吳 磊,王嚴昊,吳 午

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折,約占急診骨折患者的17%[1],而波及關(guān)節(jié)面粉碎性橈骨遠端骨折約占橈骨骨折的20%[2],且發(fā)病率出現(xiàn)逐漸上升趨勢,準確的解剖復(fù)位和有效固定是獲得成功治療的關(guān)鍵[3]。目前在治療中多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)和閉合復(fù)位外固定支架(external fixator,EF)的手術(shù)方式[4],而 ORIF 治療AO分型中C3型橈骨遠端骨折的臨床療效及安全性是否優(yōu)于 EF,尚存在爭議,相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少[5]。不同手術(shù)方案的選擇會直接影響骨折的術(shù)后愈合和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。作者對收治的49例C3型橈骨遠端骨折的患者進行分組對比研究,探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣,為臨床C3型橈骨遠端骨折手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析武警新疆總隊醫(yī)院2019-03至2021-06治療的49例C3型橈骨遠端骨折患者臨床資料。其中外固定支架聯(lián)合克氏針治療28例(支架組),T形鋼板治療21例(鋼板組)。(1)納入標準:①新鮮閉合性橈骨遠端骨折;②完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且關(guān)節(jié)面及干骺端粉碎程度較高;③橈骨短縮 >5 mm;④關(guān)節(jié)面不平整,臺階大于2 mm;⑤掌傾角、尺偏角丟失;⑥臨床病例資料完整,有術(shù)后12個月隨訪結(jié)果。(2)排除標準:①合并血管神經(jīng)損傷;②有手術(shù)禁忌證,如心肺功能異常、凝血功能異常、合并腫瘤或特殊疾病;③骨質(zhì)疏松,年齡>60歲或年齡≤18歲。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,采用臂叢阻滯麻醉。

1.2.1 支架組 分別于第二掌骨橈背側(cè)和橈骨背側(cè)做兩個長約1 cm手術(shù)切口。止血鉗分離組織后放置套管針,注意保護指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支,鉆孔后,以針尖超過對側(cè)骨皮質(zhì)為度旋入固定針,然后安裝外固定架。然后在C形臂X線機透視下,根據(jù)骨折移位情況牽引、屈(伸)腕部同時尺偏,恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨長度,同時盡量使關(guān)節(jié)面平整,復(fù)位過程中可根據(jù)骨折情況經(jīng)皮打入克氏針輔助復(fù)位固定,如閉合復(fù)位困難可于掌側(cè)有限切開暴露骨折斷端,進行復(fù)位或植骨操作。復(fù)位良好后擰緊固定螺母,固定外固定支架(圖1)。

圖1 外固定支架聯(lián)合克氏針治療C3型橈骨遠端骨折術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的影像AA. 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片;B.術(shù)中腕關(guān)節(jié)正位片;C.術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.2.2 鋼板組 采用Henrry切口,在橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間進入,手術(shù)過程中注意保護腕部正中神經(jīng)?？刹糠智虚_旋前方肌顯露骨折斷端,進行復(fù)位,恢復(fù)掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整度。根據(jù)骨折具體情況,如需植骨,可行取髂植骨術(shù),復(fù)位良好后置入T形鋼板,旋入螺釘確保鋼板固定牢固(圖2)。

圖2 鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠端骨折術(shù)前、術(shù)后的影像檢查A. 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片;B.術(shù)后腕關(guān)節(jié)正位片。

1.3 術(shù)后處理 抗炎藥物預(yù)防感染3 d。支架組針孔每周換藥2次,囑患者行指關(guān)節(jié)功能活動,術(shù)后1個月復(fù)查X線片根據(jù)骨折恢復(fù)情況可將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為功能位固定或彈性固定,指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)功能康復(fù),8～12周拆除外固定支架及克氏針。鋼板組術(shù)后按時換藥兩周后拆線,根據(jù)術(shù)后橈骨遠端穩(wěn)定性,盡早囑患者行患側(cè)手指及腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查隨訪。

1.4 觀察指標 術(shù)后12個月門診復(fù)查,行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查,測量掌傾角、尺偏角,以評估骨折復(fù)位及愈合情況。使用數(shù)顯關(guān)節(jié)活動測量尺測量患者腕關(guān)節(jié)活動度,以觀察患者背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后功能恢復(fù)情況。采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)評分,用于評估患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛程度和功能是否存在障礙,該量表共包含15個項目:5個與疼痛有關(guān),6個與特殊活動有關(guān),4個與日?；顒佑嘘P(guān),總分100分,分值越高,疼痛和功能障礙越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 49例中,男29例,女20例;年齡22～64歲,平均(41.16±9.99)歲。按治療方式分為兩組,兩組的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組C3型橈骨遠端骨折患者一般資料比較

2.2 掌傾角、尺偏角測量比較 以末次隨訪測量結(jié)果為準,支架組和鋼板組的尺偏角分別為(22.23°±1.36°)和(21.09°±1.19°),掌傾角分別為(12.31°±1.21°)和(12.59°±1.30°)。支架組的尺偏角大于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.082,P<0.05),兩組掌傾角組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.765,P>0.05)。

2.3 腕關(guān)節(jié)活動度比較 支架組術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)活動度尺偏角度大于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.227,P<0.05);其他腕關(guān)節(jié)活動度方面兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 兩組C3型橈骨遠端骨折患者術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 PRWE評分比較 支架組和鋼板組的 PRWE評分分別為(17.21±4.78)分和(20.71±5.58)分,支架組評分低于鋼板組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.357,P<0.05)。

3 討 論

橈骨遠端骨折在臨床上比較常見,在AO分型中,C型橈骨遠端骨折需要手術(shù)治療已基本達成共識[6]。三柱理論認為橈骨遠端粉碎骨折時在橈側(cè)柱和中間柱總有兩塊較完整的骨塊,每塊骨塊的骨量足夠安裝一枚螺釘為鋼板內(nèi)固定提供支撐[7,8],所以臨床上多采用ORIF的方式進行治療[9-11],但是一些C3型橈骨遠端骨折粉碎程度較為嚴重,且伴有橈骨遠端背側(cè)粉碎性骨折,導(dǎo)致放置鋼板遠端固定螺釘時出現(xiàn)困難,有時甚至不能為尺偏角的復(fù)位提供足夠的支撐固定作用,后期出現(xiàn)復(fù)位丟失或關(guān)節(jié)面欠平整的情況[12]。

以往在治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折時我們一般選擇ORIF,比如AO分型中波及關(guān)節(jié)面粉碎程度較高的B3型、C型骨折,原因是切開復(fù)位可在直視下盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以達到解剖復(fù)位。遇到骨折塊小粉碎程度高的C3型骨折、開放性骨折或老年骨質(zhì)疏松患者時采用外固定架的手術(shù)方式。但在術(shù)后復(fù)查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)接受ORIF治療的C3型橈骨遠端骨折的部分患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不甚理想。

本文將切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定和外固定支架聯(lián)合克氏針兩種手術(shù)方式治療C3型橈骨遠端骨折的臨床療效進行了比較,其結(jié)果顯示支架組尺偏角恢復(fù)情況和腕關(guān)節(jié)活動度尺偏角度都要優(yōu)于鋼板組,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),分析其原因,可能是外固定支架聯(lián)合克氏針的手術(shù)方式對于C3型粉碎程度比較嚴重的橈骨遠端骨折有持續(xù)軸向牽引作用,可利用韌帶牽張達到間接維持復(fù)位的效果。同時利用克氏針輔助治療可彌補外固定支架側(cè)方穩(wěn)定性差、無法復(fù)位無韌帶附著骨塊的缺點,對粉碎程度較高的病例可利用克氏針固定較小的骨塊,甚至可通過克氏針的交叉固定方式提供支架作用進行有限切開復(fù)位植骨,以解決關(guān)節(jié)面塌陷問題,保持關(guān)節(jié)面平整,同時避免橈骨短縮。而運用內(nèi)置鋼板進行固定往往由于骨折碎塊過小,使遠端螺釘把持力及支撐力不足,無法獲得堅強的內(nèi)固定,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再度塌陷橈骨長度短縮,最終導(dǎo)致尺偏角減小和腕關(guān)節(jié)尺偏功能欠佳[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),支架組PRWE評分低于鋼板組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因主要還是與鋼板組尺偏角的丟失、腕關(guān)節(jié)的尺偏功能受損有關(guān),同時ORIF的手術(shù)方式對腕關(guān)節(jié)軟組織、關(guān)節(jié)囊都有不同程度的損傷,甚至出現(xiàn)掌側(cè)肌腱炎的發(fā)生,二次取出內(nèi)置物時也增加了損傷腕關(guān)節(jié)功能的風險。運用外固定支架的手術(shù)方式創(chuàng)傷相對較小,去除外固定支架也較為方便,雖然采用外固定支架治療延緩了患者腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉時間,但早期可根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整外固定支架的方向或改為彈性固定方式,通過科學(xué)的腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)仍可以獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能[13]。

手術(shù)過程中注意保護指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支,放置掌骨固定針時手腕保持在掌屈位置,防止因固定針阻塞導(dǎo)致肌腱攣縮,固定針方向必須垂直掌骨縱軸。進行手法復(fù)位時盡量恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨長度,同時保證橈骨關(guān)節(jié)面平整,達到與月骨小關(guān)節(jié)的一致性[14],避免反復(fù)多次手法復(fù)位,如閉合復(fù)位困難可有限切開進行復(fù)位,在橈骨莖突和下尺橈關(guān)節(jié)處置入克氏針可獲得較好的支撐作用。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況盡可能早地進行指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,同時預(yù)防針孔感染,本研究中通過針孔處按時消毒換藥,并未出現(xiàn)針道感染的病例。有學(xué)者通過Meta 分析認為骨折外固定支架治療中常見的針道感染界定不清,未經(jīng)特殊干預(yù)而痊愈的淺表性感染報道較多,從而造成了 EF 治療并發(fā)癥發(fā)生率較高[15]。

總而言之,外固定支架聯(lián)合克氏針的治療方式對粉碎程度較高的病例具有一定優(yōu)勢,值得臨床采用。