于媛媛 尤淑艷 翟晶 李玉巖

1 大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）超聲科（遼寧 大連 116000）

2 大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）產(chǎn)科病房（遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要 目的探討產(chǎn)前超聲評(píng)分預(yù)測中央型前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值。方法選擇2019年1月～2023年2月本院收治的75例中央型前置胎盤患者為研究對(duì)象，均行產(chǎn)前超聲檢查，以產(chǎn)后病理檢查結(jié)果作為診斷胎盤植入依據(jù)，將其劃分為胎盤植入組和未植入組，對(duì)超聲評(píng)分診斷的檢出率進(jìn)行觀察，并且比較分析植入組和未植入組的妊娠結(jié)局、剖宮產(chǎn)次數(shù)、年齡以及超聲聲像圖特點(diǎn)等各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果本組75例患者，超聲預(yù)測合并植入40例，未植入35例，手術(shù)病理診斷30例合并胎盤植入，45例未合并胎盤植入，超聲評(píng)分與病理比較無明顯差異（P＞0.05）；植入組的胎盤后間隙消失、胎盤增厚、宮頸膨大以及子宮肌層＜2mm所占比例均高于未植入組（P＜0.05）；植入組的剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮切除、年齡≥35歲以及產(chǎn)后出血率均高于未植入組（P＜0.05）；ROC曲線分析，超聲征象評(píng)分的最佳分界點(diǎn)為6分，超聲征象評(píng)分法診斷胎盤植入的ROC曲線下面積（AUC）和95%CI分別為0.862、0.806～0.918。結(jié)論在中央型前置胎盤合并胎盤植入患者的臨床診斷中，產(chǎn)前超聲評(píng)分系統(tǒng)具有較高的準(zhǔn)確率，并且具有無創(chuàng)性、價(jià)格便宜以及可重復(fù)性好等諸多優(yōu)點(diǎn)，可以作為產(chǎn)前預(yù)測胎盤植入的一種安全、有效的檢查方法。

在妊娠期中，中央型前置胎盤是比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，一般指的是妊娠28周后患者子宮下段附著胎盤，其中下緣位置將宮頸內(nèi)口完全覆蓋，比胎先露部低的一種綜合征，也是導(dǎo)致妊娠晚期出血的一個(gè)重要因素，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。其中的兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta praevia，PPP）是產(chǎn)科的一種危重癥，可誘發(fā)諸多并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血以及休克等，并且子宮切除率較高，對(duì)孕婦生育能力的影響較大[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，胎盤植入在前置胎盤患者中的發(fā)病率較高，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與子宮蛻膜發(fā)育不良、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲過度等有關(guān)。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者人數(shù)也越來越多，尤其是一些患者合并胎盤植入時(shí)，其病情比較嚴(yán)重，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。在婦產(chǎn)科中，超聲是比較常見的一種影像學(xué)技術(shù)，通過開展產(chǎn)前超聲檢查，有助于了解胎兒和子宮內(nèi)情況。因此，本文探討了中央型前置合并胎盤植入，采用產(chǎn)前超聲檢查及評(píng)分預(yù)測植入的臨床價(jià)值，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2023年2月本院收治的75例中央型前置胎盤患者為研究對(duì)象，孕周20～39周，平均（29.4±2.5）周，年齡22～43歲，平均（32.4±2.7）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)①剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次；②孕周≥13周；③臨床資料完善；④符合中央型前置胎盤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)①依從性較差或者不能完成檢查者；②嚴(yán)重精神異常或者意識(shí)障礙者；③合并惡性腫瘤者；④嚴(yán)重心肝腎功能病變者；⑤合并營養(yǎng)不良或者貧血者；⑥合并妊娠糖尿病或者妊娠高血壓者。

1.2 方法

所有患者均行產(chǎn)前超聲檢查，選擇GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，開展腹部彩超檢查，使用4～5.5MHz的探頭，檢查前囑患者膀胱適度充盈?；颊咂脚P位，完成基本測量后，多切面重點(diǎn)探查患者胎盤位置、覆蓋區(qū)域、胎盤形態(tài)及血流分布情況、胎盤后間隙、宮頸形態(tài)；定位可疑的胎盤植入?yún)^(qū)，觀察胎盤植入與子宮肌層、宮頸肌層的關(guān)系及血流分布。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)產(chǎn)后病理診斷結(jié)果，對(duì)胎盤植入與未植入患者的超聲聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析妊娠結(jié)局、并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及年齡等多項(xiàng)指標(biāo)。

超聲診斷胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)如下相比較正常情況而言，孕婦胎盤覆蓋處子宮肌層低回聲帶明顯變薄，消失或者低于2.0mm；胎盤周圍具有較多的血管數(shù)量，且內(nèi)部表現(xiàn)為旋渦征；膀胱壁與子宮之間的高回聲線圖像表現(xiàn)為破碎、斷裂以及不規(guī)則情況；子宮壁、胎盤之間不存在回聲較高的蛻膜界面。根據(jù)鐘氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，超聲征象診斷胎盤植入程度評(píng)分見表1，其中總分≤5分為無植入或者胎盤粘連型，6～9分為胎盤植入型，≥10分為穿透型。

表1.超聲征象診斷胎盤植入程度評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件中錄入臨床資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲評(píng)分與手術(shù)結(jié)果對(duì)比分析

本組的75例患者，產(chǎn)前超聲評(píng)分≥6分40例，≤5分35例。經(jīng)手術(shù)病理診斷，30例合并胎盤植入，45例未合并胎盤植入，見表2。

表2.超聲征象評(píng)分與病理結(jié)果比較

2.2 術(shù)后回顧性分析、比較植入組與未植入組的超聲聲像圖特征

植入組的胎盤增厚、子宮肌層＜2mm、胎盤后間隙消失以及宮頸膨大所占比例均高于未植入組（P＜0.05），見表3。

表3.兩組影像學(xué)特征比較[n(%)]

2.3 超聲征象評(píng)分法診斷中央型前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值

ROC曲線分析，超聲征象評(píng)分的最佳分界點(diǎn)為6分，超聲征象評(píng)分法診斷胎盤植入的ROC曲線下面積（AUC）和95%CI分別為0.862、0.806～0.918。產(chǎn)前超聲評(píng)分系統(tǒng)可以臨床使用預(yù)測中央型前置胎盤合并胎盤植入。

3.討論

近年來，隨著我國全面三胎政策的開放，逐漸放寬剖宮產(chǎn)指征，導(dǎo)致我國的剖宮產(chǎn)率一直居高不下，再加上宮腔手術(shù)、人工流產(chǎn)人數(shù)增加，使得PPP合并胎盤植入的發(fā)生率明顯升高，其原因主要為宮腔手術(shù)、人流術(shù)以及剖宮產(chǎn)等各項(xiàng)操作可損傷子宮內(nèi)膜，減少宮底蛻膜血供，擴(kuò)大胎盤附著面積，向?qū)m頸內(nèi)口延伸甚至完全覆蓋宮口，從而導(dǎo)致前置胎盤形成[4]。研究發(fā)現(xiàn)，若內(nèi)膜缺損處的蛻膜未完全發(fā)育，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基層侵入胎盤絨毛，形成胎盤植入，并且在分娩時(shí)，產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高如產(chǎn)后大出血、胎盤剝離困難等，影響母嬰安全[5]。臨床上將胎盤入侵子宮肌層的深度作為基本依據(jù)，可以劃分其類型為三種，具體如下①胎盤穿透型，即絨毛將子宮肌層穿透且直達(dá)漿膜層，或者將漿膜層突破，使子宮出現(xiàn)破裂，并且對(duì)子宮周邊臟器造成侵犯，其發(fā)生率為5%～7%；②胎盤植入型，即絨毛入侵部分子宮肌層，但是沒有將子宮漿膜層穿透，在胎盤植入中占15%；③胎盤粘連型，即所有或者部分絨毛在子宮肌層附著，在胎盤植入中占75%～80%。因?yàn)榇┩感秃椭踩胄吞ケP植入比較兇險(xiǎn)，所以在臨床上被統(tǒng)稱為PPP合并胎盤植入[6]。

臨床上在診斷PPP合并胎盤植入時(shí)，超聲檢查是常用的一種方法，因?yàn)榫哂兄T多的優(yōu)點(diǎn)如圖像質(zhì)量好、可重復(fù)性、無輻射、無創(chuàng)性以及操作簡單等，被廣泛運(yùn)用在婦產(chǎn)科中[7]。通過行彩色多普勒超聲檢查，可以實(shí)時(shí)顯示受檢部位的血流信號(hào)，再加上圖像分辨率較高，可以為操作者對(duì)清晰、動(dòng)態(tài)的病變圖像進(jìn)行獲取提供幫助，并且還能鑒別診斷和觀察子宮血流、胎盤結(jié)構(gòu)以及形態(tài)等[8]。在超聲檢查中，經(jīng)腹部彩超比較常見，可以將胎盤增厚和胎盤間隙消失情況充分顯示出來，也能對(duì)胎盤附著處的子宮肌層變薄進(jìn)行觀察，并且操作者與影像學(xué)圖像特點(diǎn)相結(jié)合，可以對(duì)患者是否合并胎盤植入進(jìn)行快速篩查[9]。但是在經(jīng)腹部超聲檢查中，容易受到諸多因素的影響如膀胱不充盈、腹壁脂肪厚等，無法獲得清晰的圖像，可導(dǎo)致漏診或者誤診，存在一定的局限性。而經(jīng)陰道超聲檢查可以縮短與子宮肌層的距離，重點(diǎn)監(jiān)測子宮下段和宮頸部位，分析宮頸肌層與胎盤之間的關(guān)系，從而使漏診率和誤診率降低[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，PPP合并胎盤植入的超聲圖像特征有以下特點(diǎn)①胎盤后間隙的血流信號(hào)比較豐富且明顯，胎盤血管從基底層向膀胱壁或者子宮肌層延伸，并且宮旁血管擴(kuò)張和高脈壓的弓形動(dòng)脈形成血流信號(hào)呈旋渦狀；②胎盤組織侵入子宮肌層浸潤膀胱壁，以膀胱壁與子宮肌層回聲變薄為主要表現(xiàn)，具有不規(guī)則的形態(tài)，且胎盤附著位置的子宮漿膜層突出于膀胱面；③胎盤后間隙完全或者部分消失；④胎盤內(nèi)形成血竇，其中胎盤基底處靜脈血池較多，且內(nèi)部血流信號(hào)明顯。本次研究還發(fā)現(xiàn)，PPP合并胎盤植入的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)、年齡有關(guān)，并且可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局如產(chǎn)后出血、子宮切除。此外，本次研究還有幾例誤診或者漏診，分析原因可能與超聲醫(yī)師診斷水平、胎盤淺植入、胎兒體位以及腹壁脂肪厚等諸多因素有關(guān)，所以要根據(jù)患者的實(shí)際情況，及時(shí)完善相關(guān)檢查，預(yù)防不良事件。

由此可見，臨床上診斷中央型前置胎盤合并胎盤植入時(shí)，采用超聲評(píng)分檢查不僅優(yōu)點(diǎn)較多如可重復(fù)性好、操作簡單等，還可以提高診斷準(zhǔn)確率，是一種有效且安全的檢查方法。