傅文輝 廖發(fā)科 張梅秀 龍巖市第一醫(yī)院骨科（福建 龍巖 364000）

內容提要 目的探究組合式外固定架在下肢開放性粉碎性骨折中的臨床效果。方法選取院內2020年1月～2022年7月收治的80例下肢開放性粉碎性骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對照組使用石膏固定，研究組使用組合式外固定架治療，對比兩組的臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、自我管理評分。結果在臨床效果方面，研究組的總有效率為97.50%，高于對照組的80.00%，差異顯著，P＜0.05；與對照組相比，研究組出現(xiàn)傷口感染、骨折再移位、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的概率較小，差異顯著，P＜0.05；研究組的自我管理評分高于對照組，差異顯著，P＜0.05。結論在下肢開放性粉碎性骨折患者治療中，采用組合式外固定架方式可提高臨床效果，預防并發(fā)癥產生，促進自我管理水平提升。

在臨床骨折治療中，主要將骨折位置固定，確保穩(wěn)定牢固，促進肌肉快速恢復。當前臨床多采用鋼板、髓內針固定，應用較為頻繁的固定技術為骨板、石膏、骨外鋼板等，可使骨折位置更加穩(wěn)固牢靠。與普通骨折相比，下肢粉碎性骨折較為嚴重，常常伴隨骨缺損、感染等癥狀，一旦處理不科學，很容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，增加骨愈合難度。在此背景下，外固定架療法誕生，可確保骨折部位的對位對線，控制損傷位置，避免位移，還可提供彈性固定技術，促進血液流通順暢，該項技術現(xiàn)已廣泛應用于臨床，并取得良好的骨折后期修復效果。本研究重點分析組合式外固定架在粉碎性骨折治療中的應用效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取院內2020年1月～2022年7月收治的80例下肢開放性粉碎性骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對照組男28例，女12例，年齡35～60歲，平均（48.62±2.36）歲；研究組男26例，女14例，年齡36～62歲，平均（49.63±2.31）歲。全體患者的基礎資料具有可比性，P＞0.05。本研究在院倫理委員會審批通過下開展。

納入標準①經過臨床診斷為下肢開放性粉碎性骨折；②患者資料齊全，自愿參與。

排除標準①患有嚴重臟器官疾病；②患有手術禁忌癥；③存在神經障礙、語言障礙的患者。

1.2 方法

對照組石膏治療。石膏固定超過上下兩個關節(jié)，避免骨折位移或者微動情況發(fā)生，采用醫(yī)用高分子石膏，固定時先將其浸泡，用水浸泡1～2min后，將石膏貼于皮膚表面，用彈力繃帶逐層纏繞石膏夾板，使夾板更貼附于身體，不但發(fā)揮塑形作用，還可固定牢靠。在打石膏期間禁止過緊，以免局部造成壓迫、腫脹，引起缺血性壞死。在打石膏期間禁止用手指觸碰或按壓夾板，以免引起局部夾板卡壓皮膚，增加軟組織受損風險。

研究組組合式外固定架治療（型號GZLW04BA；生產廠家天津市新中醫(yī)療器械有限公司；國械注準20143132267），具體如下。⑴固定方法。先行皮膚牽引，治療內科合并癥，利用C形臂引導進行骨折手法整復，注意重疊、側方與旋轉位移的校正，對位良好的患者可直接固定。采用Whitman法進針，全部Schanz釘均位于相同冠狀面；對于骨質疏松患者，可在股骨大轉子、小轉子位置補充1枚釘，使外固定更加穩(wěn)定；較大骨折塊采用克氏針固定，骨折兩側穿釘4～6枚，利用釘棒連接器牢靠連接，骨折復位外固定支架固定，調整骨折兩側的對位對線，臨近骨折段利用螺釘加壓固定，胯關節(jié)固定期間，密切關注關節(jié)間隙的保持。對于骨、軟組織等缺損處，利用骨水泥、植骨填充，盡量保留大塊碎骨骨片周圍軟組織，避免骨片血運受損；⑵治療期間處理。①向患者與家屬告知外固定架治療的目的，提高依從度，告知外固定架不可隨意移動位置或自行拆除，早期要密切關注患者皮膚顏色，及時發(fā)現(xiàn)疼痛、腫脹、手指麻木等表現(xiàn)，使血液循環(huán)正常，如若發(fā)現(xiàn)異常要馬上處理；②密切關注固定架的螺栓穩(wěn)定度，采用自攻式螺紋鋼針，預防鋼針松動，每班護士交接時，應認真查看每個螺絲釘狀態(tài)，及時擰緊松動螺絲，以免不安全事件產生；③預防針孔感染，全程無菌操作，用無菌紗布覆蓋固定架，每周更換1～2次；術區(qū)換藥，觀察植皮、皮瓣區(qū)域成活情況，結合患者自身情況，提供預防性抗生素藥物，連續(xù)服用5～7d，預防炎癥感染，切開針孔處過緊皮膚，用75%乙醇消毒，2次/d；如若發(fā)現(xiàn)已經感染，增加換藥頻率，口服抗生素，如若感染情況未得到控制，應去除外固定架改用夾板固定，并根據(jù)骨骼生長情況服藥相關藥物，加速新骨生長，縮短骨折愈合時間；⑶拆架后功能鍛煉。術后第2天鼓勵患者參與早期功能鍛煉，為其講解提早開展功能鍛煉的價值，促進骨折愈合，縮短愈合時間，以免關節(jié)粘連與肌肉攣縮等并發(fā)癥產生。在專業(yè)護士指導下，術后當日開展肌肉鍛煉，包括握拳、足背伸等，訓練肌肉收縮與舒張，每日2～3次，每次15～30min；在關節(jié)鍛煉中，下肢骨折以膝關節(jié)屈曲練習為重點，屈曲角度為80?，踝關節(jié)屈曲90?，根據(jù)傷口疼痛耐受度調整活動強度，范圍由小到大，動作從輕柔逐漸加重，避免再次錯位。因患者為下肢骨折，鍛煉30d后拍X射線片與術后首次X射線片對比，如若骨痂生長，固定可靠穩(wěn)定，可帶支架拐杖行走，在8～12周后X射線片顯示滿足臨床愈合標準，便可將固定支架拆除。

1.3 觀察指標與判定標準

①臨床效果。根據(jù)療效評定標準，如若骨折愈合對位對線良好，固定6周可行走，且沒有并發(fā)癥、后遺癥產生，則為顯效；如若骨痂形成，出現(xiàn)輕度畸形愈合，固定6周尚可行走，則為有效；如若骨折愈合不理想，對位對線差，出現(xiàn)并發(fā)癥，固定6周后仍然無法站立，則為無效。總有效率為顯效與有效相加的百分比；②并發(fā)癥發(fā)生率。對比兩組出現(xiàn)傷口感染、骨折再移位、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的概率；③自我管理評分。采用自我管理評分量表，包括管理狀態(tài)、管理行為、限制行為、心理活動四個方面，每項滿分25分，總分100分，分數(shù)越高說明患者的自我管理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 兩組患者自我管理評分對比

研究組自我管理的四項評分均高于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表1。

表1.兩組患者自我管理評分對比(分)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

與對照組相比，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異顯著，P＜0.05，見表2。

表2.兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比結果

2.3 兩組臨床效果對比結果

研究組的臨床效果更高，達到97.50%，超過對照組的80.00%，差異顯著，P＜0.05，見表3。

表3.兩組臨床效果對比結果

3.討論

下肢開放性粉碎性骨折屬于嚴重型骨折，因伴有骨缺損、傷口感染、血液運行受阻等，常常不易固定，臨床多采用骨外穿針外固定架治療，可起到維持骨折對位對線、損傷控制等作用，并提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)，對骨折位置血液運行干擾較小，可加速骨愈合，治療效果顯著。同時，還可有效降低并發(fā)癥風險，術后早期開展康復訓練，提高患者的自我管理能力，有助于改善生活質量，早日康復出院。

3.1 外固定架的概述

①使用優(yōu)點。部分骨折患者帶有血管損傷，應快速恢復血液供應。在四肢顯露神經、骨折切口不同，外固定架操作便捷，尤其是組合式外固定架，不受穿針的限制，可以先穿針后固定，待血管、神經與肌肉損傷得以修復后，再打入其他鋼針和連接桿，由此縮短肢體缺血時間。在修復血管過程中，采用顯微操作技術，因固定組件數(shù)量少，操作更加簡便。在組織游離移植中，利用外固定架同樣可發(fā)揮良好效果，與傳統(tǒng)治療相比，手術時間可縮短1～3h。在下肢開放性粉碎骨折患者治療中，以往多采用石膏外固定，為患肢護理帶來不便，還會導致大范圍皮膚剝脫、組織瓣游離或壞死，而外固定架的應用可使內固定更加可靠，將患肢懸吊在牽引床上，上述問題得以解決，患肢抬高還利于消腫，開展早期功能鍛煉。②主要類型。此類架體上下兩端固定針距寬，固定骨折范圍較大，可避開骨折端固定。針對開放性粉碎性骨折，可謂是首選治療方式。如若患者存在軟組織或骨缺損情況，內固定可能會阻礙后續(xù)治療、護理的開展，出現(xiàn)不同程度的傷口感染，需要二次手術將內部固定物去除，才可徹底清創(chuàng)。杜妍等[1]針對外固定架的類型進行研究，結合當前臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)單邊外固定架、三維外固定架逐漸淘汰，而夏和桃式、AO外固定架具有便于組合、形式靈活等特點，可根據(jù)患者情況隨時增加、拆除，應用效果良好。陳昌勝等[2]研究指出，后期行交腿皮瓣修復另一肢體，因骨折兩端固定針之間不平行，利用連接桿連接后，使針的把持力提升，后期針道松動概率下降。對于骨折患者來說，治療后期X射線片顯示AO外固定與夏和桃式鋼針周圍無骨吸收情況，而單邊外固定架出現(xiàn)骨吸收情況。在架體拆除中，單邊只需手指便可擰出，說明針道松動，容易引發(fā)感染，影響骨折愈合，而組合式外固定架需要借助器械才可擰出，更加安全可靠。③使用要點。在組合式外固定架使用中，骨折每側穿針數(shù)量至少2枚，一側鋼針無需垂直于骨干，且不可相互平行，便于增加鋼針把持力，達到多維固定效果，與骨折端相距最近的鋼針，其距離應為4cm左右，如若臨近關節(jié)無法保證所穿鋼針相距超過5cm，則可用兩枚直徑3～4mm的斯氏針穿入，預防旋轉和位移。

3.2 外固定架在下肢開放粉碎性骨折中的應用效果

本研究以院內收治的下肢開放粉碎性骨折為對象，探究組合式外固定架的應用效果，主要體現(xiàn)在臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、患者自我管理能力等方面，從整體來看應用效果顯著，具體如下。

⑴可提高臨床效果。在臨床效果方面，研究組的總有效率為97.50%，高于對照組的80.00%，差異顯著，P＜0.05，這說明外固定架的應用可提高臨床效果。肖堅等[3]臨床研究表明，在較為嚴重的粉碎性骨科修復中，外固定支架的治療效果理想，可提高患者的生活質量，降低并發(fā)癥風險，縮短手術時間，加速骨頭愈合。對于下肢開放粉碎性骨折的患者，利用顯微外科技術與外固定支架相結合的方式，可重建骨與大范圍軟組織缺損，使肢體功能盡快恢復。戴繁林等[4]研究指出，VSD與外固定支架相聯(lián)合應用到下肢骨折治療中，與常規(guī)石膏固定相比臨床效果更加理想，且術后Neer評分良好，能夠縮短病程，提高生活質量。呂濤等[5]針對單邊、環(huán)形兩種類型的外固定支架在骨缺損中的療效進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩種支架形式均可指導下肢骨折、骨缺損情況，但患者對單邊外固定支架的耐受度更高；對于長干骨缺損的患者，環(huán)形支架的優(yōu)勢更加顯著。

⑵可降低并發(fā)癥發(fā)生率。與對照組相比，研究組出現(xiàn)傷口感染、骨折再移位、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的概率較小，差異顯著，P＜0.05，這說明外固定架的應用可降低并發(fā)癥概率，減輕患者痛苦。在姚雋等[6]研究中指出，外固定架治療下肢骨折時容易引發(fā)多種并發(fā)癥，且成因與程度不同，主要包括釘?shù)栏腥尽㈥P節(jié)僵硬、骨折錯位等方面，具體如下。①釘?shù)栏腥尽Ｈ缛翎數(shù)莱霈F(xiàn)明顯紅腫、流出大量分泌物，說明出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象，應加強釘?shù)揽诘木植孔o理，采用0.2%碘伏進行消毒，每日一次，可起到預防作用；對于存在感染傾向的患者，局部加用“百多邦”或者其他抗菌素進行消毒；對于感染嚴重的患者，果斷拔釘，全身用抗菌素，必要時引流，待感染得到控制后再重新固定。②關節(jié)僵硬。本研究有1例患者為脛腓骨下端粉碎性骨折，利用外固定架治療后，術后4個月拆除，發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，非關節(jié)位置沒有此種并發(fā)癥產生。針對上述情況，最為行之有效的防治措施是選擇有關節(jié)的外固定架。③骨折錯位。針對不夠穩(wěn)定且受力較大的骨折，如股骨骨折，因此處受力較大，在解剖上午外展肌群，選擇外固定架治療時應謹慎，釘?shù)奈恢帽M量靠近骨折端，距離在2.0～3.0cm，減小扭矩。針對此類骨折，應適當推遲關節(jié)活動，發(fā)現(xiàn)骨折錯位后，可用外固定支架專用復位鉗夾持重新對位，如若失敗，則需要開展二次手術。

⑶可增強患者自我管理能力。研究組的自我管理評分高于對照組，差異顯著，P＜0.05，說明外固定架治療可提高患者的自我管理能力。外固定架治療作為一種新型模式，將治療與管理相結合，根據(jù)患者實際情況制定護理方案，促進患者康復。經過治療后，提早開展運動康復訓練，避免關節(jié)粘連，縮短愈合時間?；颊咭蛱弁从绊?，對療效、后期恢復情況較為擔憂，很容易產生負面情緒。通過精細化護理，由護士對患者進行針對性心理疏導，幫助其樹立信心，提高依從度，減輕不良情緒干擾，疼痛感得到緩解。同時，通過并發(fā)癥護理、健康宣教等方式，使患者了解并發(fā)癥的成因，并掌握科學的康復鍛煉方法，促進了行為、心理等方面管理能力提升，有助于改善預后，盡快康復出院。

綜上所述，在下肢開放性粉碎性骨折治療中，組合式外固定架的應用可增強內穩(wěn)定性，促進骨痂生長，預防釘?shù)栏腥尽㈥P節(jié)僵硬、骨折錯位等并發(fā)癥產生，縮短骨折愈合時間，提高臨床效果。同時，經過科學的術后處理、早期康復鍛煉、心理疏導，提高患者對行為、心理等方面的自我管理能力，提高依從度，改善生活質量，為骨折愈合提供可靠基礎。