胡镕镕,俞晨亞,李斐斐,吳美倩,肖 進,劉彩霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013

認知障礙指言語、記憶、執(zhí)行、視覺空間和思維判斷等多種認知功能中的一種或多種受損,根據(jù)認知損害程度的不同,主要包括主觀認知功能下降(subjective cognitive decline,SCD)、輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)和癡呆等類型,其中阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是癡呆最常見的一種類型[1]。由于當前藥物治療認知障礙的療效較為局限,給患者、家庭和社會帶來了巨大負擔,而非藥物治療逐漸被證明對改善認知障礙患者功能水平具有重要意義,并成為延緩其病情進展的有效治療方法[2]。視覺藝術(shù)療法(visual art therapy,VAT)指基于自發(fā)性或創(chuàng)意性使用繪畫、拼貼畫、欣賞藝術(shù)作品等視覺任務(wù),為患者提供創(chuàng)造性表達機會的一種治療方式,其作為一種基于藝術(shù)治療的心理療法,核心在于藝術(shù)創(chuàng)作及藝術(shù)欣賞過程中的治愈力以及患者、藝術(shù)作品和干預(yù)引導(dǎo)者之間的特殊交流[3-6]。VAT在改善認知障礙患者認知功能和心理健康等方面均具有較好的效果[7-8],在認知障礙患者中的應(yīng)用研究逐漸增多。但由于研究樣本量小且質(zhì)量不一、結(jié)局指標不統(tǒng)一等原因,VAT在認知障礙患者中的應(yīng)用療效仍存在爭議[9-10]。鑒于此,本研究通過評價VAT對SCD、MCI、AD患者的干預(yù)效果,以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索以下數(shù)據(jù)庫:PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2023年4月31日,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為:“art therapy/visual art therapy/visual art*/visual aesthetic*/art intervention/creative art*/art psychotherap*/paint*/drawing”“cognitive dysfunction/cognitive impairment/mild cognitive impairment/mild cognitive decline/MCI/Alzheimer*/Alzheimer Disease/dementia*/subjective cognitive decline/SCD/subjective cognitive complaint/subjective memory impairment”。中文檢索詞為:“輕度認知功能障礙、輕度認知障礙、MCI、輕度認知功能減退、認知障礙、癡呆、失智、阿爾茨海默、認知癥、主觀認知下降、主觀認知減退、主觀記憶障礙、SCD”“視覺藝術(shù)療法、視覺藝術(shù)治療、藝術(shù)療法、繪畫治療、藝術(shù)治療、繪畫療法、美術(shù)治療、美術(shù)療法”。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準

研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或類實驗性研究。研究對象:包括符合主觀認知下降協(xié)作組診斷的SCD患者、符合Peterson提出的MCI診斷或其他公認的MCI診斷標準的MCI患者、符合國際疾病分類或其他公認的癡呆診斷標準的AD患者。干預(yù)措施:試驗組采用VAT(包括藝術(shù)欣賞、藝術(shù)創(chuàng)作或兩者相結(jié)合的綜合干預(yù)形式);對照組采用常規(guī)治療、護理。結(jié)局指標:包括總體認知功能和各領(lǐng)域的認知功能(例如言語功能、記憶力)、負性情緒(抑郁、焦慮)、日常生活活動能力、生活質(zhì)量。

1.2.2排除標準

重復(fù)發(fā)表;無法獲取全文或數(shù)據(jù)無法提取;無相關(guān)結(jié)局指標;文獻質(zhì)量等級為C級。

1.3 文獻篩選和資料提取

分別由2名研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取,若存在分歧則請第3名研究者討論后做出最終決定。提取的資料有作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率、結(jié)局指標測量工具。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員,以Cochrane風(fēng)險評估手冊5.1.0版[11]為依據(jù)對RCT進行文獻質(zhì)量評價,該評價標準分3級,7項條目均評為低風(fēng)險偏倚為A級,有1項或2項為非低風(fēng)險偏倚為B級,有3項及以上非低風(fēng)險偏倚為C級,本研究不納入質(zhì)量評價等級為C級的文獻。類實驗性研究使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的標準[12]進行評價。如有爭議,則請第3名研究者共同討論決定是否將其納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究結(jié)局指標均為連續(xù)型變量資料,故采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用2檢驗和I2統(tǒng)計量判斷納入研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1,I2<50%,表明異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型進行分析;若P≤0.1,I2≥50%,表明存在異質(zhì)性,采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源,選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。設(shè)檢驗水準為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及檢索結(jié)果

本研究初步檢索共得到4 799篇文獻,最終納入11篇[13-23]文獻,其中英文文獻7篇、韓文文獻4篇,總計508例患者,文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價結(jié)果

總計納入11篇文獻,10篇[13-22]為 RCT,1篇[23]為類實驗性研究,納入文獻的基本特征見表1。RCT文獻的質(zhì)量評價結(jié)果顯示,10篇[13-22]文獻質(zhì)量等級為B級,見表2。在1 項類實驗性研究[23]中,評價標準為“有無清晰說明研究中的因果關(guān)系”“各組間的基線是否可比”“除需要驗證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施是否一致”“有無設(shè)立對照”“在干預(yù)前、后有無對結(jié)局指標進行多維度測量”“隨訪是否完整,若不完整,有無采取措施處理”“是否用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測量”“結(jié)局指標的測量方法是否可信”“資料分析方法是否恰當”,以上各條目均評價為“是”。

表1 納入文獻的基本特征(n=11)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1總體認知功能

本次Meta分析納入的8項研究[13,15,17-19,21-23]報告了總體認知功能,Meta分析結(jié)果顯示,VAT能提高AD、MCI患者的總體認知功能,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=76%,SMD=0.86,95%CI(0.40,1.32),P=0.000 2],見圖2。按照人群進行亞組分析:5項研究[13,15,17,19,23]報告AD患者,3項研究[18,21-22]報告MCI患者。通過隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,VAT可改善AD患者的總體認知功能,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=85%,SMD=1.34,95%CI(0.24,2.45),P=0.02],見圖3;固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可提高MCI患者的總體認知功能,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=0%,MD=1.76,95%CI(1.18,2.34),P<0.000 01],見圖4。

圖2 VAT對AD和MCI患者總體認知功能影響森林圖

圖3 VAT對AD患者總體認知功能影響森林圖

圖4 VAT對MCI患者總體認知功能影響森林圖

2.3.2記憶力及言語功能

3項研究[18,20,22]報告了記憶力。Meta分析結(jié)果顯示,VAT可以改善MCI患者的短延時記憶,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=26%,MD=1.15,95%CI(0.90,1.41),P<0.000 01],見圖5;此外,VAT可以改善 MCI 患者的長延時記憶,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=10%,MD=1.24,95%CI(0.95,1.54),P<0.000 01],見圖6。2項研究[18,22]比較了言語功能,固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可以改善MCI患者的言語功能,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=0%,MD=1.58,95%CI(1.34,1.83),P<0.000 01],見圖7。

圖5 VAT對MCI患者短延時記憶影響森林圖

圖6 VAT對MCI患者長延時記憶影響森林圖

圖7 VAT對MCI患者言語功能影響森林圖

2.3.3負性情緒

6項研究[13,15,17,20-21,23]比較了抑郁情緒,結(jié)果顯示,VAT能改善AD、MCI患者的抑郁情緒,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=76%,SMD=-0.73,95%CI(-1.36,-0.11),P=0.02],見圖8。按人群進行亞組分析:4項研究[13,15,17,23]關(guān)注AD患者,2項研究[20-21]關(guān)注MCI 患者。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT可改善AD患者抑郁情緒,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=81%,SMD=-1.29,95%CI(-2.56,-0.03),P=0.04],見圖9;但在MCI患者中,未觀察到VAT試驗組患者抑郁情緒的改善[I2=67% ,MD=-0.79,95%CI(-2.39,0.80),P=0.33],見圖10。此外,本次Meta分析納入的1項研究[20]分析了MCI患者的焦慮癥狀,其結(jié)果表明,VAT可以減輕MCI患者焦慮癥狀,試驗組焦慮得分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[試驗組(33.54±5.13)分,對照組(39.96±8.55)分,P=0.003]。

圖8 VAT對AD和MCI患者抑郁情緒影響森林圖

圖9 VAT對AD患者抑郁情緒影響森林圖

圖10 VAT對MCI患者抑郁情緒影響森林圖

2.3.4日常生活活動能力

3項研究[13,21-22]比較了日常生活活動能力,隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT未能提高MCI或AD患者的日常生活活動能力,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[I2=65%,SMD=0.12,95%CI(-0.34,0.57),P=0.61],見圖11。按人群進行亞組分析:1項研究[13]關(guān)注AD患者,結(jié)果顯示,VAT能夠提高AD患者的日常生活活動能力(P=0.006); 2項研究[21-22]報告MCI患者,但未觀察到VAT對 MCI患者日常生活活動能力的改善[I2=81% ,SMD=0.14,95%CI(-0.53,0.81),P=0.68],見圖12。

圖11 VAT對AD和MCI患者日常生活活動能力影響森林圖

圖12 VAT對MCI患者日常生活活動能力影響森林圖

2.3.5生活質(zhì)量

2項研究[14,16]比較了AD患者的生活質(zhì)量,隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,VAT能改善AD患者的生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[I2=76%,SMD=2.64,95%CI(0.27,5.01),P=0.03],見圖13。

圖13 VAT對AD患者生活質(zhì)量影響森林圖

3 討論

3.1 VAT對AD及MCI患者總體認知功能的干預(yù)效果

在本研究中,Meta分析結(jié)果顯示VAT有助于改善 AD及MCI患者的總體認知功能,這與Masika等[8]的 Meta分析結(jié)果一致。探討VAT對改善大腦認知功能的作用機制:VAT通過感知覺刺激、情感處理等過程,持續(xù)刺激影響視覺空間感知和控制精細運動的大腦頂葉區(qū),從而改變患者腦網(wǎng)絡(luò)功能并激活部分腦區(qū)的信息處理效率,重塑其大腦結(jié)構(gòu),這些改善與更好的認知功能恢復(fù)有關(guān)[24-25]。此外,在專業(yè)干預(yù)引導(dǎo)員的指導(dǎo)下,AD及MCI患者需要在活動主題要求下,運用線條、色彩等元素進行獨立思考創(chuàng)作,在大腦對復(fù)雜程度不同的視覺信息進行處理和整合的過程中,患者的運動、視覺等與認知相關(guān)的大腦神經(jīng)功能可能會被激活[26],藝術(shù)創(chuàng)作過程也能為AD及MCI患者手部精細運動能力的鍛煉提供途徑,腦、眼、手的共用有助于鍛煉患者的抽象思維和聯(lián)想記憶能力,該過程也涉及到視空間、注意力等多個認知領(lǐng)域的加工協(xié)作[27],進而提高了患者的總體認知功能。

3.2 VAT對MCI患者記憶力及言語功能的干預(yù)效果

本Meta分析結(jié)果表明,VAT對MCI患者的記憶力具有改善效果。記憶力的改善可能與相關(guān)研究[20,22]在干預(yù)方案中設(shè)計了改善記憶力相關(guān)內(nèi)容有關(guān),例如在每次干預(yù)活動前需要讓MCI患者回憶上次干預(yù)活動的內(nèi)容,從而對記憶力產(chǎn)生刺激。一項RCT[28]通過磁共振成像掃描發(fā)現(xiàn)VAT試驗組患者的額中回皮層厚度顯著增厚,腦功能有所改善,從影像學(xué)視角證實VAT可提高MCI患者的記憶力。此外,本研究結(jié)果表明,VAT可以改善MCI患者的言語功能,這可能與VAT為患者提供了溝通交流的途徑有關(guān)。在VAT活動過程中,患者需要將自己制作的藝術(shù)作品與個人既往經(jīng)歷聯(lián)系起來表達內(nèi)在的想法,并與其他參與者交流體驗過程中的感受[22],以此可提高患者言語功能。

3.3 VAT對AD及MCI患者負性情緒的干預(yù)效果

本Meta分析和亞組分析結(jié)果均顯示,VAT能夠減輕AD患者的抑郁情緒,這與Souza等[29]的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。在參與活動過程中,AD患者可以與其他參與者進行互動以產(chǎn)生社交聯(lián)絡(luò),幫助患者在活動中具備積極的情感體驗,從而促進AD患者進行社會交往,改善情緒狀態(tài)[30]。此外,抑郁情緒的改善可能與納入分析的研究中設(shè)計安排活動后總結(jié)分享環(huán)節(jié)有關(guān)[13],AD患者在活動過程中能夠自由地享受、分享自我感受,有助于其進行多元化社交互動,從而有效緩解抑郁情緒,提高幸福感。但本研究亞組分析表明,VAT對MCI患者抑郁情緒改善不顯著,這可能與Yan等[20]的RCT研究樣本量較小有關(guān),未達到檢驗效能所需要的樣本量,但既往研究[31]表明,VAT在緩解MCI患者抑郁癥狀中具有良好效果,且在干預(yù)過程中患者未發(fā)生不適反應(yīng)。一項研究[20]表明,VAT能夠減輕MCI患者的焦慮癥狀,由于研究數(shù)量較少,尚不能肯定其對焦慮情緒的效果。因此,未來研究可進一步探索VAT對MCI患者負性情緒的改善效果。

3.4 VAT對AD患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果

本Meta分析結(jié)果提示,VAT有助于改善AD患者的生活質(zhì)量。這可能是因為積極的情感體驗是提高AD患者生活質(zhì)量的重要部分,藝術(shù)審美體驗和互動藝術(shù)實踐能讓AD患者在活動過程中放松心身,產(chǎn)生愉悅感[32],有助于促進患者進行社會交往,增強其情感體驗,從而提高生活質(zhì)量;其次,VAT藝術(shù)活動設(shè)計通常采用從易到難、逐漸遞增難度的設(shè)計原則,以減少患者在活動中的挫敗感,可使AD患者自信心增強,幫助其實現(xiàn)自我價值,以增強自尊和自我效能感[33],而自尊和自我效能是影響生活質(zhì)量及滿意度的重要中介因素[34],進而改善了患者的生活質(zhì)量。

3.5 VAT對AD及MCI患者日常生活活動能力的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,VAT未能提高MCI或AD患者的日常生活活動能力,可能與本研究納入的研究干預(yù)頻率差異較大有關(guān),但該指標僅涉及3篇相關(guān)文獻,能進行合并的數(shù)據(jù)和樣本量較少,尚不能得出確切結(jié)論,雖然在改善日常生活活動能力方面,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但因VAT具備訓(xùn)練內(nèi)容更為多樣化的優(yōu)勢,患者參加活動的積極性更高,從而促進患者堅持長期參加活動[29]。因此,VAT可作為改善AD及MCI患者日常生活活動能力的潛在有效方式,其應(yīng)用效果尚需更多的大樣本研究來驗證。

3.6 本研究的局限性

本研究表明,VAT可改善AD或MCI患者認知功能(總體認知功能、記憶力、言語功能)、抑郁情緒,提高其生活質(zhì)量,為改善認知障礙患者各方面功能水平提供新策略,但目前尚缺乏VAT在SCD人群中的臨床研究,在該人群中的治療效果仍需不斷探索。此外,本研究納入文獻數(shù)量有限,部分研究樣本量少,VAT干預(yù)內(nèi)容具有一定的異質(zhì)性,且由于國內(nèi)外關(guān)于VAT對認知障礙患者的干預(yù)研究較為有限,另有部分結(jié)局指標未能納入本研究中,分析結(jié)果有待進一步驗證,未來仍需不斷擴大研究樣本量,采用多中心、大樣本、嚴格設(shè)計的RCT進一步對結(jié)果進行驗證。