陳培紅 盧天祥 莊惠紅 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院康復醫(yī)學科（福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要 目的觀察矯形鞋墊對脛后肌腱功能不全的治療效果。方法將34例PTTD患者運用隨機數(shù)字表法分為研究組（17例）和對照組（17例），對照組運用常規(guī)藥物治療；研究組運用矯形鞋墊治療，比較兩組治療前、治療4周后疼痛視覺模擬評分（VAS）、足部功能指數(shù)（FFI）。結(jié)果治療4周后，研究組VAS、FFI改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論矯形鞋墊可減輕脛后肌腱功能不全疼痛，改善足踝功能。

脛后肌腱功能不全（posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）是導致成人獲得性扁平足的主要原因之一[1]。學者一度將獲得性扁平足和PTTD兩個概念相互對應(yīng)，隨著對研究的深入，發(fā)現(xiàn)獲得性扁平足不僅由PTTD引起，還包括了足內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷及踝關(guān)節(jié)的進行性畸形[2]。PTTD被定義為脛后肌的力量下降[3]，其影響因素包括機械負荷的過載，局部血運的破壞，急性損傷以及膠原變性引起的肌腱病變。作為內(nèi)側(cè)縱弓高度的主要動態(tài)穩(wěn)定肌肉，當脛骨后肌失能時，內(nèi)側(cè)足弓失去支撐，可引起內(nèi)踝附近疼痛，以及足內(nèi)翻無力，后足外翻，前足外展等畸形改變。早期及時的干預(yù)對于消除減輕患者疼痛，防止足部畸形進展和改善足踝運動功能意義重大。盡管傳統(tǒng)上建議對PTTD的早期進行保守治療（包括消炎鎮(zhèn)痛藥物、超聲波、沖擊波、低水平激光治療（LLLT）等物理因子治療，以及矯形器，包括矯形鞋墊/UCBL/踝足矯形器（AFO）等，但似乎絕大多數(shù)研究都集中于外科治療[4]。定制矯形鞋墊作為非手術(shù)治療的方法之一，簡便易行，但是目前國內(nèi)對于矯形鞋墊治療脛后肌腱功能不全的研究較少，本研究選取康復科門診34例PTTD患者，旨在探討矯形鞋墊對脛后肌腱功能不全的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月～2022年5月康復醫(yī)學科收治的34 例PTTD患者納入本研究，運用隨機數(shù)字表法將其分為研究組（17例）和對照組（17例），具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1.兩組患者一般資料比較

納入標準臨床分期為Ⅰ期和ⅡA期的PTTD患者。

排除標準下肢嚴重外傷史及手術(shù)史；合并影響下肢活動的疾病如風性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等；合并嚴重基礎(chǔ)疾病或精神類疾病；無法配合完成本研究者。

1.2 方法

34例受試者被隨機分配到研究組和對照組。兩組均進行常規(guī)健康宣教，包括控制體重，避免劇烈運動，選擇合適鞋子等；對照組予口服塞來昔布（生產(chǎn)廠家輝瑞制藥有限公司；國藥準字），1片/d，餐后口服，每周復診一次，若出現(xiàn)嚴重胃腸不適予及時調(diào)整藥物。研究組予穿戴矯形鞋墊，指導受試者正確穿戴鞋墊，對于鞋墊變形、損毀等情況及時予鞋墊修整或更換，每周復診一次。所有評估和口服藥均由同一位醫(yī)師完成，所有鞋墊均由相同的矯形師制作。

1.3 觀察指標與判定標準

①疼痛視覺模擬評分（VAS）；②足部功能指數(shù)（FFI）。

VAS評分制定一長度10cm的刻度表，由左到右依此從0～10做刻度并標明數(shù)字，數(shù)值大小對應(yīng)疼痛的程度，最左側(cè)0表示無痛，最右側(cè)10表示劇痛，向患者說明此評分表具體含義，根據(jù)患者在刻度表上所做標記，記錄為疼痛評分；

FFI該指數(shù)從足部疼痛，功能不全和活動限制3個方面行評分（0～10分），總得分越高表示疼痛等級越高，足部功能越差[5,6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

兩組患者治療前VAS評分、FFI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者VAS評分、FFI均較治療前降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組患者治療前后VAS 評分、FFI比較

3.討論

脛骨后肌起自脛、腓骨后面及骨間膜，止于足舟骨粗隆，內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)楔骨，具有足內(nèi)翻、跖屈的作用，它也是內(nèi)側(cè)縱弓和后足的主要穩(wěn)定器，密切參與下肢活動，以實現(xiàn)生物力學上合理的步態(tài)模式[7]。脛骨后肌與腓骨肌拮抗，使得強大的腓腸肌-比目魚肌復合體能夠作用于跖骨頭進行跖屈[8]，在PTT功能不全時腓骨短肌失去對抗，引起足外展和后足外翻，同時后足外翻使引起跟腱力線向踝關(guān)節(jié)縱軸的外側(cè)偏移，后足外翻進一步加重[9]，PTTD引起足弓高度降低，足踝活動的正常力學環(huán)境被打破，進行性累及相關(guān)肌腱、韌帶以及骨性關(guān)節(jié)，導致病變和畸形。此外，學者對脛骨后肌腱局部血供研究顯示脛后肌腱在踝關(guān)節(jié)周圍彎曲的部分血管化不足?？紤]脛后肌腱退行性病變最常影響的區(qū)域與該肌腱血管化減少區(qū)域之間的可能相關(guān)性[10]。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)加氧酶（COX）活性從而抑制前列腺素的產(chǎn)生，具有抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛，抗凝血等作用，在骨、肌腱、韌帶疾病中廣泛使用[11]，是多模式鎮(zhèn)痛方案中最常用的藥物之一。但是NSAIDs對消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的不良反應(yīng)也給臨床使用上帶來一定困難。塞來昔布作為選擇性COX-2抑制劑，在發(fā)揮功效的同時可消除由抑制COX-1而產(chǎn)生的胃腸功能副反應(yīng)，在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用中更受青睞。盡管部分研究顯示NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑可能會損害骨骼、肌腱、韌帶的愈合，相比之下，更多得研究表明非選擇性COX抑制劑對肌肉骨骼軟組織愈合沒有負面影響[12]。由于研究對象的多樣性及實驗設(shè)計不同，且人體臨床試驗相對缺乏，NSAIDs對肌肉骨骼軟組織的愈合和修復的影響尚需進一步的研究。此外其他藥物也被應(yīng)用于肌腱疾病，皮質(zhì)類固醇雖然可以幫助抑制組織炎癥，但研究表明其造成不必要的微血管衰減，進而破壞肌腱循環(huán)。其他新的治療方法（如富含血小板的血漿）也可能是有益的，但缺乏進一步的研究證據(jù)[13]。

目前對于Ⅰ期或Ⅱ期的PTTD尚無干預(yù)指南，手術(shù)修復是Ⅲ期或Ⅳ期唯一確定的治療方法[14]。然而近期研究顯示較低比重（約12.5%～27%）的PTTD患者選擇手術(shù)治療，突出了優(yōu)化非手術(shù)治療的必要性[15]。矯形鞋墊經(jīng)常作為PTTD的保守治療的一部分，可以給予足弓的正確支撐作用，改變足骨畸形的排列結(jié)構(gòu)，將其恢復至正常的排列結(jié)構(gòu)[16]，重新建立較為理想的足底壓力分布；此外，還可以改善足底皮膚感覺和本體感覺來部分或者完全重建被打亂的神經(jīng)－肌肉機制[17]。研究表明扁平足患者的生理成本指數(shù)高于正常受試者，由于足弓高度丟失，扁平足患者表現(xiàn)出更高的足底踝關(guān)節(jié)屈曲力矩和角度。通過肌電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)足外翻姿態(tài)下，內(nèi)旋肌（如脛后?。┑募‰姳韧庑≌穹骩18]，由此帶來脛骨后肌的高負載，引起肌肉韌帶的損傷和足部畸形。一項關(guān)于站立位足底壓力測試的研究表明脛后肌腱功能不全患者站立位時足底壓力更大[19]。

矯形鞋墊根據(jù)制作方法可分為預(yù)制型、半定制型和定制型矯形鞋墊三類[20]，定制型矯形鞋墊因其更好的針對性和適配性，在減輕疼痛，調(diào)整足底壓力及改善步態(tài)等方面的臨床療效得到驗證[21-23]，且其因更好的舒適度和安全性可以降低棄用率[23]。另外根據(jù)矯形鞋墊外形可將其足弓墊和全長鞋墊。研究表明，與足弓墊相比，全長鞋墊具有更好的契合度與穩(wěn)定性，在重新分布足底壓力和改善足底感受上具有優(yōu)勢[24]。由于矯形鞋墊種類繁多，在鞋墊生產(chǎn)中使用的材料和設(shè)計上，世界范圍內(nèi)沒有共識[25]。一項觀察空軍穿戴鞋墊對下肢疼痛的研究中參與者未使用鞋墊的比率高達50%，學者認為這與所穿鞋子的類型有很大的關(guān)系[26]，這提示鞋墊不是單獨起作用，而是與它們所穿的鞋子共同起作用。矯形鞋墊的研究和設(shè)計固然重要，但不能忽略選擇合適鞋子的重要性。此外，筆者認為對受試者進行詳細的宣教也至關(guān)重要，這有利于基礎(chǔ)疾病的管理，減少影響因素，提高受試者對本疾病的認識，也有利于治療依從性的提高。

總之，矯形鞋墊能減輕脛后肌腱功能不全患者的疼痛，改善其功能且無創(chuàng)、安全和有效。但本研究存在樣本量少、觀察時間短、對受試者日常下肢活動程度無法給出更準確的、可量化的要求等不足，今后可進一步擴大研究樣本，完善試驗設(shè)計，觀察遠期療效。