羅子儼,李政焰,楊永璞,陳遠(yuǎn)豐,宮厚華,楊龍燕,錢(qián) 鋒,余佩武,石 彥

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,重慶,400038)

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,在我國(guó)其發(fā)病率、死亡率均居所有惡性腫瘤第3位[1-2]。近年,食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)發(fā)病率呈上升趨勢(shì),手術(shù)是根治AEG的唯一方式,最近有研究顯示,聯(lián)合化療、靶向治療、免疫治療等圍手術(shù)期治療模式能提升進(jìn)展期AEG的臨床療效,受到廣泛關(guān)注[3]?！吨袊?guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌指南2021版》[4]指出新輔助治療可有效降低腫瘤分期,增加手術(shù)根治機(jī)會(huì),同時(shí)也會(huì)加重腫瘤纖維化、間隙水腫粘連,進(jìn)而增加手術(shù)難度。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,新輔助治療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG與術(shù)前不聯(lián)合新輔助治療相比,不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為智能微創(chuàng)外科技術(shù)的代表已在胃癌根治術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,也逐漸應(yīng)用于AEG的外科治療,但目前新輔助治療聯(lián)合機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療AEG的研究報(bào)道較少。我科為15例進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者采用新輔助治療聯(lián)合機(jī)器人胃癌根治性手術(shù)進(jìn)行治療,現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2023年11月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科收治的接受新輔助治療聯(lián)合機(jī)器人胃癌根治性術(shù)的進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18～85歲;(2)胃鏡檢查證實(shí)為腺癌;(3)術(shù)前CT診斷為局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部癌;(4)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)術(shù)前行新輔助治療;(6)行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)>Ⅲ級(jí);(2)有上腹部手術(shù)史(不含膽囊切除);(3)合并其他部位腫瘤。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),最終納入15例,其中男12例,女3例,平均(59.9±7.6)歲;體重指數(shù)平均(23.3±3.3)kg/m2,Siewert Ⅱ型6例、Ⅲ型9例。cTNM分期:ⅡB期2例、Ⅲ期13例;cT3期10例、cT4期5例;cN0期1例、cN1期3例、cN2期8例、cN3期3例。采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)完成7例,達(dá)芬奇機(jī)器人Si手術(shù)系統(tǒng)完成8例。

1.2 新輔助治療方案

患者接受2～5個(gè)周期的新輔助化療,其中2個(gè)周期3例,3周期7例,4周期3例,5周期2例;SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)13例;XELOX聯(lián)合免疫治療方案(奧沙利鉑+卡培他濱+信迪利單抗)1例;1例SOX方案化療一周期后,患者因嘔吐癥狀難以耐受,改為單純口服替吉奧4周期。治療結(jié)束至手術(shù)間隔4(2,5)周。

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉,患者取分腿仰臥頭高足低位。采用“W”形5孔法施術(shù)。常規(guī)建立氣腹,壓力維持在10～12 mmHg。置入腹腔鏡,先行腹腔探查,明確有無(wú)腹腔積液及肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移等情況,確定行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù),安裝固定達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂。根據(jù)《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)(2021版)》[6],結(jié)合日本第15版《胃癌處理規(guī)約》[7]行全胃切除或近端胃大部切除聯(lián)合胃周D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。消化道重建方式:14例全胃切除采用食管空腸Roux-en-Y吻合,1例近端胃大部切除采用雙通道吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 新輔助化療的相關(guān)指標(biāo)

根據(jù)RECIST指南(v1.1)[8]、iRECIST指南[9]評(píng)估新輔助化療后患者腫瘤緩解情況,15例患者中腫瘤完全緩解1例,部分緩解10例,腫瘤穩(wěn)定4例,腫瘤進(jìn)展0例,緩解率73.3%。新輔助化療期間出現(xiàn)3～4級(jí)化療副反應(yīng)2例,其中惡心嘔吐難以耐受1例、血小板降低1例,經(jīng)治療后達(dá)到手術(shù)要求。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

15例患者均行R0切除,其中5例行完全機(jī)器人手術(shù),10例行小切口輔助手術(shù);完全機(jī)器人手術(shù)中無(wú)輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。15例患者手術(shù)時(shí)間305(280,367)min,術(shù)中出血量200(110,300)mL。腫瘤大小3(2,4)cm,切口長(zhǎng)度6(5,7)cm,近切緣4(3,5)cm,遠(yuǎn)切緣12(10,14)cm。肛門(mén)排氣時(shí)間3(3,4)d,術(shù)后住院11(9,12)d,總住院16(13,25)d。淋巴結(jié)清掃總數(shù)(32.8±14.5)枚,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量0(0,3)枚。

2.3 術(shù)后病理情況

腫瘤分化程度與TNM分期標(biāo)準(zhǔn)參照2017年第8版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)[10],上、下切緣均未見(jiàn)癌殘留。其中高分化腺癌1例,中分化腺癌4例,低分化腺癌9例,未見(jiàn)癌組織1例。Borrmann 分型:Ⅱ型2例、Ⅲ型13例。術(shù)后病理為黏膜慢性炎癥1例。ypTNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期4例;ypT1期3例,ypT2期5例,ypT3期1例,ypT4期5例;ypN0期8例,ypN1期3例,ypN2期2例,ypN3期2例。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,發(fā)生率20%,均為機(jī)器人輔助手術(shù)患者,其中Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)1例,雙側(cè)胸腔積液,行CT引導(dǎo)下左側(cè)腹腔積液引流術(shù)等治療后治愈;Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)2例,食管空腸吻合口漏1例,經(jīng)禁食水、吸氧、抗感染等保守治療后治愈;肺部感染1例,經(jīng)抗感染治療后治愈。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

3 討 論

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家,AEG的患病率正在逐年上升,患者多以進(jìn)食哽咽就診,確診時(shí)多為進(jìn)展期,手術(shù)治療是胃癌獲得臨床治愈的唯一有效手段,但由于AEG腫瘤位置高,局部空間狹小,手術(shù)難度大,常有聯(lián)合開(kāi)胸手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前新輔助治療可有效殺死腫瘤細(xì)胞、降低腫瘤分期、減少開(kāi)胸、提高手術(shù)R0切除率、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、改善術(shù)后生活質(zhì)量、提高5年生存率[11-13],改善進(jìn)展期AEG的臨床療效。

近年,新輔助治療應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的臨床研究日漸增多。多項(xiàng)研究均表明,新輔助治療可使胃癌腫瘤組織、胃周腫大淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯退縮[13-14]。巴西Pereira教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道新輔助治療后淋巴結(jié)高緩解率為54.4%,低緩解率為45.6%[15]。RESONANCE研究[13]是由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳凜教授團(tuán)隊(duì)主持的一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究,中國(guó)29家醫(yī)療中心、韓國(guó)1家醫(yī)療中心參與,該研究實(shí)驗(yàn)組(化療+手術(shù))與對(duì)照組(手術(shù))各納入262例局部進(jìn)展期胃癌患者,結(jié)果顯示,接受新輔助治療的胃癌患者腫瘤降期率為67.6%,病理有效率為67.8%。本研究中15例患者新輔助治療后腫瘤緩解率為73.3%,其中包含1例術(shù)后病理證實(shí)的完全緩解,結(jié)合本中心前期研究報(bào)道進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG行新輔助化療后的部分緩解率為65.8%[5],提示新輔助治療可使腫瘤T分期、N分期降期。本組15例患者均達(dá)到R0切除,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,清掃淋巴結(jié)總數(shù)(32.8±14.5)枚,與國(guó)內(nèi)其他中心的研究結(jié)果[32.20±12.97)枚]相近[16],符合胃癌術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)檢出數(shù)量必須≥25枚的要求[17]。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,發(fā)生率為20%;本中心前期為69例胃癌患者行機(jī)器人根治性全胃切除術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%[18];另有學(xué)者為58例AEG患者行機(jī)器人根治性全胃切除術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%[19]。上述研究表明新輔助治療聯(lián)合機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的。

我們發(fā)現(xiàn)完全機(jī)器人手術(shù)的切口均小于5 cm,有的僅3 cm,明顯小于小切口輔助手術(shù)。由于全胃切除術(shù)后食管離斷后?；乜s至膈肌平面以上,鏡下行食管空腸吻合后加固縫合吻合口十分困難;而行小切口輔助消化道重建,對(duì)于肥胖、左肝葉肥大、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的患者,往往會(huì)擴(kuò)大切口。完全機(jī)器人手術(shù)則無(wú)需另做切口輔助重建,減少了組織的損傷。此外,機(jī)器人系統(tǒng)提供的3D視野及靈活的操作器械可輕松地完成吻合[20]。再者,完全機(jī)器人手術(shù)較小切口輔助手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能更低。可見(jiàn)完全機(jī)器人手術(shù)治療進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG可能更具優(yōu)勢(shì)。

目前,新輔助化療尚無(wú)統(tǒng)一方案,主要有SOX、XELOX、DOS等。同時(shí)胃癌的新輔助一線化療可聯(lián)合免疫治療,如信迪利單抗[21]、替雷利珠單抗[22]、帕博利珠單抗[23]等。哪些方案更有效或哪些患者更適合哪種新輔助治療方案,同時(shí)又對(duì)手術(shù)影響更小,更能延長(zhǎng)生存期,值得進(jìn)一步探索。此外,新輔助治療后腫瘤組織周?chē)[、粘連、滲出增加[24],手術(shù)時(shí)間窗尤為重要。目前建議一線化療后約4周手術(shù),聯(lián)合靶向藥物后6～8周手術(shù)[25],而聯(lián)合免疫治療后的手術(shù)時(shí)間窗需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,新輔助治療聯(lián)合機(jī)器人胃癌根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的,尤其完全機(jī)器人手術(shù)行消化道重建可能更具優(yōu)勢(shì)。但研究由于樣本量較小,存在一定偏倚,未來(lái)需要進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。