雷春璞,劉 龍,范榮霞,王興河

藥物臨床試驗(yàn)是創(chuàng)新藥物從研發(fā)向投產(chǎn)上市和臨床應(yīng)用邁進(jìn)必不可少的環(huán)節(jié),Ⅰ期臨床試驗(yàn)主要是分析人體對新藥產(chǎn)生的所有反應(yīng),其中,藥物的安全性評價是臨床試驗(yàn)的重要內(nèi)容之一[1]。不良事件(adverse event,AE)是藥物安全性評價的主要依據(jù)指標(biāo),在我國修訂的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中指出,AE包括了受試者接受試驗(yàn)用藥品后出現(xiàn)的所有不良醫(yī)學(xué)事件,但不限于與試驗(yàn)用藥品存在因果關(guān)系的事件。目前,在我國新藥臨床試驗(yàn)研究中,相當(dāng)數(shù)量的AE是由受試者自身條件或活動造成的事件,由于沒有直接證據(jù)排除此類AE與藥物的相關(guān)性,故常將其列為藥物相關(guān)AE,這在很大程度上混淆了藥物安全性評價結(jié)果[2],導(dǎo)致了AE發(fā)生率居高不下,嚴(yán)重影響了創(chuàng)新藥物的研發(fā)和上市進(jìn)程。血清三酰甘油(triglyceride,TG)和尿酸(uric acid,UA)是藥物試驗(yàn)研究中安全性評價的重要指標(biāo),在我院開展的多項Ⅰ期臨床試驗(yàn)中,均觀察到了受試者血清TG、UA水平的異常,其中不乏應(yīng)用安慰劑或不影響TG、UA代謝藥物的受試者。近年來國內(nèi)學(xué)者也有過類似的研究報道[3],但國內(nèi)學(xué)者總體上對此類事件的關(guān)注度和研究深度明顯不足[4],故本研究針對我院藥物臨床試驗(yàn)中受試者非藥物相關(guān)TG、UA異常的因素進(jìn)行了分析,旨在建立對非藥物相關(guān)AE的風(fēng)險預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021-02至2022-02在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院開展的某國產(chǎn)貝伐珠單抗注射液與安維汀注射液(100 mg/瓶,由Roche公司生產(chǎn)),在中國健康受試者中的藥代動力學(xué)和安全性、相似性的Ⅰ期臨床研究中的96例受試者作為研究對象,經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[sjtky11-1x-2021(78)],回顧性分析其參與試驗(yàn)期間的TG、UA異常情況及相關(guān)因素。

納入受試者為醫(yī)院招募的自愿參與新藥Ⅰ期臨床試驗(yàn)的志愿者,均為男性。采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為國產(chǎn)貝伐珠單抗注射液組與安維汀注射液組,各48例(表1)。采用雙盲法,試驗(yàn)研究藥物均為單克隆抗體類,對TG、UA代謝無影響。試驗(yàn)期間針對受試者血液指標(biāo)的觀察期均為99 d。排除標(biāo)準(zhǔn):入組篩選當(dāng)日存在血清TG、UA水平異?；蚓哂邢嚓P(guān)病史的受試者;觀察期內(nèi)依從性差、中途退出或失訪的受試者。

表1 受試者參與藥物試驗(yàn)一般情況

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血清TG、UA水平 于篩選入組當(dāng)日(D1)、D3、D5、D15、D43、D99六個時點(diǎn)采集受試者的空腹外周靜脈血樣本,采用cobas b 221血?dú)?、電解質(zhì)和生化分析系統(tǒng)(瑞士羅氏公司)對血清TG、UA水平進(jìn)行檢測,檢測試劑盒均為儀器配套試劑盒,觀察期內(nèi)對受試者TG、UA異常情況進(jìn)行分析,TG的正常值范圍為0～1.7 mmol/L,UA正常值范圍為155～357 μmol/L。

1.2.2 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)因素 在D1時點(diǎn)對受試者的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,T-Bil)、直接膽紅素(direct bilirubin,D-Bil)和血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)及外周血紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平進(jìn)行檢測,并對受試者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1 受試者觀察期內(nèi)血清TG、UA水平的變化 在觀察期內(nèi),有42例(43.75%)出現(xiàn)血清TG水平異常,有66例(68.75%)出現(xiàn)血清UA水平異常,重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果顯示,受試者在各監(jiān)測時點(diǎn)血清TG、UA水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),受試者D3-D99的血清TG水平均高于D1水平,D5、D43、D99的血清UA水平均高于D1水平,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 受試者各監(jiān)測時點(diǎn)血清TG、UA水平的變化

2.2 受試者血清TG、UA水平異常的相關(guān)因素分析 出現(xiàn)血清TG水平異常受試者在D1時點(diǎn)的TG、BMI水平高于血清TG水平正常的受試者,出現(xiàn)血清UA水平異常受試者在D1時點(diǎn)的UA、RBC、PT水平高于血清UA水平正常的受試者,年齡低于血清UA水平正常的受試者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3,表4)。將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic多元回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,受試者血清TG水平異常與D1時點(diǎn)的血清TG水平和BMI水平具有相關(guān)性(P<0.05,表5),受試者血清UA水平異常與D1時點(diǎn)的血清UA水平具有相關(guān)性(P<0.05,表6)。

表3 受試者血清TG水平異常的單因素分析

表4 受試者血清UA水平異常的單因素分析

表5 受試者血清TG水平異常的多因素分析

表6 受試者血清UA水平異常的多因素分析

2.3 基線血清TG、UA及BMI預(yù)測觀察期TG、UA異常的價值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示,受試者D1時點(diǎn)TG、BMI水平預(yù)測TG異常的AUCROC分別為0.857和0.684(P<0.05),受試者D1時點(diǎn)UA水平預(yù)測UA異常的AUCROC為0.845(P<0.05,表7,圖1)。

圖1 基線血清TG、UA及BMI預(yù)測觀察期TG、UA異常的ROC曲線注:TG.血清三酰甘油;UA.尿酸;BMI.體質(zhì)量指數(shù);ROC.受試者工作特征;A.受試者D1時點(diǎn)TG和BMI水平預(yù)測觀察期TG異常的ROC曲線;B.受試者D1時點(diǎn)UA水平預(yù)測觀察期UA異常的ROC曲線。

3 討 論

本研究表明,在對TG、UA代謝無影響的新藥臨床試驗(yàn)中,受試者的血清TG、UA水平在觀察期出現(xiàn)了明顯的波動,血清TG、UA水平異常比例較高,受試者的血清TG、UA的基線水平及肥胖程度,與上述AE獨(dú)立相關(guān)且對預(yù)測其發(fā)生具有價值。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果,藥物試驗(yàn)中的AE特別是嚴(yán)重不良事件(serious adverse event,SAE)以男性受試者最為多見,在有關(guān)治療用生物制品的臨床試驗(yàn)中發(fā)生數(shù)量最多[5]。然而,在實(shí)際的研究中AE的歸因是十分困難的,AE的原因可能與受試者本身疾病有關(guān),可能是應(yīng)用藥物所致,也可能與其它疾病存在共病關(guān)系,或者是由上述多種因素共同引起[6,7]。由于學(xué)術(shù)界對AE歸因缺乏明確的共識,且業(yè)內(nèi)暫無針對AE報告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),故不同質(zhì)控條件下申辦者的報告準(zhǔn)確性差異較大,導(dǎo)致了衛(wèi)生管理和倫理學(xué)審核機(jī)構(gòu)無法針對受試者的AE風(fēng)險程度做出準(zhǔn)確的判斷[8]。

近年來的研究結(jié)果顯示,Ⅰ期臨床試驗(yàn)中安慰劑組和試驗(yàn)藥物組均會出現(xiàn)血清TG異常,但二者發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而且大多數(shù)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的給藥后血清TG升高可能并非試驗(yàn)藥物導(dǎo)致的AE[9,10],Ⅰ期臨床試驗(yàn)效應(yīng)對于受試者血清TG水平的影響確實(shí)存在,其發(fā)生可能與基線TG水平等多種因素有關(guān),與本研究結(jié)果基本一致。總之,血清TG、UA水平異?？赡苁窃谒幬铫衿谂R床試驗(yàn)中常見的非藥物相關(guān)AE,特別是基線水平較高的受試者具有更高的發(fā)生風(fēng)險,在進(jìn)行藥物安全性評價中應(yīng)注意規(guī)避上述因素的影響。

藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)中受試者血清TG、UA水平波動的機(jī)制可能與參與臨床試驗(yàn)導(dǎo)致的慢性心理應(yīng)激有關(guān)。首先,流行病學(xué)調(diào)查和動物模型研究證實(shí),負(fù)性心理狀態(tài)可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸、導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高,誘導(dǎo)和加重胰島素抵抗等機(jī)制對機(jī)體的TG代謝產(chǎn)生影響[11]。其次,心理應(yīng)激也可通過影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸,增加促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,使大腦發(fā)生廣泛性萎縮、細(xì)胞凋亡增多,引起核酸代謝增多, 導(dǎo)致血清UA水平的升高[11,12]。第三,血清TG水平的升高與血清UA水平的升高存在關(guān)聯(lián)性,TG合成途徑中相關(guān)因子轉(zhuǎn)錄的異常表達(dá)可能與UA代謝異常有關(guān)[13],而血清UA水平的升高則可能通過調(diào)節(jié)多種信號通路誘導(dǎo)脂質(zhì)代謝紊亂[14],二者可能存在互相調(diào)節(jié)的關(guān)鍵調(diào)控因子,具有明確的共病關(guān)系。但是,心理應(yīng)激因素并不能完全解釋藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)中受試者出現(xiàn)的血清TG、UA水平異常,可能存在其他的相關(guān)因素。例如,孫雨詩等[15]報道了藥物臨床試驗(yàn)封管操作中使用肝素鈉劑量也可對受試者血清TG水平產(chǎn)生影響,較高劑量的肝素鈉應(yīng)用在降低堵管率的同時,也會導(dǎo)致受試者血清TG水平的升高。因此,仍需進(jìn)一步大樣本多中心研究分析,藥物臨床試驗(yàn)中TG、UA異常等非藥物相關(guān)AE的影響因素,并從多角度探討其發(fā)生機(jī)制,從而預(yù)防和控制非藥物相關(guān)AE對藥物安全性評價結(jié)果的影響。

綜上所述,藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)中受試者發(fā)生非藥物相關(guān)TG、UA異常的比例較高,其發(fā)生風(fēng)險與基線TG、UA水平、受試者的肥胖程度等因素有關(guān),研究者應(yīng)依據(jù)上述因素對非藥物相關(guān)AE風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測,盡量規(guī)避其對安全性評價準(zhǔn)確性的影響。