譚平 重慶市忠縣人民醫(yī)院神經外科（重慶 404300）

內容提要 目的探討神經內鏡下腦內血腫清除術的臨床應用。方法本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將其按抽簽結果分為觀察組、對照組各20例，對照組采用開顱血腫清除術，觀察組采用神經內鏡下腦內血腫清除術，比較兩組臨床指征、治療有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。結果觀察組手術時間、ICU留置時間、住院時間、血腫腔引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05）；觀察組治療有效率90.00%，對照組治療有效率60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028）；觀察組血腫清除率85.00%比對照組的50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組的55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008）。結論在腦出血患者的手術治療中，神經內鏡下腦內血腫清除術能夠有效縮減患者手術、ICU留置、住院以及腦室引流管拔出時間，并且該手術出血量相較于開顱血腫清除術更少，能夠有效提高手術治療效果，并且該手術血腫清除率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低。

隨著我國人口老齡化的加劇，老年慢性病患病率也具有明顯上升的發(fā)展趨勢，對我國老年人的身心健康構成了威脅[1]。傳統(tǒng)的開顱手術雖能取得一定的療效，但手術后會出現(xiàn)大量的出血，不僅會給患者帶來嚴重的創(chuàng)傷，還會引起各種并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[2]。隨著我國微創(chuàng)手術的持續(xù)推廣，臨床上開始使用神經內鏡下的腦內血腫清除術，其手術治療效果得到了患者的肯定?；诖?，本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將臨床指征、治療有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率設為觀察指標，研究神經內鏡下腦內血腫清除術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將其按抽簽結果分為觀察組20例，男11例，女9例，年齡54～73歲，平均（62.14±3.52）歲，高血壓病程3～8年，平均（5.82±2.11）年。對照組20例，男10例，女10例，年齡53～72歲，平均（61.95±3.66）歲，高血壓病程2～9年，平均（5.76±2.33）年。兩組一般資料比較，無差異（P＞0.05）。

納入標準①患者為自發(fā)性出血；②患者具有高血壓病史；③患者及家屬簽署同意書。

排除標準①患者存在動脈瘤或血管畸形；②患者伴有其他系統(tǒng)疾??；③患者腦干功能衰竭。

1.2 方法

對照組采用開顱血腫清除術。對患者實施全麻，常規(guī)切開顱骨，在顯微鏡下行清除血腫術，在術區(qū)和皮瓣下置入引流，將患者的頭皮和肌層全部縫合，并于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6h后進行頭顱CT檢查。

觀察組采用神經內鏡下腦內血腫清除術。①手術中使用神經內鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、手術器械，對患者的CT掃描結果和CT掃描結果中的原始數(shù)據(jù)（以DICOM格式）進行后處理；②對血腫量作詳盡的統(tǒng)計，并測定了穿刺位置，并測量穿刺角度以及深度。穿刺點通常選取非功能區(qū)域，直切口長度取2.5cm，使用一枚鉆骨孔，用銑刀銑出骨瓣片，直徑為2.0cm，并懸吊硬膜；③硬腦膜電凝后，需要避免皮層血管電凝腦組織進行放射切開，將神經內鏡導引器（Codman &Shurtleff，83-1520）順著手術方案設計的角度與方向進行置入，使用抽吸內套筒抽吸確認神經內鏡導引器在血腫內，留下透明外套筒，并建立內鏡手術通道，使用吸引器和雙極電凝兩者配合操作，利用內鏡可視清除腦內血腫；④在血腫腔壁止血之后，使用止血紗在神經內鏡的直視下，將其覆蓋，在手術結束之后，根據(jù)止血的情況，確定術后是否要保留引流管，撤出透明套筒，將硬膜縫合，并將骨瓣復位，將頭皮逐層地縫合起來；⑤待患者術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6h后，再次對其進行頭顱CT檢查，對CT結果進行后處理，并對術后的血腫數(shù)量進行細致的計算。

1.3 觀察指標與判定標準

⑴比較兩組臨床指征。手術指征包含手術時間、術中出血量、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間；⑵比較兩組治療有效率。①顯效經治療后，患者的臨床癥狀和血腫都會被徹底清除；②有效經治療后，患者的臨床癥狀得到了明顯的改善，同時血腫也得到了部分的清除；③無效高血壓腦出血患者經治療后，其臨床表現(xiàn)基本沒有改變。將“顯效”“有效”納入治療有效率中；⑶比較兩組血腫清除率。分別統(tǒng)計“清除”“未清除”例數(shù)，并計算血腫清除率；⑷比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口腦脊液漏；術后感染；急性腦膨出；遲發(fā)性血腫。將以上并發(fā)癥納入發(fā)生率中。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。計量資料用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 臨床指征

觀察組手術時間、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1.兩組臨床指征比較(±s)

表1.兩組臨床指征比較(±s)

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)ICU留置時間(d)住院時間(d)腦室引流管拔出時間(d)觀察組20 82.75±17.31 45.21±15.46 2.69±1.07 7.43±1.46 3.52±1.71對照組20 174.58±27.48 195.76±29.25 4.37±1.52 9.75±2.38 5.36±1.43 t 12.645 20.350 4.042 3.716 3.691 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治療有效率

觀察組治療有效率為90.00%，對照組治療有效率為60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028），見表2。

表2.兩組治療有效率比較[n(%)]

2.3 血腫清除率

觀察組血腫清除率85.00%比對照組的50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018），見表3。

表3.兩組血腫清除率比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組的55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008），見表4。

表4.兩組血腫清除率比較[n(%)]

3.討論

高血壓性腦出血是一種在神經外科比較常見的腦血管疾病，該疾病的致殘率和致死率都很高。高血壓性腦出血的發(fā)病機制為高血壓患者的顱內小血管產生硬化和變性，從而造成了血壓持續(xù)升高，發(fā)生腦出血癥狀[3]。當患者腦出血超過30mL時，通常需對患者進行手術治療，其中以去骨瓣減壓開顱血腫清除術、神經內鏡下腦內血腫清除術、腦出血鉆孔引流手術等手術方式為主要治療方案。本研究中，通過對高血壓性腦出血患者分別進行去骨瓣減壓開顱血腫清除術以及神經內鏡下腦內血腫清除術，研究神經內鏡下腦內血腫清除術的臨床治療效果，為治療高血壓性腦出血提供依據(jù)。

在臨床上，開顱血腫清除術屬于對高血壓性腦出血患者進行的常規(guī)手術。然而，開顱血腫清除術具有很大的創(chuàng)傷，而且有一定的盲目性。在開顱血腫清除之后，患者需要留置引流管，在血腫腔內，患者需要不斷地注射尿激酶用于溶解血腫，這容易造成患者住院時間的延長，而且在手術后的效果并不明顯，還會增加患者術后感染的可能性[4]。并且開顱血腫清除術不能在直視下進行止血，容易導致患者再發(fā)生出血，因此該手術的治療效果相較于神經內鏡下腦血腫清除術效果較低。

隨著神經外科技術的不斷發(fā)展，神經內鏡下腦血腫清除術得到廣泛應用。神經內鏡下腦血腫清除術主要使用1cm的骨髓，通過內鏡在直視下清除腦血腫，達到治療效果。與開顱血腫清除術不同的是，神經內鏡下腦血腫清除術的手術切口更小，該手術通過在顱骨上鉆一個1cm左右的骨孔，再將內鏡放置到顱內，手術醫(yī)師在內鏡直視下，盡可能多的清除血腫。清除血腫不需要用強大的吸力或者暴力的拽拉，只需要用吸力，將術野正中央的血腫一點點的抽出，再在術野周緣和深層，循環(huán)往復，直到血腫清除滿意。部分頑固的血腫可能使用取瘤鉗壓碎，并在抽血之前被取出。若能在術中立即向血腫腔內注入生理鹽水，能夠幫助周圍的腦部組織有效分離血腫。神經內鏡具有良好的照明和放大功能，可以清楚地看到進入血管斷端的血液和從血腫壁流出的血液，通過旋轉工作通道可以看到電凝穿透裂口的止血效果。這項技術不僅能有效止血，還能防止電凝損傷，并避免血腫在動脈和靜脈以外的部位形成，從而減少手術中不必要的腦梗塞[5]。這樣既能迅速的降低顱內壓，又能有效地改善患者的神經功能，縮短了手術時間，提高了治療的總體有效率，還能避免了鉆孔引流的盲目性。在手術后，可根據(jù)患者的病情，選擇是否需要留置引流管，從而避免了多次對患者血腫腔進行尿激酶的重復注射，從而減少了顱內感染的發(fā)生，以最小的創(chuàng)傷，達到了最佳的療效，同時也能最大限度的保護患者的神經功能。“內鏡結合吸引器”將操作者輔助顯微手術與神經內窺鏡良好的照明和清晰的放大倍數(shù)等優(yōu)點結合在一起，操作者只需使用“內鏡結合吸引器”對工作通道進行止血即可，簡單方便。因此，在神經內窺鏡下進行腦部血腫清除術是高血壓性腦出血最理想的手術方式。

本研究顯示，觀察組手術時間、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05）；觀察組治療有效率90.00%，對照組治療有效率60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028）；觀察組血腫清除率85.00%比對照組50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008）。

綜上所述，在腦出血患者的手術治療中，神經內鏡下腦內血腫清除術能夠有效縮減患者手術、ICU留置、住院以及腦室引流管拔出時間，并且該手術出血量相較于開顱血腫清除術更少，能夠有效提高手術治療效果，并且該手術血腫清除率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低。