張櫻子,李宗友

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700;2.國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)中心,北京 100027)

中醫(yī)類醫(yī)院是中醫(yī)藥服務(wù)體系的重要構(gòu)成部分,提高其運(yùn)行效率對(duì)于促進(jìn)全面健康具有重要意義[1]。既往對(duì)浙江省醫(yī)院效率研究主要以公立醫(yī)院為研究對(duì)象[2-4],中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率的研究較少,故本研究收集浙江省中醫(yī)類醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù),以此了解浙江省中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率現(xiàn)狀,并對(duì)二級(jí)、三級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院進(jìn)行了對(duì)比分析,探索其影響因素,以期為浙江省中醫(yī)類醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料均來自于國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)直報(bào)數(shù)據(jù),共收集到82家醫(yī)院數(shù)據(jù)。由于浙江省未設(shè)立民族醫(yī)醫(yī)院,故本研究所提的中醫(yī)類醫(yī)院僅包含中醫(yī)醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?；跀?shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性,剔除5家數(shù)據(jù)不符合要求的醫(yī)院,共納入77家醫(yī)院(包括4家省級(jí)中醫(yī)院、13家市級(jí)中醫(yī)院和60家縣級(jí)中醫(yī)院,其中33家三級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院和44家二級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院)。本研究以A1、A2……A33代表三級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院名稱,B1、B2……B44代表二級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院名稱。

1.2 研究方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述投入與產(chǎn)出指標(biāo)基本情況。采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)樣本醫(yī)院進(jìn)行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)分析。DEA-CCR模型和DEA-BCC模型是常用的用于靜態(tài)分析效率的DEA模型,Malmquist指數(shù)模型是常用的動(dòng)態(tài)分析效率的DEA模型。DEA-CCR模型是基于規(guī)模報(bào)酬不變的假設(shè)下,測(cè)算決策單元的綜合效率;DEA-BCC模型是基于規(guī)模報(bào)酬可變的假設(shè)下,測(cè)算決策單元的綜合效率。由于不完全競(jìng)爭(zhēng)、財(cái)政約束、管理體系等可能導(dǎo)致醫(yī)院不能以最佳規(guī)模經(jīng)營(yíng)[5],故本研究選擇基于規(guī)模報(bào)酬可變的DEA-BCC模型測(cè)算樣本醫(yī)院某一時(shí)期各決策單元綜合效率變化,選擇Malmquist指數(shù)模型測(cè)算樣本醫(yī)院不同時(shí)期各決策單元全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity,TFP)的變化。

DEA-BCC模型主要通過綜合效率指數(shù)體現(xiàn)DEA有無效率,綜合效率一般可分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率的乘積,DEA-BCC模型的效率得分在0～1,DEA有效是指效率值為1,當(dāng)效率值小于1時(shí)為非DEA有效[6]。Malmquist指數(shù)模型主要用于衡量不同時(shí)期各決策單元的全要素生產(chǎn)率變化率(TFP)變動(dòng),全要素生產(chǎn)率可分解為技術(shù)變化(TC)與效率變化(EC)的乘積,效率變化可以進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變化(PEC)和規(guī)模效率變化(SEC)的乘積。TC反映決策單元技術(shù)進(jìn)步水平,PEC反映決策單元管理水平,SEC反映決策單元規(guī)模狀況。以上各項(xiàng)變動(dòng)指數(shù)大于1,表示提高;等于1,表示不變;小于1,表示下降[7]。

1.3 指標(biāo)選擇

通過文獻(xiàn)回顧[8-10],基于DEA模型中決策單元數(shù)量不少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量乘積同時(shí)不少于投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3倍的指標(biāo)選取要求[11],結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性和連續(xù)性原則,最終確定本研究的投入指標(biāo)為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù);產(chǎn)出指標(biāo)為總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,利用軟件Deap 2.1統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

2017-2021年,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院整體投入逐年增長(zhǎng),2021年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)與2017年相比分別上升了23.2%、10.4%和49.6%,其中萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)的增速較快;在產(chǎn)出指標(biāo)上,2021年總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入與2017年相比分別上升了22.3%、7.3%和12.2%,各項(xiàng)指標(biāo)均呈增長(zhǎng)趨勢(shì),見表1。

表1 2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院院均投入與產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

2.2 DEA-BCC模型評(píng)價(jià)結(jié)果情況

2017-2021年,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院DEA有效的醫(yī)院個(gè)數(shù)先增加后減少,2019年DEA有效的醫(yī)院最多,共15家(19.5%),2021年最少,共10家(13%),5年間DEA均有效的醫(yī)院有4家(5.2%),絕大多數(shù)醫(yī)院處于非DEA有效?？傮w來看,浙江省中醫(yī)類醫(yī)院的規(guī)模效率明顯低于純技術(shù)效率,綜合效率與純技術(shù)效率呈現(xiàn)較大差距,見表2。

表2 2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院DEA-BCC模型評(píng)價(jià)結(jié)果情況

2017-2021年,浙江省規(guī)模遞增的中醫(yī)院個(gè)數(shù)先增加后減少,2019年達(dá)到最大值,有39家(50.6%),規(guī)模不變的醫(yī)院個(gè)數(shù)先增加后減少,2020年達(dá)到最大值,有18家(23.4%),規(guī)模遞減的醫(yī)院個(gè)數(shù)先減少后增加,2021年達(dá)最大值,有40家(51.9%),見表3。

表3 2017-2021年二級(jí)、三級(jí)公立中醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬變化情況

2.3 Malmquist指數(shù)模型評(píng)價(jià)結(jié)果情況

2017-2021年浙江省中醫(yī)類醫(yī)院TFP變化指數(shù)均數(shù)為0.982,即TFP年均下降1.8%;技術(shù)進(jìn)步指數(shù)和技術(shù)效率變化指數(shù)分別為0.982和1,即技術(shù)進(jìn)步指數(shù)略有下降,降幅為1.8%,技術(shù)效率變化指數(shù)5年間基本穩(wěn)定,見表4。

表4 2017-2021年各年份Malmquist指數(shù)情況

2017-2021年浙江省77家中醫(yī)類醫(yī)院中TFP提高的醫(yī)院有28家,增幅介于0.1%～5.3%;TFP不變的有1家;TFP下降的有48家,降幅介于0.4%～12.5%。48家全要素生產(chǎn)率降低的醫(yī)院中,技術(shù)變動(dòng)指數(shù)降低的醫(yī)院有45家,純技術(shù)效率降低的有30家,規(guī)模效率降低的有24家,由技術(shù)變動(dòng)和效率變動(dòng)降低共同作用帶來TFP降低的醫(yī)院有29家,見表5。

3 討論

3.1 及時(shí)適應(yīng)新發(fā)展階段,不斷提高醫(yī)院運(yùn)行效率

“十三五”期間,浙江省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展面臨的主要問題是中醫(yī)藥資源總量不足,無法滿足現(xiàn)代社會(huì)多層次、多樣化的健康需求,因此優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置成為了浙江省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的首要目標(biāo),即通過擴(kuò)大資源總量,不斷提高中醫(yī)藥服務(wù)能力及水平。2017-2021年,樣本醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、實(shí)有床位數(shù)及萬元以上設(shè)備數(shù)等投入逐年增加,但醫(yī)療收入、總診療人次及出院人數(shù)等產(chǎn)出相對(duì)減少,提示“十三五”中后期衛(wèi)生資源總量擴(kuò)大了,但衛(wèi)生資源利用效率偏低。DEA模型結(jié)果顯示,“十三五”中后期醫(yī)院DEA有效數(shù)保持較穩(wěn)定的增長(zhǎng)趨勢(shì),“十四五”初期醫(yī)院有效數(shù)出現(xiàn)大幅下降,導(dǎo)致醫(yī)院整體效率偏低。深入分析發(fā)現(xiàn),“十四五”初期從DEA有效變無效的醫(yī)院共6家(7.8%),從DEA無效變有效的醫(yī)院共2家(2.6%),無效的6家醫(yī)院均存在3項(xiàng)投入指標(biāo)增長(zhǎng)過多,醫(yī)療收入與總診療人次產(chǎn)出不足的情況。有效的醫(yī)院中,1家醫(yī)院通過調(diào)整3項(xiàng)投入指標(biāo),1家醫(yī)院通過大幅減少萬元以上設(shè)備投入,均實(shí)現(xiàn)了DEA有效,提示浙江省“十三五”中后期中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)成效較好,通過擴(kuò)大資源總量,優(yōu)化了中醫(yī)藥資源配置,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院效率的穩(wěn)定提高?！笆奈濉睍r(shí)期,浙江省中醫(yī)藥“十四五”規(guī)劃提出了新的發(fā)展目標(biāo),高水平建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省,浙江省中醫(yī)藥進(jìn)入了新的發(fā)展階段,通過擴(kuò)大資源總量來提高醫(yī)院效率的方式不再適用,反之減少投入,通過調(diào)整醫(yī)院規(guī)模,能夠促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從無效變?yōu)橛行У馁|(zhì)的飛躍。因此在不同發(fā)展階段,醫(yī)院要及時(shí)根據(jù)發(fā)展目標(biāo)與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整發(fā)展方式,有效提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

3.2 扶持三級(jí)公立中醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥強(qiáng)省目標(biāo)

2017年,《“雙下沉、兩提升”工作指南(試行)的通知(浙衛(wèi)發(fā)〔2017〕26號(hào))》提出通過城市醫(yī)院下沉和醫(yī)學(xué)人才下沉,達(dá)到縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升和群眾滿意度提升的目的,同年《浙江省基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案的通知(浙衛(wèi)發(fā)〔2017〕50號(hào))》提出持續(xù)推進(jìn)“雙下沉,兩提升”工作,全面推進(jìn)縣級(jí)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉,中醫(yī)藥人才向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜,促進(jìn)形成人才下移、雙向流動(dòng)機(jī)制。Malmquist模型結(jié)果顯示,2017-2021年,TFP>1的二級(jí)公立中醫(yī)院年均20.25家(26.3%),三級(jí)公立中醫(yī)院年均18.25家(23.7%),提示二級(jí)公立中醫(yī)院運(yùn)行效率比三級(jí)公立中醫(yī)院高,與秦裕輝[12]研究結(jié)果相一致。一方面提示“雙下沉,兩提升”工作及基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃成效較好,三級(jí)中醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉提高了二級(jí)中醫(yī)院的技術(shù)及管理水平,提升了二級(jí)中醫(yī)院的服務(wù)能力,增加了二級(jí)中醫(yī)院的服務(wù)量,提高了二級(jí)中醫(yī)院運(yùn)行效率,反映了三級(jí)中醫(yī)院拔尖的服務(wù)能力及技術(shù)水平,體現(xiàn)了三級(jí)中醫(yī)院所肩負(fù)的社會(huì)義務(wù)與責(zé)任,“雙下沉,兩提升”工作優(yōu)化了中醫(yī)藥資源配置,推進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合,帶動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉及分級(jí)診療制度的落實(shí),引導(dǎo)了各級(jí)中醫(yī)院回歸功能定位,為公立中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療制度開拓了新思路。另一方面提示實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥強(qiáng)省目標(biāo),要重視并扶持三級(jí)中醫(yī)院,三級(jí)中醫(yī)院由于其功能定位,承擔(dān)了較多社會(huì)責(zé)任與科研、教育及公共衛(wèi)生服務(wù)提供,其自身運(yùn)營(yíng)及發(fā)展壓力較大,衛(wèi)生部門在重視強(qiáng)基層的同時(shí),對(duì)三級(jí)中醫(yī)院要給予及時(shí)的關(guān)注及相應(yīng)補(bǔ)償,以此減輕三級(jí)中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力,促進(jìn)“雙下稱,兩提升”更好地落實(shí),實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥強(qiáng)省目標(biāo)。

3.3 緩解二級(jí)中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力,嚴(yán)控醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張

2018年浙江省出臺(tái)《浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置計(jì)劃(2018-2019年)》,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置適宜的大型醫(yī)用設(shè)備,促進(jìn)區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間優(yōu)質(zhì)資源整合、共享,明確指出到2019年底,全省規(guī)劃新增配置大型醫(yī)用設(shè)備290臺(tái)。2018-2019年,樣本醫(yī)院萬元以上設(shè)備環(huán)比增長(zhǎng)率接近16%,為3項(xiàng)投入指標(biāo)中增長(zhǎng)最快的一項(xiàng),醫(yī)療收入及總診療人次隨之大幅增長(zhǎng),達(dá)到2017-2021年DEA有效數(shù)峰值,提示浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置計(jì)劃實(shí)施成效明顯,適當(dāng)?shù)脑O(shè)備配置提高了醫(yī)院服務(wù)水平及技術(shù)水平。深入分析發(fā)現(xiàn),新增的3家DEA有效醫(yī)院均為二級(jí)中醫(yī)院,適量增加萬元以上設(shè)備促進(jìn)了二級(jí)公立中醫(yī)院診療人次大幅增加,但醫(yī)療收入幾乎沒有變化,提示二級(jí)公立中醫(yī)院配置適當(dāng)?shù)拇笮歪t(yī)用設(shè)備能為其提供較大的技術(shù)支持,但設(shè)備購置成本及后續(xù)維修成本較高,二級(jí)公立中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力有限,提示浙江省政府在設(shè)備購置方面要對(duì)二級(jí)公立中醫(yī)院給予政策傾斜和資金扶持,緩解二級(jí)中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力。DEA模型結(jié)果顯示,2017-2021年樣本醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞增的醫(yī)院數(shù)以2019年為分界點(diǎn),呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢(shì),且在2019-2021年,各樣本醫(yī)院3項(xiàng)投入指標(biāo)仍保持穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì),其中萬元以上設(shè)備數(shù)增長(zhǎng)尤為明顯,但醫(yī)療收入及診療人次不增反減,醫(yī)院規(guī)模效率下降,提示醫(yī)院規(guī)模并非越大越好,衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)浙江省中醫(yī)類醫(yī)院的監(jiān)督與管理,嚴(yán)控醫(yī)院無序擴(kuò)張,加快落實(shí)醫(yī)院的全面預(yù)算管理及業(yè)務(wù)流程管理,定期開展醫(yī)院績(jī)效考核。

3.4 加快實(shí)現(xiàn)技術(shù)進(jìn)步,差異化提高全要素生產(chǎn)率

Malmquist模型結(jié)果顯示,2017-2021年,TFP指數(shù)均值為0.982,EC指數(shù)均值為1,TC指數(shù)均值為0.982,提示技術(shù)進(jìn)步水平的下降是全要素生產(chǎn)率下降的主要原因,與于洗河[13]研究結(jié)果一致。表5顯示,TFP上升最多的三級(jí)中醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)院分別是A24和B20,TFP下降最多的三級(jí)中醫(yī)院及二級(jí)中醫(yī)院分別是A3和B9,深入分析發(fā)現(xiàn),這4家醫(yī)院均存在技術(shù)進(jìn)步水平下降的情況,TFP下降最多的A3和B9兩家醫(yī)院均因技術(shù)進(jìn)步水平落后導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率率下降,提示浙江省公立中醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步水平偏低,技術(shù)進(jìn)步是促進(jìn)浙江省中醫(yī)類醫(yī)院效率提升的推動(dòng)力,技術(shù)進(jìn)步主要依靠于高層次醫(yī)護(hù)人員的診斷治療水平[13],其次依靠科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。一方面需要浙江省衛(wèi)生部門協(xié)同教育部門督促推進(jìn)高層次中醫(yī)藥人才培養(yǎng)及建設(shè)中醫(yī)骨干隊(duì)伍,鼓勵(lì)醫(yī)院引進(jìn)技術(shù)性人才,另一方面需要衛(wèi)生相關(guān)部門督促與落實(shí)中醫(yī)藥技術(shù)的傳承創(chuàng)新發(fā)展,鼓勵(lì)并支持公立中醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的合理運(yùn)用,協(xié)同教育部門加大對(duì)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目的投入力度。對(duì)于TFP上升最多的A24和B20來說,TFP上升最多的三級(jí)中醫(yī)院A24在技術(shù)進(jìn)步水平下降的前提下,通過提高管理水平,提高了純技術(shù)效率,實(shí)現(xiàn)了全要素生產(chǎn)率的提高;TFP上升最多的二級(jí)中醫(yī)院B20在技術(shù)進(jìn)步水平下降的條件下,通過調(diào)整規(guī)模結(jié)構(gòu),提高了規(guī)模效率,實(shí)現(xiàn)了全要素生產(chǎn)率的提高,提示浙江省三級(jí)中醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)施效果好,運(yùn)行模式的轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院帶來了切實(shí)的效益,浙江省二級(jí)中醫(yī)院資源配置較好,適當(dāng)?shù)耐度胩嵘蠓漠a(chǎn)出,規(guī)模效率較高。綜上所述,不同級(jí)別的中醫(yī)院需要采取差異化措施,有針對(duì)性地科學(xué)提高全要素生產(chǎn)率,提示浙江省衛(wèi)生部門既要重視中醫(yī)院技術(shù)運(yùn)用與創(chuàng)新,又要差異化幫助與扶持不同級(jí)別中醫(yī)院,督促醫(yī)院向精細(xì)化管理要效益,向資源合理配置要效率,不斷提高全要素生產(chǎn)率。