析由于兩種術式的差別主要在于吻合方式,在不增加并發(fā)癥的前提下,可取得相似的淋巴結清掃效果。相較兩組,OTG組OS、DFS均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義。一方面,腹腔鏡更利于徹底清除病灶組織、清掃淋巴結,減少腫瘤細胞脫落導致的腹腔種植,提高療效,降低復發(fā)率。另一方面,開腹組可能有更多的進展期胃癌患者,造成總體預后不佳。文獻報道,TLTG治療早期胃癌與無淋巴結轉移患者的結果是非常令人滿意的[24-25];但對于TLTG的長期隨訪結果仍較少,僅少數(shù)文章包含了長期研究結果[26-27]。由于各中心病例的疾病分期差異較大,并且未能考慮如腹膜播散等晚期胃癌特有的可變預后因素,因此,目前的數(shù)據(jù)不足以更好地比較長期腫瘤預后[28],需要高質量多中心的研究進一步證實。

本研究存在以下局限性:回顧性研究導致研究偏倚較多,如OTG組T、N分期較晚,可能影響患者預后,且TLTG與LATG組病例數(shù)較少,明顯少于OTG組,因而未能分析術后排氣排便時間、下床活動等結果,以進一步比較3種術式的短期效果。但根據(jù)目前多項研究及完全腹腔鏡的理論基礎,由于對腹腔干擾及術后應激反應水平較低[29-30],TLTG可能有更好的術后恢復指標[31]。

綜上所述,本研究結果表明,TLTG并不增加總并發(fā)癥發(fā)生率,一定程度上證實了微創(chuàng)手術治療早期、進展期胃癌的安全性,并顯示其長期效果好于OTG組。對于腹腔鏡手術治療進展期胃癌的臨床應用,還應通過更多、更詳細的多中心、前瞻性隨機對照研究進一步驗證其安全性與長期有效性。